陶海燕治療心下痞經(jīng)驗淺析

馬 慧 譚 超

痞滿是以自覺胃中痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為主要癥狀的病證。本證按部位可分為胸痞、心下痞等，心下即胃脘部，故心下痞又稱胃痞[1]。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”，又云：“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。根據(jù)痞滿臨床表現(xiàn)，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、消化性潰瘍等疾病。本文討論陶海燕治療心下痞的經(jīng)驗總結(jié)。

陶海燕是蒙古族醫(yī)學(xué)家——洛不?！に骼杖展竟蟼鞒腥?，中醫(yī)藥文化傳承交流中心創(chuàng)辦人。著名中醫(yī)師承教育人。擅于運用經(jīng)方, 臨證治療辨證靈活,從事中醫(yī)臨床、教育工作30余年，致力于內(nèi)外婦兒科疑難雜癥的中醫(yī)藥治療，積累了較為豐富的臨證經(jīng)驗，尤對于心下痞的治療有獨到見解，且臨床療效顯著。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將陶海燕治療心下痞的經(jīng)驗總結(jié)如下，供同道參考。

1 病名解析

“痞”在古代文獻(xiàn)中包含3層含義：①表示身體所處的特殊狀態(tài)，陽不升、陰不降和表示氣血津液等精微物質(zhì)及其運行通道不甚通暢的狀態(tài)。②表示體表可觸及的包塊或柔軟包塊，即作為痞塊的統(tǒng)稱。③作為證候名、病名指代一類病證。其共性在于“不通暢”，故在用以表達(dá)病證名時，應(yīng)有共同的病機(jī)“不通暢”，故可稱“痞”字[2]?！捌Α痹诎俣葷h語的解釋為：①痞塊，肚子里可以摸得到的硬塊。②惡棍，流氓，無賴。陶海燕認(rèn)為痞病如無賴，趕不走，還打不走，纏綿反復(fù)，難以治愈。周易中第十二卦為否卦。此卦為乾上坤下，為天地隔閡不能交感，萬物咽窒不能暢釜，閉塞不通，陰陽不交，為一切不和諧之象。張仲景精通周易，故以此卦名作為病名。

2 病因病機(jī)

陶海燕認(rèn)為心下痞的常見病因主要是寒涼飲食、情志失調(diào)及藥物誤下。①外邪直中脾胃：外邪侵襲肌表，治療不得其法，濫施攻里瀉下，脾胃受損，外邪乘虛內(nèi)陷入里，結(jié)于胃脘，阻塞中焦，致氣機(jī)升降失司，胃氣壅塞，遂成痞滿。《傷寒雜病論》：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”。脈浮為表，緊則為寒，乃太陽傷寒之脈，可見惡風(fēng)頭痛、惡寒發(fā)熱，身痛無汗等癥，治當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗解表，今不發(fā)汗而誤下之，則緊反入里，即外感寒邪入里。誤下后脾胃之氣受傷而里虛，在表之邪乘機(jī)內(nèi)陷，寒邪入里，凝滯不通，氣機(jī)失常，影響脾胃升降，而致痞塞。②內(nèi)傷飲食，食滯中阻：暴飲暴食，或恣食生冷或嗜濃茶烈酒及辛辣過燙飲食，損傷脾胃，以致食谷不化，阻滯胃脘，胃氣壅塞，升降失司，而成痞滿?！秱s病論》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。陶海燕認(rèn)為主要為長期寒涼飲食，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾蠕動減慢，運化失常。如大連當(dāng)?shù)鼐用裼谐院ｕr喝啤酒的飲食習(xí)慣，海鮮、啤酒均屬寒性，長期這種飲食，損傷脾胃，以致痞滿。③痰濕阻胃：脾胃運化失健，水濕不化，釀生痰濁、痰氣交阻于胃脘，則升降失司，胃氣壅塞而成痞滿。④情志失調(diào)：多思則氣結(jié)，暴怒則氣逆，悲憂則氣郁，驚恐則氣亂，造成氣機(jī)逆亂，升降失司，形成痞滿。抑郁、惱怒、情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，致胃氣阻滯，而成痞滿。⑤藥物所傷：濫用誤用藥物，或因他病長期大量應(yīng)用大寒、大熱藥物，損傷脾胃，內(nèi)生寒或熱，阻塞中焦氣機(jī)，升降失司，遂成痞滿。⑥脾胃虛弱：素體脾胃虛弱，中氣不足，或饑飽不勻，飲食不節(jié)，或久病損及脾胃，納運失職，升降失調(diào)，胃氣壅塞，而成痞滿。

脾胃同居中焦，脾主運化水谷精微，胃主受納飲食，共司飲食水谷的消化、吸收和輸布。脾主升清，胃主降濁，肝主疏泄，三者功能正常，則脾升胃降，氣機(jī)順暢。上述病因均可影響到胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿。陶海燕認(rèn)為心下痞的總病機(jī)是中焦脾胃氣機(jī)不暢，升降失職。臨證需與“結(jié)胸”相鑒別。結(jié)胸為心下滿而硬痛?！秱s病論》曰：“邪氣內(nèi)結(jié)，胸腹脹滿疼痛，手不可近之”。是由于太陽病攻下太早，以致表熱內(nèi)陷，與胸中原有之水飲結(jié)聚或不辨原因誤下。由于太陽內(nèi)傳陽明，陽明實熱與腹中原有之水飲互結(jié)而成。心下疼痛，拒按，按之硬。故“心下痞”與“結(jié)胸”的鑒別要點在于痛與不痛，心下滿而痛者為“結(jié)胸”，滿而不痛者為“心下痞”。大陷胸湯主之。

3 治療特色

心下痞雖在胃，還與肝、脾密切相關(guān)[3]。陶海燕結(jié)合大連本地居民的飲食生活習(xí)慣，認(rèn)為該病主要是胃脘部受涼和生大氣所致，胃脘部受涼這一病因主要為寒涼飲食造成。治療上需兼顧肝、脾、胃三臟。臨床主要分為肝氣犯胃、脾胃虛寒、濕熱阻胃3種證型。急性期以疏肝健脾為主，慢性期需辨寒熱?？诜幉⑴浜媳畴蜓ㄡ樉摹⑻帐细共拷?jīng)絡(luò)按摩治療。具體分型如下：①肝氣犯胃證：癥見胃脘部痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，情志不遂時加重，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌淡紅，苔薄白，脈弦，觸診見胃部鼓大包，反跳明顯。治法：疏肝健脾，和胃消痞。方用小柴胡湯加減治療。②脾胃虛寒證：癥見胃脘部脹滿，時輕時重，喜溫喜按，觸診時胃脘部皮膚涼，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治法：溫中健脾，疏肝化痞。方用附子理中湯合小柴胡湯加桂枝、枳實加減。③濕熱阻胃證：癥見胃脘部痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，觸診時胃脘部皮膚熱。治法：清熱化濕，和胃消痞。方用半夏瀉心湯加柴胡、黃芪加減。

4 醫(yī)案舉隅

醫(yī)案1：王某，女，38歲。2020年10月15日初診。主訴：胃脘部脹滿不適伴噯氣2個月。刻診胃脘部痞悶，生氣時加重，納差，口氣重，口苦，易疲乏，面色無華，月經(jīng)量少，面部有干斑，性格急躁，無減肥史。查體：觸診胃脘部有硬塊，并有明顯反跳，舌淡胖大苔白，脈弦細(xì)無力。診斷：心下痞，證屬肝氣犯胃，心肝血虛。方用小柴胡合四物湯加減。柴胡10 g，人參15 g，清半夏15 g，黃芩10 g，生姜15 g，炙甘草15 g，大棗3枚，川芎15 g，當(dāng)歸30 g，白芍30 g，春砂仁(后下)12 g，枳實 30 g，炮附片(先煎)15 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚飯中溫服。并配合陶氏腹部經(jīng)絡(luò)按摩法，每日自行按摩2次。2020年10月22日二診?；颊咴V服2劑后癥狀明顯減輕，現(xiàn)胃部脹滿緩解80%，觸診胃脘部硬塊減小，反跳明顯減輕。效不更方，繼服14劑后，隨訪2個月未見復(fù)發(fā)。

按：該患者性格急躁易怒，肝氣不舒，橫逆乘土犯胃，脾胃升降失常，運化不力，而發(fā)痞滿。少陽樞機(jī)不利，肝脾不和為小柴胡湯的典型證型[4]。故用小柴胡湯疏肝健脾，疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)。面色無華，易疲乏，月經(jīng)量少，脈細(xì)無力，一派氣血虧虛之象，方用四物湯補(bǔ)肝益腎、活血疏肝。納差，去滋膩礙胃之熟地黃，加砂仁溫脾行氣，化濕開胃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載枳實：“主大風(fēng)在皮膚中如麻豆，苦癢。除寒熱結(jié)，止痢，長肌肉，利五臟，益氣，輕身”。枳實善于消心下痞，以其苦而瀉之，利五臟氣機(jī)。炮附片溫陽健脾、溫通經(jīng)脈。全方共奏疏肝理氣、溫陽化痞、調(diào)暢三焦氣機(jī)、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)之效。氣機(jī)調(diào)暢，則脾升胃降功能恢復(fù)，心下痞得消。

醫(yī)案2：王某，女，58歲。2020年3月12日初診。主訴：胃脘部脹滿、燒心、失眠5年，加重1個月。刻診胃脘部脹滿、燒心，加重1個月余。平素性格內(nèi)向，愛生悶氣，納差，大便1周1次，畏寒肢冷，渾身冰涼，睡眠差，經(jīng)常晚上只睡3～4 h，入睡困難，易醒。查體：觸診胃脘部冰涼，有三處硬塊，并有反跳。舌淡青苔滑略黃，脈沉無力。診斷：心下痞、失眠、便秘，屬脾胃虛寒兼肝氣犯胃型。治法：溫中健脾，疏肝化痞。方用附子理中湯合小柴胡湯加減。炮附片(先煎)15 g，炒白術(shù)30 g，干姜20 g，炙甘草15 g，砂仁(后下)10 g，木香15 g，柴胡12 g，川芎15 g，黃芩10 g，清半夏15 g，莪術(shù)12 g，五靈脂12 g，人參10 g，夜交藤30 g，枳殼12 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯中溫服。2020年3月18日二診?；颊咴V胃脘部滿悶、燒心減輕，睡眠有改善。平日自汗，肩關(guān)節(jié)痛。炮附片20 g，炒白術(shù)30 g，干姜30 g，炙甘草20 g，桂枝30 g，白芍30 g，生姜15 g，大棗5枚，羌活30 g，木香10 g，春砂仁(后下)10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯中溫服。2020年3月25日三診?；颊咴V胃部滿悶減輕，身體怕冷減輕，觸診胃部硬塊較前縮小，反跳減輕，自汗、肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。繼服前方7劑。2020年4與月1日四診?；颊咴V自汗緩解，遇冷時肩關(guān)節(jié)稍痛。胃部脹滿、燒心明顯改善，怕冷明顯改善。觸診胃脘部硬塊剩1處，位于臍上，反跳較前減輕。囑患者服附子理中丸2個月。平日注意少生氣，忌寒涼飲食，忌飲食過飽。隨訪半年患者偶感胃部不適。

按：該患者有慢性胃病史10年。渾身冰涼，脈沉無力，一派陽虛癥狀。胃不和則臥不安。治療心下痞則睡眠也明顯改善。平素愛生悶氣，故一診用附子理中湯溫陽健脾。附子理中方出自宋·陳師文的《太平惠民和劑局方》：“治脾胃冷弱, 心腹絞痛, 嘔吐泄利, 霍亂轉(zhuǎn)筋, 肢冷微汗, 手足厥寒, 心下雷鳴, 嘔噦不止, 飲食不進(jìn), 及一切沉寒痼冷, 并皆治之”。本方助陽祛寒之力較強(qiáng), 可使寒氣去, 陽氣復(fù), 中氣得補(bǔ)。健運有權(quán), 中焦之寒諸證自除。正如程應(yīng)旄所說:“理中者實以變理之功, 予中焦之陽也”[5]。小柴胡湯疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)；久病必有瘀加莪術(shù)、五靈脂、川芎行氣破血，消積止痛；春砂仁、木香、枳殼破氣消積，溫脾行氣；夜交藤養(yǎng)心安神治療失眠。全方共奏溫陽健脾、疏肝化痞安神、調(diào)暢三焦氣機(jī)之效。二診患者陽虛自汗，身體冰涼，用附子理中湯合桂枝湯加減。桂枝湯為治療汗證第一方，柯韻伯:“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和榮衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗。若妄汗、妄下、而表不解者，仍當(dāng)用此解肌”。羌活散寒止痛，治療肩關(guān)節(jié)痛。主證兼證并治。后期用附子理中丸調(diào)理脾胃，鞏固療效。

5 小結(jié)

陶海燕強(qiáng)調(diào)：①湯劑要緩下，不要峻下，否則升降速度太快不能停留于病灶處化痞，故藥中應(yīng)下炙甘草，取其緩下作用。②另外服藥時飯中服用，使藥物夾在食物中，減慢藥物代謝，延長作用時間。用丸劑亦可，直接在病灶處緩釋。③需囑咐患者藥要涼服或溫服，否則寒涼的胃部與熱藥產(chǎn)生陰陽格拒反應(yīng)。如同從冰箱拿出的凍肉化開需放在涼水里，或加熱涼水一點點化。若直接放在開水里，則肉外面化了，里面是硬心。凍肉就相當(dāng)于病灶。或者藥中必須加麥冬、石膏反佐，方能將痞塊完全化掉。