從肺論治難治性肝郁探析*

吳 菲 劉紅權(quán)

肝郁又稱肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)主要指的是由于肝的生理疏泄功能失職，而使氣機郁滯不暢的一種機體病理變化。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是由于患者精神上受刺激，情感意志抑郁不暢所導(dǎo)致，或因疾病久久不愈，他臟之疾病影響，因病而發(fā)所致郁。正如《證治匯補》云：“七情不快，郁久成病”，說明了長久的心理情緒波動失調(diào)往往是人體氣機郁滯的一大直接而重要的影響因素。

肝失疏泄，氣機運行功能失調(diào)，郁滯于肝及其主要經(jīng)脈，可見患者脅肋、乳房、少腹脹痛等癥；用于調(diào)節(jié)患者情志的功能失常，易導(dǎo)致情志抑郁，稍有心理刺激則抑郁難以緩解；肝氣郁滯，氣能行血，氣滯及血，血液運行不暢，則癥狀多見癥積腫塊；氣滯而水停，水液代謝發(fā)生障礙，水液易聚積而成痰，痰氣互相凝結(jié)，則會形成梅核氣、癭瘤等；水液停積，則為水腫、臌脹。由此可見，肝郁是導(dǎo)致患者發(fā)生多種疾病的重要基本病機。同時，肝郁的臨床病理演變也較為復(fù)雜。首先注意的是，肝郁氣滯易引起血行瘀滯，氣為血之帥，氣行則血易行，氣滯則易生血瘀。《丹溪心法·六郁》中有相關(guān)記載：“當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降……此為傳化失常，六郁之病見矣”?？梢姎鉁帜芤饾窬?、痰凝、食積等諸證。其次，人體是一個整體，肝郁往往能波及其他多個臟腑。如肝郁則木不疏土，使脾運失??；肝郁化火，木火刑金，橫乘肺臟；肝郁化火傷陰，下及腎陰；肝郁化火，波及心臟[1]。

由此可見，肝氣郁結(jié)證的難治一方面因為氣阻，另一方面則由于痰凝水結(jié)。其臨床治療復(fù)雜，遷延難愈，影響了患者的日常生活工作質(zhì)量，也給患者及其家庭帶來了不小的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

肝氣郁結(jié)證的出現(xiàn)多由于情志不暢，但肝氣郁結(jié)又反而能加重情志的不暢，故單單治肝難以發(fā)揮效用。肺主通調(diào)水道，提示了肺能夠有效調(diào)節(jié)人體全身水液的輸送與分布?！端貑枴の迮K生成論》有云：“諸氣者，皆屬于肺”。表明了肺主一身之氣?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“肺者……治節(jié)出焉”。提示肺主治節(jié)這一功能，意為五臟中肺是用于治理調(diào)節(jié)體內(nèi)氣機之升降出入的重要協(xié)調(diào)臟器。故由上可見，難治性肝郁患者可從防治肺入手。

1 難治性肝郁與肺相關(guān)的病因病機

《素問·至真要大論》中有記載“諸氣膹郁，皆屬于肺”，認(rèn)為諸氣郁之證，皆與肺密切相關(guān)。肝喜條達，肺則喜肅降，二者均主協(xié)調(diào)氣機，升降通暢協(xié)調(diào)有序，這才能真正保證人體氣機運行通暢。肺為氣之主，正如王孟英所強調(diào)的倘若人的肺受病則“一身之氣皆失其順降之機”?！杜R證指南醫(yī)案》中有言：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”[2]，更是表述了肺、肝對氣機運動升降通調(diào)的重要性。《素問·宣明五氣》有記載：“五精所并：精氣……并于肺則悲”。可見肺氣在各種情志發(fā)病中亦具有重要生理影響。

“肺主行水”的由來是因為肺氣以其宣發(fā)肅降之職而輸布水液，又有肺為“華蓋”之言，在人體臟腑中位置最高，故稱其為“水之上源”。若肺氣這一功能失調(diào)，則水液不能正常有序地布散，聚而為痰飲水濕，進一步發(fā)展可影響他臟之功能。

總結(jié)以上歷代醫(yī)家的論述，不難發(fā)現(xiàn)首先肺與人的情志密切相關(guān)，而精神上的刺激往往是難治性肝郁的根本原因。其次肺與肝協(xié)同調(diào)暢了氣機運行，而氣機不暢也是難治性肝郁的主要基本病機。最后肺可通調(diào)水道，為“貯痰之器”，與痰水密切相關(guān)。所以在搜查古籍的過程中更加突出了難治性肝郁從肺出發(fā)的重大優(yōu)越性。

2 肝與肺的生理聯(lián)系

2.1 藏象學(xué)說肝主疏泄，調(diào)暢人體全身臟腑氣機，促進體內(nèi)血液與津液的平衡運行以及輸散分布。肺主氣司呼吸，主行水。肝氣左陽主升發(fā)，故肝氣以升發(fā)為宜，肺氣右陰主肅降，則肺氣以肅降為順，對保持全身各個臟腑氣機的調(diào)暢、氣血的調(diào)和活動都起著重要的協(xié)調(diào)作用。肝主升發(fā)，素喜條達而惡抑郁，為將軍之官、陰中之陽，故有著“剛臟”之稱。清代張璐云：“肝藏升發(fā)之氣……生氣阻則五臟留著”。這恰是說明了只有人體肝氣的正常升發(fā)，才能保障全身氣機的協(xié)調(diào)通達。肺主治節(jié)，為相傅之官、陽中之陰，因居臟腑之最高位，故有“華蓋”之稱。明代李中梓云：“肺主氣，氣調(diào)則臟腑諸官聽其節(jié)制”，從中可以看出肺還具有調(diào)節(jié)制約其他臟腑生理功能的重要作用，具體表現(xiàn)為人體氣血精微、水液的輸送、分布及代謝皆為肺氣宣發(fā)肅降之功[3]。只有肝與肺各司其職，才能使人體內(nèi)氣機、水液等精微物質(zhì)正常疏布。而機體氣的通調(diào)，水的暢達則能阻斷肝郁的發(fā)生發(fā)展。

2.2 五行學(xué)說肝屬木，肺屬金。在五行之中，肺金克肝木，故木為金之所勝，而金為木之所不勝。又肺金克肝木，肝木克脾土，而土為金之母，此即為克中有生，使克者不乏生化之源；肺金生腎水，腎水生肝木，而肺金又克肝木，此為生中有克，使生者不致太過。故生中寓克，克中寓生，保持相互之間的平衡協(xié)調(diào)與穩(wěn)定，例如《類經(jīng)》所謂：“蓋造化之機……無生則發(fā)育無由，無制則亢而為害”。

2.3 經(jīng)絡(luò)學(xué)說足厥陰經(jīng)屬肝，手太陰經(jīng)屬肺，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺”[4]。這就言明了肺與肝之間通過經(jīng)絡(luò)相互的溝通聯(lián)系，在運行氣血、感應(yīng)傳導(dǎo)的生理基礎(chǔ)之上，使人體肺與肝的各種生理功能相互協(xié)調(diào)，維持一個動態(tài)平衡互相統(tǒng)一的生理狀態(tài)，具有雙向互相調(diào)節(jié)的功能。同時，肺與肝之病變亦可通過經(jīng)絡(luò)相互傳變，肝經(jīng)“注肺中”，故臨床上可治療肺以緩解難治性肝郁。

3 肝與肺的病理聯(lián)系

3.1 木火刑金由于情緒神志不暢，而直接導(dǎo)致肝氣郁滯，肝郁綿延難愈，郁久而化火，循經(jīng)之木火上行，灼傷肺金，引起肺臟之病變，從而使人出現(xiàn)胸脅部疼痛，干咳，心煩，目赤，甚或是咯血等嚴(yán)重的癥狀。恰如《知醫(yī)必辨》中論肝態(tài)篇中言：“肝氣動……又求上而侮肺，肺屬金，原以制肝木，而肝氣太旺，不受金制，反而來侮金，致肺之清肅不行，而嗆咳不己，所謂木擊金鳴也”。

3.2 金逆木郁表現(xiàn)了肺病傳肝的特點，肺臟易受外邪侵犯而使肺宣降功能失常，肺氣升降反作可影響肝氣升發(fā)，表現(xiàn)為乏力少氣，情緒抑郁，胸悶，脹滿等[5]。正如《靈樞·病傳第四十二》中記載：“歧伯曰……病先發(fā)于肝，三日而之肝，一日而之脾，五日而之胃，十日不已，死”，描述了疾病的傳變特點。

4 從肺論治的具體運用

4.1 肅肺降逆此法主要是適用于肺氣肅降不足而易導(dǎo)致肝氣過度升發(fā)之病理狀態(tài)，李冠仙之《知醫(yī)必辨》中記錄有“高者抑之”之法，遵循“肺為氣之主，肝氣上逆，清金降肺以平之”之法，代表為桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯的運用，其具體用藥為：茯苓12 g，甘草6 g，細(xì)辛6 g，干姜6 g，五味子7.5 g，姜半夏7.5 g。其中五味子、細(xì)辛、半夏溫斂肺氣從而恢復(fù)其肅降平逆之職，協(xié)助其平降肝之氣機逆亂[6]。因此我們在選擇能夠起到疏肝解郁作用藥物的同時，還可更加靈活地考慮一些肅降肺氣的藥物，如姜半夏、杏仁、川貝母、枇杷葉、紫菀、旋覆花、赭石等等。

4.2 宣肺疏肝此法主要適用于肝郁而致肺氣失宣，肺氣運行不暢又使肝郁更盛。在疏肝理氣的基礎(chǔ)大法上，佐以宣肺之品，從而使肝氣調(diào)達。溫宣肺氣可用桂枝、麻黃、細(xì)辛、荊芥等，清宣肺氣可用薄荷、桑葉、升麻等。

4.3 養(yǎng)陰定志此法主要適用于人體肝氣郁滯，久而化火，而易耗傷肺陰。例為《金匱要略》之“百合病”，治療之代表方為百合地黃湯，其具體用藥方法簡述如下：百合七枚，生地汁一升。以水洗百合，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水；后以泉水二升，煎取一升，去滓；最后入地黃汁，煎取一升五合，分溫再服。中病，勿更服。其中百合性甘，微寒，入肺、心經(jīng)，能有效補肺陰，與生地黃配伍，更加具有養(yǎng)陰之功效。氣火日久，還可適當(dāng)選用沙參、麥冬、石斛等藥物。

5 驗案舉隅患者，女，33歲。2020年8月20日上午初診。主訴：情緒低落、易緊張1年余，加重1個月?；颊?年前由于遭受刺激而突然出現(xiàn)情緒低落，易緊張，同時伴有下肢疼痛不適感，對于生活沒有愉悅感，當(dāng)即不予重視，未行治療。1個月前上述癥狀加重，遂來劉紅權(quán)門診就診。平素納食一般，二便尚可，望其舌質(zhì)淡，苔少，脈微弦。既往否認(rèn)“高血壓病”等相關(guān)慢性病史。辨證屬于情志不暢，肝失條達，其疏泄之職失調(diào)，而致肝氣郁結(jié)。治宜疏肝解郁，行氣活血，再佐以宣肺。用藥：柴胡6 g，紫蘇梗10 g，炒白芍20 g，甘草 6 g，姜半夏6 g，陳皮12 g，當(dāng)歸10 g，桂枝12 g，厚樸 6 g，地骨皮10 g，生牡蠣30 g，牡丹皮6 g。共14劑。二診患者下肢不適感好轉(zhuǎn)，仍覺情緒難以自主，胸中氣悶，原方基礎(chǔ)上加赭石20 g，桑白皮10 g以降肺氣。14劑。半月后隨訪，患者自述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，治療得效。

按：本案患者情志不暢，肝之疏泄功能失調(diào)，則情緒低落；久郁不解，肝失其柔順之性，則易于緊張；氣滯及血，不通則痛，則下肢有疼痛不適感。故用柴胡專擅調(diào)達肝氣而疏郁結(jié)，為君藥；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與柴胡相配伍，共養(yǎng)肝體，又加生牡蠣以平肝；甘草調(diào)和藥性，與白芍相配，增止痛之功；蘇梗行氣，理肺疏肝，與姜半夏、厚樸合用以宣通郁結(jié)之氣；半夏配陳皮，可治氣郁日久而生之痰濕；當(dāng)歸、牡丹皮共奏活血之功；厚樸降肺氣，桂枝溫宣肺氣，助肺復(fù)其宣發(fā)肅降之職，又配地骨皮以清肺氣，使其溫而不燥。14劑后患者仍有情緒癥狀，故加降肺氣之劑而終得效。

6 小結(jié)

肝氣郁結(jié)主要指的是由于肝的生理疏泄功能失職，而使氣機郁滯不暢的一種機體病理變化。綜合以上分析，肝氣郁滯證難以治愈的原因有三：①情緒難以自主；②肝失疏泄，氣機阻滯；③氣滯而致水停，久聚成痰，痰凝水結(jié)，交結(jié)不化。而在不良的情志刺激中，憂和悲皆屬于肺之志，又肺主一身之氣，為水之上源。故難治性肝郁與肺密切相關(guān)，且病程長久，病機復(fù)雜，易衍生他病，臨床診治給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)。肝與肺的各項生理聯(lián)系，在藏象中，肝氣的升發(fā)與肺氣的肅降共同協(xié)調(diào)體內(nèi)水液的平衡；五行中，肝與肺生克有制；經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，肝足厥陰之支脈上注肺中。在病理中，又有木火刑金、金逆木郁等聯(lián)系。故臨床上可采用肅肺降逆、宣肺疏肝、養(yǎng)肺陰等治則協(xié)助難治性肝郁證的治療。這既體現(xiàn)了中醫(yī)思維的整體觀念，又能獲得卓越的臨床療效。治療肝郁證在把握疏肝理氣大法的同時，加重對肺氣的調(diào)理，往往也能取得不錯的療效。但同時，這并不能脫離治療肝郁之辨證論治而獨立存在，靈活運用，兩相結(jié)合，牢牢把握臨床，得以使之發(fā)揮更大的效用。