國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘治療肝淋巴上皮瘤樣癌驗(yàn)案賞析*

周之毅 田建輝,2△ 劉嘉湘

劉嘉湘，教授，主任醫(yī)師，國(guó)醫(yī)大師，中醫(yī)腫瘤學(xué)科創(chuàng)始人之一，上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師，上海市名中醫(yī)。早年畢業(yè)于福建軍區(qū)醫(yī)務(wù)學(xué)校醫(yī)科和上海中醫(yī)學(xué)院，師從滬上名家張伯臾、龐泮池、陳耀堂等孟河名醫(yī)，盡得其傳。常年致力于惡性腫瘤和疑難病診療已60年，以務(wù)求療效、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、學(xué)驗(yàn)俱豐而享譽(yù)學(xué)界。臨床上，他勤于求證、精于辨證、尤擅扶正，于1972年創(chuàng)新性地提出人體正氣是決定惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的決定因素，進(jìn)而經(jīng)過系統(tǒng)的理論、臨床和基礎(chǔ)研究，創(chuàng)建“道、法、術(shù)、理”完備的“扶正治癌”學(xué)術(shù)體系，成為海派中醫(yī)的代表性杰出醫(yī)家[1]。劉教授精于肺癌的診療之外，也善于對(duì)其他系統(tǒng)腫瘤在“扶正治癌”的總則下進(jìn)行辨證以精準(zhǔn)治療，每獲良效。本文從1例長(zhǎng)期生存的肝淋巴上皮瘤樣癌術(shù)后患者的診療角度，探討“扶正治癌”對(duì)肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤的指導(dǎo)價(jià)值。

淋巴上皮瘤樣癌(Lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)是一種特殊類型的分化不明的惡性腫瘤，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為未分化癌組織中伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，原發(fā)部位多位于鼻咽部，也有發(fā)生于肺、膀胱、胃、乳腺、子宮頸及皮膚等器官，但原發(fā)于肝臟者罕見[2-3]。LELC以腫瘤內(nèi)較多成熟的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)，癌細(xì)胞呈小灶狀、片塊狀或合體狀排列，異型明顯，胞漿較豐富，呈嗜酸性顆粒狀，胞核圓形空泡狀，染色質(zhì)細(xì)疏，核仁明顯，核分裂相易見，間質(zhì)內(nèi)有豐富的成熟淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，與瘤細(xì)胞分界不清，以T細(xì)胞為主[4]。目前認(rèn)為L(zhǎng)ELC預(yù)后略好于缺少淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的傳統(tǒng)肝癌，但樣本量較少，缺乏大樣本生存率數(shù)據(jù)。劉教授采用單純中醫(yī)藥治療1例肝淋巴上皮瘤樣癌術(shù)后患者，目前已經(jīng)無瘤生存4年余。筆者不揣淺陋，試梳理分析該案，以探討“扶正治癌”對(duì)肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤的作用。

1 醫(yī)案記錄

錢某某，女，46歲，蘇州人。2015年6月17日初診。主訴：肝癌術(shù)后1個(gè)月余?；颊哂?015年4月17日因腹部不適于蘇州九龍醫(yī)院行腹部磁共振示：肝右葉16 mm×23 mm占位，考慮小肝癌可能。遂轉(zhuǎn)診上海市華山醫(yī)院(住院號(hào)：97000251)，于2015年4月24日行特殊肝段切除+胰頭探查+腸粘連松解術(shù)，病理(015-00809)：右肝小肝癌，25 mm×15 mm，組織學(xué)為特殊類型肝細(xì)胞癌-淋巴上皮瘤樣癌。2015年5月18日上海東方肝膽醫(yī)院病理會(huì)診：肝右葉淋巴上皮瘤樣癌，切片1、2、4、5號(hào)組織：腫瘤組織內(nèi)見較多腺樣結(jié)構(gòu)，CK7+，CK19+，考慮膽管成分；切片3號(hào)組織：腫瘤組織內(nèi)見小片梁索狀結(jié)構(gòu)，考慮肝細(xì)胞成分?；颊呶葱薪槿爰胺呕熤委?。既往史有垂體瘤病史、2型糖尿病病史、高血壓病病史、乙肝小三陽(yáng)病史，目前內(nèi)科疾病控制良好。刻下：納寐可，二便調(diào)，無明顯不適。脈細(xì)，舌質(zhì)暗紅，苔薄。西醫(yī)診斷：肝右葉淋巴上皮瘤樣癌術(shù)后，中醫(yī)診斷：內(nèi)科癌病，肝陰虛證；治法：滋養(yǎng)肝陰，軟堅(jiān)解毒。處方：北沙參30 g，天冬15 g，生地黃15 g，玄參30 g，川楝子9 g，枸杞子15 g，女貞子12 g，山慈菇15 g，夏枯草12 g，石見穿30 g，蛇六谷30 g，預(yù)知子12 g，炙鱉甲30 g，生牡蠣30 g，生薏苡仁30 g，生山楂12 g，黃連6 g，雞內(nèi)金15 g，大棗15 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2016年1月20日二診?；颊咭辉\后堅(jiān)持服用中藥至今，近日咳嗽有痰，色黃，神疲乏力，大便欠實(shí)，脈細(xì)，苔薄白膩，質(zhì)淡紅。證屬脾虛濕阻，痰毒蘊(yùn)肺。黨參9 g，炒白術(shù)9 g，茯苓15 g，杏仁9 g，貝母12 g，魚腥草30 g，白英15 g，石上柏30 g，山慈菇15 g，蛇六谷 30 g，夏枯草12 g，生牡蠣30 g，生薏苡仁30 g，山藥15 g，紫菀15 g，焦楂曲各9 g，雞內(nèi)金15 g。28劑，每日1劑，水煎服。

2016年12月21日三診。2016年9月22日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT：肝右葉癌術(shù)后，脂肪肝，胰管擴(kuò)張，左腎小結(jié)石，左腎囊腫，兩側(cè)胸膜增厚，兩側(cè)乳腺多發(fā)鈣化灶，腹壁切口疝。2016年12月11日，吳江第一人民醫(yī)院查CA199：42.8 U/ml；神疲乏力，左側(cè)胸部及脅肋部疼痛，大便溏薄，脈細(xì)，苔薄白膩，質(zhì)淡紅，舌體胖。證屬肝郁脾虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)。治法：健脾疏肝，化痰散結(jié)。黨參9 g，炒白術(shù)9 g，茯苓15 g，陳皮9 g，青皮9 g，柴胡9 g，白芍15 g，杏仁9 g，白蔻仁6 g，生薏苡仁30 g，蛇六谷30 g，山慈菇15 g，石見穿30 g，山藥15 g，菟絲子15 g，木饅頭15 g，焦楂曲各9 g，雞內(nèi)金15。28劑，每日1劑，水煎服。

2017年7月19日四診。2017年3月28日吳江第一人民醫(yī)院CT：右肺中下葉局部支氣管稍擴(kuò)張，兩側(cè)乳腺多發(fā)鈣化灶，肝癌術(shù)后，肝門部膽管、胰管稍擴(kuò)張，左腎小結(jié)石，左腎囊腫，腹壁切口疝。血TM(-)。下肢浮腫，二便自調(diào)，納寐可，無胸脅疼痛，無明顯乏力。脈細(xì)，苔薄白膩，質(zhì)淡紅，體胖。證屬脾虛濕阻，痰毒未盡。治法：益氣健脾，化痰祛濕散結(jié)。黨參9 g，炒白術(shù)9 g，茯苓15 g，豬苓15 g，陳皮9 g，姜半夏9 g，柴胡9 g，白芍12 g，生薏苡仁30 g，山藥15 g，山慈菇15 g，蛇六谷30 g，石見穿30 g，菟絲子15 g，木饅頭15 g，焦楂曲各9 g，車前子30 g，石菖蒲9 g，蒼術(shù)9 g。28劑，每日1劑，水煎服。

2018年1月24日五診。胸悶氣短，咳嗽，有痰，納欠佳，大便日行2～3次。脈細(xì)，苔薄白膩，質(zhì)淡紅，體胖。證屬脾虛濕阻，痰毒蘊(yùn)肺。治法：益氣健脾，化痰散結(jié)。黨參9 g，炒白術(shù)9 g，茯苓15 g，杏仁9 g，浙貝母12 g，魚腥草30 g，預(yù)知子12 g，白蔻仁6 g，生薏苡仁30 g，山慈菇15 g，柴胡9 g，白芍12 g，枳實(shí)g，懷山藥15 g，蛇六谷30 g，菟絲子15 g，木饅頭15 g，紫菀15 g，焦楂曲各9 g，甘草6 g，大棗15 g，雞內(nèi)金15 g。28劑，每日1劑，水煎服。

2019年6月30日隨訪，病情穩(wěn)定，患者生活如常人。

2 討論

本病臨床少見，國(guó)際報(bào)道，LELC在肝臟中的發(fā)生很少見，僅有12例LELC病例在肝膽管中出現(xiàn)[3]。該例患者在“扶正治癌”思想指導(dǎo)下系統(tǒng)治療，連續(xù)服用中藥，目前隨訪已經(jīng)4年，患者無瘤生存，生存質(zhì)量好，取得良好療效。分析整個(gè)治療過程，有以下體會(huì)。

2.1 臟腑辨證為基礎(chǔ) 結(jié)合辨病獲良效劉教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)臨證以辨證為核心，證候就是中醫(yī)調(diào)控的靶點(diǎn)，精準(zhǔn)辨證是取得良好療效的基本保證[4]。

該患者初診癥見：納寐可，二便調(diào)，無明顯不適。脈細(xì)，舌質(zhì)暗紅，苔薄。初看患者無明顯癥狀，似乎無證可辨，但劉教授根據(jù)病史抓住舌暗紅、脈細(xì)這一辨證眼目，果斷診為肝陰虛證，予治以滋養(yǎng)肝陰，輔以軟堅(jiān)解毒。方用一貫煎加減，北沙參、天冬、生地黃、玄參以養(yǎng)陰生津、滋養(yǎng)肝陰、清熱解毒；枸杞子、女貞子養(yǎng)血滋陰；鱉甲滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)；佐以川楝子、預(yù)知子行氣疏肝，既防滋陰養(yǎng)血之品壅滯礙胃，又以辛苦之味順應(yīng)風(fēng)木之臟升發(fā)之勢(shì)，充分體現(xiàn)將軍之官，體陰用陽(yáng)的生理特性；又予以生薏苡仁健脾滲濕；山楂、雞內(nèi)金、大棗以健脾，將養(yǎng)后天。

二診患者出現(xiàn)咳嗽有痰，色黃提示痰毒蘊(yùn)肺，神疲乏力、大便欠實(shí)、脈細(xì)、苔薄白膩、質(zhì)淡紅等為脾虛濕阻之象。說明患者經(jīng)過治療肝陰虛之象已減，脾虛濕阻之象顯現(xiàn)。故改以健脾益氣、化痰解毒為治。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、山藥健脾益氣；杏仁、紫菀、貝母、魚腥草、清肺化痰；石上柏、山慈菇、蛇六谷、夏枯草、生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；白英清熱解毒；佐以焦楂曲、雞內(nèi)金顧護(hù)胃氣。

三診患者出現(xiàn)左側(cè)胸部及脅肋疼痛，神疲乏力，大便溏薄，脈細(xì)，苔薄白膩，質(zhì)淡紅，體胖。證屬肝郁脾虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)。予以逍遙散合青陳二皮辛燥行氣，活血止痛；四君子湯加山藥、菟絲子、杏仁、白蔻仁、生薏苡仁健脾化濕，溫養(yǎng)中氣；蛇六谷、山慈菇、石見穿、木饅頭化痰；佐以焦楂曲、雞內(nèi)金顧護(hù)胃氣。

四診時(shí)神疲乏力、胸脅疼痛、便溏消失，下肢水腫，舌脈同前。藥后痛止瀉除，示肝郁已除，脾虛漸復(fù)。苔膩下肢水腫為痰濕內(nèi)聚，水停下焦之候。治以四君子健脾，石菖蒲、蒼術(shù)醒脾、生薏苡仁、山藥合二陳湯益氣健脾、化痰祛濕，輔以菟絲子、木饅頭溫腎解毒；輔以豬苓、車前子利尿消腫；逍遙散疏肝理氣、以助力水運(yùn)；山慈菇、蛇六谷、石見穿化痰解毒。

五診時(shí)患者已無下肢水腫，出現(xiàn)胸悶氣短，咳嗽，有痰，納欠佳，大便日行2～3次，舌脈同前。病機(jī)與二診類似，治法方藥皆從二診。以益氣健脾，宣肺化痰解毒為治。去豬苓、車前子利尿消腫之品，但考慮該病病位在肝系，所以仍輔以柴胡、白芍以疏肝理氣，助運(yùn)中焦。

整個(gè)治療過程，體現(xiàn)了劉老重視辨病和辨證結(jié)合、重視四診合參、強(qiáng)調(diào)臟腑辨證等診療特色。

2.2 法隨證立 方從法出 守方有恒縱觀整個(gè)治療過程，劉教授始終抓住“證”的辨析，強(qiáng)調(diào)要?jiǎng)討B(tài)地?fù)?jù)證立法遣方用藥，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。他反對(duì)不明癥因脈治，一味根據(jù)癥狀加減用藥，只要患者的主要證候不變，則用藥也不可隨意調(diào)整，守方有恒才能獲得長(zhǎng)期的效果。該患者并發(fā)內(nèi)科疾病較多，同時(shí)有垂體瘤病史、高血壓病病史和糖尿病病史、乙型肝炎病史。各種疾病的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)各異，如果針對(duì)疾病進(jìn)行處方，則失去中醫(yī)辨證論治，以人為本的精髓，所以劉教授主張無論患者疾病復(fù)雜程度如何，謹(jǐn)記以辨證治療為主。該案患者初診時(shí)沒有顯著不適，在診斷上即有一定難度。劉教授重視舌診[5]，腫瘤患者舌質(zhì)紅或紅絳，或有裂紋，苔少或光者，為陰虛內(nèi)熱；見舌淡胖或有齒印者，則屬肺脾氣虛；舌胖而苔膩者，為脾虛濕阻之證。劉教授從脈細(xì)、舌暗紅結(jié)合病史，初診辨為肝陰虛證，而二診時(shí)患者證候已經(jīng)從肝陰虛轉(zhuǎn)為脾虛濕阻、痰毒內(nèi)蘊(yùn)，三診時(shí)證候?yàn)楦斡羝⑻?、痰濕?nèi)蘊(yùn)，四診時(shí)出現(xiàn)水濕內(nèi)停之證，五診與二診證候相似，用藥亦然。該患者治法先后有滋養(yǎng)肝陰、疏肝理氣、健脾化濕、化痰解毒、利水消腫等。反映出病位在肝、治重肝脾、標(biāo)本兼顧的治療特色。