李赟教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)

呂文鳳 李 赟

李赟,安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師,研究生導(dǎo)師，為全國第五批名老中醫(yī)梁文珍教授的繼承人,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療流產(chǎn)、月經(jīng)病、不孕癥、盆腔炎等婦科常見??；中西藥保胎；婦科各類計(jì)劃生育手術(shù)治療。筆者經(jīng)過臨床侍診受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師對多囊卵巢綜合征(PCOS)的醫(yī)學(xué)見解及臨床診療經(jīng)驗(yàn)引見如下。

PCOS是多發(fā)生于青春期及生育年齡婦女的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病,以生殖功能障礙和糖代謝異樣為特征，是一種病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣性的綜合征。在中國古代書籍沒有明確記載,依據(jù)其臨床表現(xiàn)的多樣性可歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范疇。臨床表現(xiàn)有月經(jīng)不調(diào)、稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、痤瘡、黑棘皮病、肥胖、不孕、雙側(cè)卵巢多囊性改變等[1]。單用西藥醫(yī)治不良反應(yīng)多且停藥后易復(fù)發(fā)，此病易受外在條件的影響，是婦科的疑難病，是導(dǎo)致女性不孕的主要緣由之一，而中醫(yī)藥辨證治療PCOS具有獨(dú)特的優(yōu)勢，現(xiàn)日益受到醫(yī)學(xué)界的重視及認(rèn)可。

1 病因病機(jī)

PCOS主要是腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)，與腎、肝、脾三臟功能密切相關(guān)，腎虛天癸遲至，脾虛內(nèi)生痰濕，阻塞沖任,肝失疏泄，氣機(jī)不暢,血行瘀滯。虛、痰、瘀、熱互結(jié),虛實(shí)錯雜,沖任不能相資,胞宮藏瀉失職,導(dǎo)致血海不能按時滿溢，以致月經(jīng)停閉。李赟根據(jù)臨床多年經(jīng)驗(yàn)，并查閱大量文獻(xiàn)認(rèn)為病因病機(jī)可從以下方面著手。

1.1 腎虛而論中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎藏精,主生殖”,《素問·上古天真論》記載女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”，《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本與腎”[2]?？梢娔I精虧損，沖任氣血不足致閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕，腎具有藏精和促進(jìn)人體生長發(fā)育的作用，李赟指出腎中精氣旺盛，是月經(jīng)來潮及女性孕育后代的先決條件。

1.2 痰濕而論脾主運(yùn)化水谷及水濕,為氣血生化之源，脾統(tǒng)血及升人體清氣，脾又為生痰之源。若素體肥胖或恣食肥甘厚味或憂思過度,損傷脾胃,痰濕內(nèi)盛，壅塞沖任，氣血運(yùn)行受阻，血海不能滿溢致體胖多毛、閉經(jīng)；腎又為生痰之本,若腎陽虛,命門火衰,氣化失司,津液代謝失常,或脾土失于溫煦,水濕停聚,聚而成痰,痰濕流注下焦,壅塞胞宮，遂致月經(jīng)后期甚或閉經(jīng)、不孕。李赟指出痰濕是PCOS發(fā)展過程中的重要致病因素，素體肥胖的女性應(yīng)尤為引起重視。

1.3 肝郁而論女子以肝為天,以血為主,以氣為用，肝藏血,主疏泄,性喜條達(dá)惡抑郁。萬云在《萬氏女科》中云：“憂愁思慮、惱怒怨恨、氣郁血滯而經(jīng)不行”，若情志不暢，氣滯血瘀，邪氣與瘀血相結(jié)，瘀阻沖任，致沖任、胞脈阻滯或肝郁犯脾，脾失運(yùn)化，濕由內(nèi)生，郁久化熱,濕熱互結(jié),下注沖任，沖任失調(diào),導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào),不孕或痤瘡、多毛等。李赟指出情志因素是不可忽視的重要致病因素，注重情緒的疏導(dǎo)可阻止該病的進(jìn)一步發(fā)展。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 辨證論治 中藥序貫療法李赟根據(jù)PCOS的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)大致將PCOS的臨床證型分為：腎虛型、脾腎痰濕型、氣滯血瘀型、肝郁血熱型，并從經(jīng)方及各家治療PCOS的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)出治療PCOS的臨床常用方。

2.1.1 腎虛型此型主要表現(xiàn)月經(jīng)初潮遲至、后期、量少,色淡質(zhì)稀,漸至停閉,或經(jīng)期延長,面色無華,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,大便溏薄,帶下量少,陰中干澀,婚后日久不孕,舌質(zhì)淡，苔薄,脈沉弱。治宜補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，基本方選右歸丸加減。藥物組成為熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、杜仲、鹿角霜、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、荊芥炭。若為痰濕加法半夏、陳皮、貝母等；血滯加桃仁、紅花等。

2.1.2 脾腎痰濕型此型主要表現(xiàn)月經(jīng)后期、量少，甚則停閉，形體豐滿肥胖，腰膝酸軟，多毛,頭暈胸悶,喉間多痰,四肢倦怠,帶下量多,婚久不孕,舌質(zhì)淡紅,苔膩，脈沉弱。治宜益腎健脾,祛濕調(diào)經(jīng)，基本方選養(yǎng)精導(dǎo)痰湯加減。藥物組成為菟絲子、枸杞子、川牛膝、澤蘭、山藥、蒼術(shù)、香附、茯苓、薏苡仁、法半夏、白術(shù)、陳皮、枳殼、薏苡仁、車前子、瓜蔞皮。若頑痰閉塞加浙貝母、石菖蒲、白芥子等；血滯加川芎、當(dāng)歸等；胸膈滿悶加郁金、薤白等。

2.1.3 氣滯血瘀型此型主要表現(xiàn)月經(jīng)后期量少,經(jīng)行有塊,甚則經(jīng)閉不孕,精神抑郁,心煩易怒,小腹脹或胸脅滿痛,乳房脹痛,舌體黯紅有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈沉弦澀。治宜行氣活血，祛瘀通經(jīng)，基本方選膈下逐瘀湯加減。藥物組成為當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、枳殼、延胡索、五靈脂、牡丹皮、烏藥、香附、甘草、川楝子、白術(shù)、茯苓。若血滯選加川牛膝、澤蘭等；寒凝血瘀加肉桂、巴戟天等。

2.1.4 肝郁血熱型此型表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、量少,甚則經(jīng)閉不行,或月經(jīng)紊亂,崩漏淋漓,毛發(fā)濃密,面部痤瘡，經(jīng)前胸脅乳房脹痛,肢體腫脹,大便秘結(jié),小便黃,帶下量多,陰癢,舌紅苔黃厚，脈沉弦或弦數(shù)。治宜疏肝理氣，瀉火調(diào)經(jīng)，基本方選丹梔逍遙散加減。藥物組成為柴胡根、牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、炙甘草、薄荷、生地黃、香附。若濕熱瘀結(jié)加大黃等；若肝氣不舒,溢乳加夏枯草、炒麥芽；胸脅滿痛加郁金、王不留行等。

2.2 內(nèi)外同治 標(biāo)本兼顧調(diào)節(jié)生活作息及注重情緒疏導(dǎo)對人體健康有著重要影響?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋?“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。李赟強(qiáng)調(diào)飲食作息規(guī)律,多食蔬菜水果，增加體育鍛煉控制體重，戒煙戒酒，注重情緒疏導(dǎo)和健康的心理狀態(tài)等有利于改善PCOS。

2.3 中西合參 全面治療李赟認(rèn)為，身為一名中醫(yī)婦科醫(yī)生應(yīng)善于運(yùn)用中醫(yī)辨證思維并結(jié)合四診，為不同患者提供個體化治療方案，同時處于新世紀(jì)必須具備長遠(yuǎn)眼光，推陳出新，與時俱進(jìn)，將中醫(yī)、西醫(yī)的治療優(yōu)勢有機(jī)結(jié)合,施展各自治療的優(yōu)勢從而降低不良作用。依據(jù)中醫(yī)腎虛型、脾腎痰濕型、肝郁血熱型和氣滯血瘀型對PCOS患者進(jìn)行辨證論治并配以達(dá)英35(合并胰島素抵抗患者,增服二甲雙胍)治療3個周期后,改用中藥人工周期療法以恢復(fù)正常月經(jīng)周期,對有生育要求的患者需配合氯米芬治療并結(jié)合患者基礎(chǔ)體溫、超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，指導(dǎo)在氤氳期同房，提高受孕率。魏源泉[3]選取46例患者設(shè)對照組西醫(yī)常規(guī)治療(克羅米芬、媽富隆),治療組采用中藥內(nèi)服,配合腹部穴位外敷(中藥藥渣)及針灸治療，結(jié)果治療組總有效率高于對照組總有效率,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。中西醫(yī)合用治療既有助于改善子宮內(nèi)膜容受性提高臨床妊娠率,又有助于降低停用西藥以后月經(jīng)失調(diào)、稀發(fā)排卵、痤瘡及多毛的高復(fù)發(fā)率[4]。

2.4 針刺治療 創(chuàng)新特色針刺是根據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽學(xué)說來治療PCOS,以益氣和血,調(diào)理沖任為總則,選穴多以任沖脈及腎、脾(胃)、肝(膽)等經(jīng)穴作為主穴,通過滋腎精、調(diào)沖任、養(yǎng)胞宮之效,調(diào)整機(jī)體陰陽氣血平衡,使腎-天癸-沖任-胞宮軸功能正常運(yùn)行,從而恢復(fù)正常排卵，使患者建立正常規(guī)律的月經(jīng)周期，改善不孕癥。李赟根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)得出口服中藥的同時可配合針刺治療，常用穴有：三陰交、氣海、血海、子宮、足三里、關(guān)元、中極、歸來、子宮、地機(jī)等。痰濕阻滯配陰陵泉、豐隆等；氣滯血瘀配太沖、膈俞、期門等；實(shí)熱證配曲池、太沖等；肝腎不足配太溪、肝俞等穴，使出現(xiàn)酸脹麻感，隔日一次，每次15 min，直至月經(jīng)來潮為止。總之,針灸對于PCOS有非常好的調(diào)整作用[5]。

3 驗(yàn)案舉隅

李某,24歲,已婚。身高1.68 m,體質(zhì)量87.5 kg，形體肥胖。初診日期2019年9月12日，因“月經(jīng)延后、甚至停閉9年,人工流產(chǎn)后4年未孕”就診。月經(jīng)15歲初潮后即紊亂至今9年,周期2～7 d/5月至1年以上,Lmp：2019年8月19日—2019年8月21目(服用戊酸雌二醇、黃體酮序貫后),量少,色淡,質(zhì)稀。平常有頭暈昏沉乏力、胸悶、喉中多痰、腰膝酸軟、帶下量多,質(zhì)黏膩,無異味。曾多次就診均診斷為PCOS,并服用炔雌醇環(huán)丙孕酮兩年余,克羅米芬半年余,服藥期間月經(jīng)正常來潮,停藥后復(fù)閉不潮。2018年11月1日在安徽省某醫(yī)院行B超(末次月經(jīng)2018年8月5日,檢查時月經(jīng)88日未潮)檢查所見:子宮40 mm×34 mm×24 mm,內(nèi)膜厚6.0 mm,B型,雙側(cè)卵巢多囊樣改變。2018年12月11日(月經(jīng)第3日)他院檢測血性激素所示:FSH:6.6 mIU/ml,LH:28.5 mIU/ml,T:14.374 nmol/L。舌質(zhì)淡紅,苔膩，脈沉弱。生育史:0-0-1-0(2015年10月無痛人流后未避孕未孕)。婦檢:外陰婚式；陰道暢；宮頸輕度糜爛；宮體前位,略小于正常,質(zhì)中,壓痛(-)；附件(-)。中醫(yī)診斷:閉經(jīng),脾腎痰濕證；西醫(yī)診斷:多囊卵巢綜合征,繼發(fā)性不孕癥；治以益腎健脾,祛濕活血。處方:養(yǎng)精導(dǎo)痰湯(菟絲子15 g,枸杞子12 g,山藥15 g,當(dāng)歸15 g,黨參10 g,炒白術(shù)12 g,薏苡仁20 g,石菖蒲10 g,白芥子12 g,川牛膝15 g,澤蘭10 g)，15劑。配合針刺治療刺激三陰交、陰陵泉、血海、地機(jī)、足三里、豐隆、歸來、水道、子宮、腎俞、太溪、關(guān)元、中極，使出現(xiàn)酸脹麻感，隔日1次，每次15 min，囑自測BBT，忌食甘甜油膩?zhàn)萄a(bǔ)辛辣食物；增加鍛煉控制體重。二診:2019年9月24日,月經(jīng)36 d未潮,自測BBT：36.4 ℃,癥狀緩解及白帶正常,舌脈同前。原方10劑。配合針刺治療同前。三診:2019年10月17日,月經(jīng)59天未潮,自測BBT持續(xù)36.5 ℃上下。訴藥后大便溏薄,日行2～3次。今日B超示子宮內(nèi)膜厚6.2 mm,雙側(cè)卵巢多囊樣改變。舌質(zhì)淡紅,苔薄白潤,脈細(xì)弱。繼擬原法,上方易當(dāng)歸為炒當(dāng)歸,加淫羊藿、續(xù)斷、杜仲、黃芪、茯苓、無花果各10 g，川芎5 g,10劑。己烯雌酚0.125 mg,1次/晚,服20日(10月17日起)，甲羥孕酮4 mg,2次/日,服10日(10月27日起)；自擬調(diào)經(jīng)湯(紅花10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g，川牛膝10 g,香附10 g,茺蔚子10 g,川芎6 g)，3劑,經(jīng)期服用,囑避孕。配合針刺治療同前。四診:2019年11月14日,Lmp：2019年11月7日—11月12日,量、色、質(zhì)適中,無不適,自測BBT呈雙相型,低溫36.4 ℃上下。飲食、二便自調(diào)。現(xiàn)月經(jīng)第7天,舌脈同前,停用西藥,繼擬原法,上方去淫羊藿、續(xù)斷、杜仲、無花果，加膽南星5 g，黨參加至15 g，10劑。自測BBT連續(xù)≥36.7 ℃時服用。自擬調(diào)經(jīng)湯(同10月17日方)，3劑，經(jīng)期服用。同上連續(xù)醫(yī)治3個月經(jīng)周期后,停藥觀察1個月經(jīng)周期。八診:2020年3月24日,停藥后月經(jīng)按月來潮,Lmp：2020年3月18日—2020年3月22日,量中,色紅,質(zhì)適中無血塊,自測BBT不典型雙相,低溫偏高(36.5 ℃上下)?，F(xiàn)月經(jīng)第9天,舌脈同前,繼原法治療3個月經(jīng)周期后，停藥觀察，指導(dǎo)性生活。十二診：2020年11月25日,Lmp：2020年10月7日,現(xiàn)停經(jīng)50天,乳房脹滿，納食欠佳。舌尖紅，苔薄白，脈滑微數(shù),尺脈尤顯,送驗(yàn)?zāi)蛉焉?+)。告知妊娠。

按：西醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果臨床診斷為PCOS,并已經(jīng)服用炔雌醇環(huán)丙孕酮、克羅米酚、雌孕激素序貫療法等治療。中醫(yī)認(rèn)為,初潮推遲來潮,月經(jīng)后期、甚至停閉,經(jīng)來量少,色淡,質(zhì)稀,形體肥胖,帶下黏膩,結(jié)合舌脈,證屬脾腎痰濕。治宜益腎健脾,祛濕調(diào)經(jīng)。藥以菟絲子、枸杞子、山藥、當(dāng)歸益腎健脾,斂陰養(yǎng)血；黨參、白術(shù)、薏苡仁健脾燥濕,利水泄?jié)?；石菖蒲、白芥子?dǎo)痰通絡(luò)；川牛膝、澤蘭化瘀利水。方用純甘壯水之劑補(bǔ)陰以配陽,甘溫益火之品補(bǔ)陽以配陰,腎精充沛,腎陽生發(fā)有源,臟腑得其溫養(yǎng),中土氣機(jī)暢利,水道通調(diào),濕無所生；辛溫香散之品辟濁和中,利氣豁痰以除標(biāo)實(shí)；和血行血,理氣利水之品以調(diào)其經(jīng)；三路齊進(jìn),以治虛實(shí)夾雜之頑疾。三診已進(jìn)藥25劑,月事59 d仍然未至,且濕濁下注,大便溏?。唤Y(jié)合B超檢查所示,子宮內(nèi)膜厚度僅6.2 mm,雙側(cè)卵巢多囊樣改變。參病辨證,卵泡尚無優(yōu)勢,痰濁淹滯未清,中藥當(dāng)守方化裁,為治標(biāo)急,輔以西藥人工周期以期調(diào)經(jīng)速效。四診月事來潮奇恒樞轉(zhuǎn),繼當(dāng)順應(yīng)月經(jīng)生理節(jié)律擬法。經(jīng)后期血海由虧漸盈,當(dāng)緩而求之。方以益腎健脾,祛濕活血。同時借助BBT以推測經(jīng)前期用藥,改方陽中求陰,佐以祛痰調(diào)經(jīng)；經(jīng)期和血調(diào)經(jīng)、順勢利導(dǎo)以助胞宮除舊生新之生理。慢疾重在緩取,終獲精合孕成之喜。因此，該患者正由“腎氣平均”向“身體強(qiáng)壯”之年過渡,全身臟腑、氣血、經(jīng)脈均處于發(fā)育旺盛階段,用藥易于借此良機(jī)而顯效。

4 結(jié)語

PCOS是內(nèi)分泌紊亂及代謝異常的常見女性疾病，多因排卵障礙導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)和不孕，嚴(yán)重影響女性的身心健康。其中補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、健脾化痰除濕、行氣活血、疏肝瀉火等法是中醫(yī)辨證辨病治療的基本方法，主要從“證”出發(fā)，以整體觀念的理論，辨證論治的態(tài)度，若患者正值青春期則重在調(diào)經(jīng)，育齡期則重在助孕，尋求PCOS患者的個體化治療方案。另外，在臨床工作中我們不應(yīng)局限于中醫(yī)的角度，而應(yīng)善于利用中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢治療PCOS,能有效改善臨床癥狀，降低不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量；日常的生活調(diào)理也是一個非常重要的環(huán)節(jié)，可使治療達(dá)到事半功倍的效果。