中醫(yī)辨體思維用于中風(fēng)多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式探討*

王 磊 徐寅平

中風(fēng)病具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，是中國(guó)排第1位的死亡原因，也是中國(guó)單病種致殘率最高的疾病[1]?，F(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證明，卒中單元是治療中風(fēng)病，降低中風(fēng)患者致殘率和致死率的有效途徑之一[2]。但卒中單元對(duì)于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的影響尚不明確[3]，并且發(fā)病率、復(fù)發(fā)率反而呈逐年升高的趨勢(shì)[4]?？上驳氖墙┠觌S著中風(fēng)病管理模式不斷發(fā)展，經(jīng)過(guò)多學(xué)科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)病的管理理念越來(lái)越被重視，且已經(jīng)被臨床推薦采用[5，6]。越來(lái)越多的中醫(yī)治療模式被西醫(yī)同行認(rèn)可。

中醫(yī)治療中風(fēng)病有著悠久的歷史，中醫(yī)辨體思維最早產(chǎn)生于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為體質(zhì)與疾病存在密切的關(guān)系及影響。隨著歷代醫(yī)家的不斷完善和充實(shí)，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到體質(zhì)對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的影響，并在臨床診療疾病過(guò)程中，逐漸總結(jié)出針對(duì)不同體質(zhì)的用藥規(guī)律和治療經(jīng)驗(yàn)，提出了“未病先防，病后防復(fù)”的理念，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的個(gè)體化治療觀念。在疾病的診療過(guò)程中，因患者自身體質(zhì)和所處環(huán)境的差異，使每位病患的預(yù)后也不同，這就需要診療的“個(gè)體化”?！皞€(gè)體化”思想正逐步滲入到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，將是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向[7]。中風(fēng)多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式是近年來(lái)中醫(yī)院逐漸形成一種新模式，是通過(guò)組建多學(xué)科專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，整合多科室人力資源，秉承中風(fēng)病管理理念，以中醫(yī)診治方法為特色，堅(jiān)持以患者為中心，減少患者往返不同科室診治，充分地體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，也是目前中醫(yī)醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院順應(yīng)新時(shí)代診療疾病的趨勢(shì)，積極探索更適合中風(fēng)病的診療方法，結(jié)合醫(yī)院及患者群特點(diǎn)，創(chuàng)立了腦病針灸康復(fù)科，探索將中醫(yī)辨體思維用于中風(fēng)多專(zhuān)業(yè)一體化的診療模式，使在治療中風(fēng)病中，既保障了能夠全面及時(shí)地對(duì)中風(fēng)病患者進(jìn)行診療，體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀，又在此基礎(chǔ)上能夠針對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行體質(zhì)分析和治療，做到“未病先防，病后防復(fù)”。最大程度地降低致殘率和復(fù)發(fā)率，從而提高患者的生活自理能力和質(zhì)量，提高對(duì)中風(fēng)病的診療療效，努力建立形成一種有中醫(yī)特色又可行有效的治療中風(fēng)病的診療模式，值得進(jìn)一步探討和研究。

1 中醫(yī)辨體思維與中風(fēng)多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式結(jié)合方式

中醫(yī)辨體思維與中風(fēng)多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式的結(jié)合，即由“多專(zhuān)業(yè)一體化思維”體系和“辨體質(zhì)-辨證-辨病”思維體系，二者經(jīng)過(guò)多方面、系統(tǒng)性地結(jié)合，形成一個(gè)多維度、立體化的診療模式。

1.1 多專(zhuān)業(yè)一體化思維形成橫向體系“多專(zhuān)業(yè)一體化思維”體系，是整合多專(zhuān)業(yè)多學(xué)科，采用多專(zhuān)業(yè)協(xié)作的方式，體現(xiàn)了中醫(yī)在診療疾病中的整體性。其充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持以患者為中心，以患者滿意為目標(biāo)，以療效提高為根本，多專(zhuān)業(yè)共同制定優(yōu)化的診療方案，對(duì)患者的整體健康狀況實(shí)施全方位干預(yù)，提供中醫(yī)多專(zhuān)業(yè)一體化綜合服務(wù)的體系。“多專(zhuān)業(yè)一體化思維”中各專(zhuān)業(yè)學(xué)科橫向排布，同時(shí)面對(duì)患者，堅(jiān)持中西并重，以中醫(yī)為特色，提供本學(xué)科最優(yōu)質(zhì)、最專(zhuān)業(yè)的診療技術(shù)。同時(shí)，通過(guò)多學(xué)科和多專(zhuān)業(yè)醫(yī)生之間的深入交流與緊密合作，實(shí)現(xiàn)疾病診療方案、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的全面融合，實(shí)現(xiàn)了單一學(xué)科診療向團(tuán)隊(duì)化診療的轉(zhuǎn)變，最大限度減少單一醫(yī)生或單一學(xué)科因?yàn)榧夹g(shù)局限出現(xiàn)誤診誤治、漏診漏治，避免單一學(xué)科僅憑一技之長(zhǎng)對(duì)患者治療的局限性。使患者在一個(gè)科室、一張病床上就能實(shí)現(xiàn)診斷、治療和康復(fù)的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，從而為每一位患者提供最佳的個(gè)體化醫(yī)療服務(wù)。正是基于以上原因，徐寅平主任結(jié)合長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，利用北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)資源優(yōu)勢(shì)，打破了以往分科治療的體制，整合了北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院腦病、針灸、康復(fù)等專(zhuān)科，于2012年10月組建“腦病針灸康復(fù)科”，匯集了中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師、針灸醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師等人力資源，成為北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院龍頭科室。形成了一種緊密型的多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式，并將該模式應(yīng)用于中風(fēng)病患者。這一診療模式也充分遵循了國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)中醫(yī)綜合治療的通知》[8]中要求“合理地選擇多樣化的治療技術(shù)、手段和方法，最大限度地發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效”。

1.2 辨體質(zhì)-辨證-辨病思維形成縱向體系既往概念中，“病”指已患疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有因病施治；“證”指疾病過(guò)程中某一階段或某一類(lèi)型的病理概括，中醫(yī)學(xué)有辨證施治。長(zhǎng)期以來(lái)，診治疾病重點(diǎn)放在“辨病”和“辨證”，或者“病證結(jié)合”上，體質(zhì)辨識(shí)卻常常被忽視。體質(zhì)是人類(lèi)生命活動(dòng)的一種重要表現(xiàn)形式，與健康和疾病密切相關(guān)，在疾病發(fā)生、發(fā)展和治療過(guò)程中起到重要作用。中醫(yī)辨體思維在中醫(yī)診治疾病中有著悠久的歷史，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了體質(zhì)的概念及簡(jiǎn)單分型。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)創(chuàng)始人、國(guó)醫(yī)大師王琦教授進(jìn)一步充實(shí)了對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)，指出體質(zhì)是個(gè)體生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)。這種特質(zhì)反映在生命過(guò)程中的某些形態(tài)特征和生理特征方面，對(duì)自然、社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)能力和疾病的抵御能力方面，以及發(fā)病過(guò)程中對(duì)某些致病因素的易患性和病理過(guò)程中疾病發(fā)展的傾向性等方面[9]。王琦教授[10]將體質(zhì)分為9種，包括平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)，并提出體質(zhì)辨識(shí)即以人的體質(zhì)認(rèn)知對(duì)象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類(lèi)的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異，制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療方法[11]。近期相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，中醫(yī)辨體思維在治療多種疾病中有良好的臨床療效[12-14]。徐寅平主任作為腦病針灸康復(fù)科科室?guī)ь^人，師從王琦教授，在體質(zhì)辨識(shí)理論的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，認(rèn)為“病”是人體陰陽(yáng)失衡的結(jié)果，“證”是人體陰陽(yáng)失衡某個(gè)階段的表現(xiàn)，“體質(zhì)”是人體陰陽(yáng)失衡的趨勢(shì)，即“證”是患病過(guò)程中的“點(diǎn)”，“體質(zhì)”是患病過(guò)程中的“線”，只有充分認(rèn)識(shí)和利用“辨體質(zhì)”這根線，結(jié)合和串聯(lián)“辨證”的點(diǎn)，才能形成一條縱向的、實(shí)時(shí)的、連貫的，同時(shí)也是個(gè)體化的診治體系?！氨骟w質(zhì)-辨證-辨病思維”這條縱向的體系，能夠把握發(fā)病特點(diǎn)及演變規(guī)律，充分體現(xiàn)了因人制宜的個(gè)體化診治思想，達(dá)到“未病先防，病后防復(fù)”，從而更好地提高了臨床療效。

1.3 一橫一縱構(gòu)建多維立體思維診療模式中國(guó)工程院院士樊代明[15]在國(guó)內(nèi)率先提出了整合醫(yī)學(xué)的概念。整合醫(yī)學(xué)是將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各專(zhuān)科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的實(shí)際情況，以人體全身狀況為根本，進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系。將中醫(yī)辨體思維用于多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式正是基于整合醫(yī)學(xué)思想，將“多專(zhuān)業(yè)一體化思維”與“辨體質(zhì)-辨證-辨病思維”進(jìn)行有機(jī)緊密地結(jié)合，不僅形成了橫向的合作診療體系，同時(shí)形成了縱向防治結(jié)合的診療體系，做到了從單一局限向多元開(kāi)放的轉(zhuǎn)變，構(gòu)建了一個(gè)更全面、更系統(tǒng)、更科學(xué)、更適合人體健康維護(hù)的診療體系。隨著醫(yī)療服務(wù)觀念由“以疾病為中心”向“以患者為中心”再向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)模式也正由“疾病治療模式”向“綜合防治模式”轉(zhuǎn)變，這種“點(diǎn)、線、面、體”結(jié)合的綜合診療模式將會(huì)發(fā)揮更大而積極的作用。

2 中醫(yī)辨體思維用于中風(fēng)多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式的應(yīng)用

2.1 中醫(yī)診療中風(fēng)病現(xiàn)狀中醫(yī)治療中風(fēng)病有著悠久的歷史，以往中醫(yī)綜合治療方法多以辨證論治為核心，根據(jù)中風(fēng)病在不同時(shí)期的證候變化，據(jù)證立法治療[16]。但方法單一，且在降低中風(fēng)病的發(fā)病和復(fù)發(fā)上缺乏系統(tǒng)性。并且因?yàn)榛颊卟∏楹驼J(rèn)知的局限性，以往中風(fēng)病患者分散在腦病科、針灸科、康復(fù)科等多科室，患者要奔波于各個(gè)科室，不僅延誤治療的最佳時(shí)期，增加患者的負(fù)擔(dān)和費(fèi)用，也缺乏科室部門(mén)之間有效地溝通，延緩了治療疾病的時(shí)機(jī)，降低了診療的效率。

2.2 中醫(yī)辨體思維用于中風(fēng)多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式特點(diǎn)通過(guò)構(gòu)建“中風(fēng)多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式”，落實(shí)“中醫(yī)辨體思維”，不僅體現(xiàn)了“中醫(yī)的整體觀”，同時(shí)體現(xiàn)了“中醫(yī)的個(gè)體化治療”，順應(yīng)了“單一治療模式”向“綜合治療模式”地轉(zhuǎn)變。在中風(fēng)病治療中，針對(duì)每一位患者，各專(zhuān)業(yè)通力合作，從入院開(kāi)始便一同參與診察病情，一同熟悉病史資料，一同制定診療方案，形成一支“緊密型、綜合型”的多專(zhuān)業(yè)一體化診療團(tuán)隊(duì)，給予最專(zhuān)業(yè)精準(zhǔn)的指導(dǎo)。同時(shí)，在以多專(zhuān)業(yè)一體化為基礎(chǔ)的團(tuán)隊(duì)中，各學(xué)科根據(jù)專(zhuān)業(yè)側(cè)重不同，均遵循“中醫(yī)辨體思維”，除了辨病治療、辨證治療外，各專(zhuān)業(yè)同時(shí)還開(kāi)展中醫(yī)辨體診治，注意因不同體質(zhì)確定患者證候轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，掌握證候的轉(zhuǎn)變規(guī)律，積極改善患者的偏頗體質(zhì)，防止病情發(fā)展，做到“既病防變”“病后防復(fù)”。從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類(lèi)的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異，制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療方法。

3 中醫(yī)辨體思維用于中風(fēng)多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式施行效果

3.1 能夠提高治療有效率 降低中風(fēng)致殘率和復(fù)發(fā)率2018—2020年北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院一項(xiàng)北京市醫(yī)管局科研證實(shí)(項(xiàng)目編號(hào)：PZ2018007)，將中醫(yī)辨體思維用于多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式治療中風(fēng)病，治療組總有效率達(dá)91.67%，顯著高于對(duì)照組66.67%，其中對(duì)比2組治療后Barthel指數(shù)(Bl)和mRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表示治療組患者獨(dú)立生活活動(dòng)能力及神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，提示治療組治療后致殘率低于對(duì)照組。另經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)按照該診療模式治療后1年內(nèi)缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)率為7.1%，顯著低于目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的11.2%[17]。

3.2 提高了診療水平 增加了患者滿意度因中風(fēng)病患者病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，臨床將中醫(yī)辨體思維用于多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式，并將其應(yīng)用在中風(fēng)病的診療中，為患者提供一站式服務(wù)，避免患者在腦病、針灸、康復(fù)等多科室之間來(lái)回奔波，減少重復(fù)檢查、重復(fù)掛號(hào)診療等帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在提升患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也提高了患者的滿意度。

3.3 提升醫(yī)療服務(wù)效率及績(jī)效指標(biāo)通過(guò)合理的人員配置，減少不必要的衛(wèi)材消耗，科學(xué)調(diào)整病床資源，有效控制了科室的成本，降低不必要的支出，有效提升資源利用率，縮短患者平均住院日，降低人均住院費(fèi)，提高病床使用率。病床使用率是直接反映病床資源使用情況的主要指標(biāo)，反映了收治患者的能力，住院患者數(shù)提高，經(jīng)濟(jì)效益也會(huì)有所提高，使衛(wèi)生資源得到有效利用，才能發(fā)揮最大的成本經(jīng)濟(jì)效益[18]。

4 中醫(yī)辨體思維用于中風(fēng)多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式的問(wèn)題和措施

開(kāi)展多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式，需要將原有的多個(gè)獨(dú)立的科室進(jìn)行整合重組，科室之間因?yàn)閷?zhuān)業(yè)特點(diǎn)不同，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療方法存在差異，另外人員構(gòu)成和責(zé)任不同，在人力配備和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)方面也存在不同。所以在臨床工作中，①加強(qiáng)科室之間的有效溝通，包括對(duì)具體驗(yàn)案分析，相互之間的學(xué)術(shù)交流學(xué)習(xí)，充分做到相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。②進(jìn)一步合理安排崗位，明確責(zé)任義務(wù)，加強(qiáng)人員之間配合，增加磨合以提高工作效率，明確績(jī)效獎(jiǎng)懲，做到知人善用，職責(zé)分明，獎(jiǎng)懲分明。

中醫(yī)辨體思維用于多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式尚屬初步階段，臨床醫(yī)生處于探索階段，中風(fēng)病患者對(duì)中醫(yī)辨體思想還存在許多疑惑，如何判定中醫(yī)辨體思維在治療中風(fēng)病療效的科學(xué)性和真實(shí)性仍有困難。所以在今后的工作中，①要加大對(duì)相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，使之能夠熟練掌握新模式新方法。②對(duì)廣大患者加強(qiáng)宣傳力度，讓患者充分了解到此種治療模式及方法的優(yōu)勢(shì)，讓患者主動(dòng)配合醫(yī)生，增加患者的依從性。