引火湯加減治療痤瘡體會

馮婭婭 譚金華

痤瘡是臨床常見病、多發(fā)病。通過臨床觀察發(fā)現，近年來證候表現為寒熱錯雜的痤瘡患者日益增多，并且由于其證候復雜性，已逐漸成為臨床辨治難點。導師譚金華將這一類患者的病機考慮為真陰虧虛，陽亢于上，將其證型辨為上熱下寒證，治療上則以滋陰清熱、引火歸原為治法，方藥選用引火湯加減治療，效果顯著。通過臨床觀察發(fā)現，中醫(yī)治療痤瘡會針對個體化辨證施治，更加貼合個人病情發(fā)展。所以臨床上不難發(fā)現，用中藥治療痤瘡其起效更快，治療時間相對更短，并且不會對患者生理造成影響，并且其中部分特殊痤瘡患者如12歲以下的兒童以及準備懷孕的婦女更能接受中藥治療痤瘡，說明中藥治療痤瘡擁有更多的優(yōu)勢。

1 痤瘡的辨證論治

粉刺，西醫(yī)命名為痤瘡，古代醫(yī)家對其病機及辨證論治上看法大同小異，或為肺經有熱，加之外感風邪，邪熱侵犯肌膚，循經而上熏頭面[1]；或因過食肥甘，脾胃納運失常，濕熱內生，外溢肌膚而致[1]；或因脾失健運，水濕內停，郁久而凝結成痰，氣血運行不暢，凝滯肌膚而生[1]?？傮w來說，臨床辨證多從肺經風熱、脾胃濕熱、氣滯血瘀、痰瘀互結等證型考慮。治療上，以枇杷清肺飲作為經典代表方劑?，F代醫(yī)家結合臨床，在以往辨證基礎上增加了情志、飲食、生活作息等方面的考慮，如李映琳、朱文元教授認為患者若因工作、生活等方面原因影響情緒，導致情志不暢，肝氣郁結，亦可發(fā)為痤瘡，故而其辨證分型增加肝氣郁滯證型，治療上用丹梔逍遙散加減進行治療，達到疏肝清熱和解毒的作用[2，3]。劉愛民教授則認為患者過食寒涼導致脾陽虧虛，加之工作、生活等原因導致肝膽郁熱，從而表現為上熱下寒證痤瘡，治療采用清瀉肝膽、溫補脾陽的治法，處方選藥上主要以半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、黃連湯加減治療[4，5]。禤國維教授經過長期臨床實踐，認為腎陰不足可導致痤瘡發(fā)病[6]。腎是先天之本，腎中陰陽協調，則各個臟腑功能協調，若腎陰不足，日久就會導致陰虛火旺；腎陰不足，導致血液虧虛，血虛日久就會導致血瘀，從而陰虛和瘀血互相搏結侵犯肌膚，腎病及肝，導致肝失疏泄，沖任不調。所以臨床上將其分為陰虛火旺證、陰虛瘀結證、沖任不調證等三個證型，治療藥物以滋陰清熱解毒的藥物為主，如生地黃、丹參、女貞子、魚腥草、黃柏等藥物，其次根據瘀血、氣滯的情況配伍化瘀、理氣的藥物如赤芍、浙貝母、桃仁、側柏葉、川紅花、柴胡、郁金、當歸等藥物[6]。部分醫(yī)家認為痤瘡還需增加虛證、寒證以及寒熱錯雜證等證型。結合現代醫(yī)家對痤瘡的認識，總體上以增加了肝氣郁滯、腎陰虧虛、寒熱錯雜、上熱下寒證等辨證論治為主[7-9]。

導師臨床所用引火湯出自《辨證錄》[10]，原文中描述其可用于治療陰虛乳蛾，認為該病主要是陰液虧虛，導致陽氣上亢，侵犯咽喉所致，臨床上表現為咽喉紅腫熱痛。陳士鐸在其《辨證奇聞》[11]中描述為：“蓋日輕夜重，陰蛾也，陽蛾則日重夜輕。此火因水虧，火無可藏，上沖咽喉。宜大補腎水，加補火，以引火歸藏，上熱自愈”。提出治療該病需要滋補腎陰，配伍引火歸原的藥物方可調和腎中陰陽協調，所用方藥即為引火湯。

引火湯原方為“熟地三兩，巴戟天、麥冬一兩，北味二錢，茯苓五錢”，其中重用熟地黃為君藥，取其填精補髓，滋腎水之涸。陳士鐸認為：“蓋補陰之藥與補陽之藥，用之實有不同。補陽之藥，可少用以奏功，而補陰之藥，必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升，少用陽藥而氣易上騰。陰降，少用陰藥而味難下達”。所以熟地黃在該方中用量最大，臨床中運用該方時亦可發(fā)現熟地黃用量一定不能過少，否則無法達到滋補腎陰的作用[12]。以巴戟天、麥冬、天冬為臣藥，麥冬、天冬藥味甘平，養(yǎng)陰清熱，同時加強君藥熟地黃滋陰清熱的作用，陳士鐸認為兩味藥可清瀉肺中郁熱，并且在用量上建議兩味藥的用量不能太少，最好多用，陳士鐸認為：“火伏于肺中，爍干內液，不用麥門冬之多，則火不能制矣”[12]，而巴戟天藥味甘、辛，藥性微溫，藥性相對緩和，少量運用起到溫補腎陽，同時引動腎陽歸于本位的作用。三味臣藥相輔相成，即達到了滋陰清熱的作用，同時兼顧陽氣，使得腎中陰陽協調，陳士鐸認為“加入巴戟之溫，又補水藥，則水火既濟，水下趨，火不得不隨，增茯苓前導，則水火同趨，共安腎宮”[12]。至于不用肉桂、附片等尋常引火歸原之品，乃因此病病機為腎陰虧虛，腎陽失于封藏，肉桂、附片大辛大溫，易傷陰津，且恐其有“強陽之失”。陳士鐸認為：“況證因水虧火騰，今補水，倘用大熱之藥，雖引火，畢竟耗水。余用巴戟，取其引火，又足補水。腎中無干燥之虞，咽喉有清肅之益，此巴戟所以勝附、桂也”[13]。此藥之用亦乃本方用藥之精妙之一；北五味子為佐藥，因其藥味酸、甘，能收亦能補，可收降浮火，滋補腎陰，陳士鐸認為五味子補腎用量不宜過多，因“其味酸而氣溫，酸能生津，但味酸則過于收斂，氣溫則易動龍雷，不若少用之，反易生津液，而無強陽之失也”[12]。茯苓也是佐藥，其藥性甘淡，可以健脾祛濕，同時可防止熟地黃過于滋膩妨礙脾臟健運，影響氣血津液的運行，阻礙陰陽的協調運作[14]。全方配伍嚴謹，用藥精簡，效果顯著，滋補腎水，引火歸原，相火歸于腎宅，心火下濟腎水，上下同治，用之則諸癥可除。正如陳士鐸所說：“引火湯治陰證雙蛾、單蛾喉痹等證……一劑火下歸，二劑痊愈……已破、未破俱可用，不必用針、吹藥點治之也”。

對于引火湯的運用臨床上的醫(yī)家多根據李可老中醫(yī)對引火湯的臨證經驗[15]，將其用于多種病證的治療，例如鼻衄、倒經、舌衄、口瘡、舌瘡、乳衄、血崩、頭痛、卒中前兆、三叉神經痛、紅斑狼瘡、白塞病、干燥綜合征等諸多病證[12，13]。目前較少見于外科皮膚疾患的應用。導師結合臨床將其中一類患者辨證為上熱下寒證痤瘡，用引火湯加減治療，效果明顯，治療周期較短，大部分患者可在一月左右明顯改善患者皮損和癥狀，并且未見明顯不良反，后期復發(fā)情況也較少，患者認可度高，但目前缺乏相關臨床研究，僅為個人臨床應用經驗。

2 臨證驗案

羅某，女，21歲，門診號：M2828871?；颊咭颉邦伱嫔⒃诎蛋?、粉刺、丘疹、膿皰2年余，加重1個月”就診，曾在外院綜合治療(具體不詳)2年余，效果不明顯，其皮損仍反復發(fā)作，經久不愈，部分皮損遺留色素沉著以及痤瘡瘢痕，遂來就診。首診時見：患者顏面部散在暗斑、粉刺、丘疹，少量結節(jié)、囊腫，部分丘疹頂部可見小膿皰，皮損以下頜部明顯，同時伴手足不溫、畏寒怕冷等癥狀，月經推遲且有血塊，納可，睡眠一般，偶有入睡困難，二便正常。舌尖紅，苔薄白，脈滑。中醫(yī)診斷：粉刺 (上熱下寒證)。治法：滋陰清熱，引火歸原。藥用：熟地黃45 g，鹽巴戟天10 g，天冬15 g，麥冬15 g，茯苓15 g，五味子6 g，連翹15 g，皂角刺10 g，枇杷葉15 g，白芷10 g。7劑，水煎服，日1劑 。囑患者忌煙酒，飲食忌辛辣刺激。14 d(中間因為月經來潮停藥7 d)后患者復診，訴手足不溫、畏寒怕冷明顯緩解，顏面部粉刺、丘疹較前明顯減少，膿皰消退，月經血塊減少，效果明顯。復診時患者顏面部可見少許粉刺、丘疹、膿皰，舌尖紅，苔薄白，脈滑，遂囑患者原方繼服7劑。三診時患者顏面部僅余少許粉刺，遺留少許色素沉著，畏寒怕冷、手足不溫等癥狀已消失，遂囑患者停藥，平素規(guī)律作息，調暢情志，飲食不宜過于辛辣。

3 總結

中醫(yī)以陰陽為本，重在陰陽協調，夜間陽伏陰出，經常熬夜甚至日夜顛倒則易損傷真陰，日久則陰虛無以收斂陽氣，導致陽氣亢害于上，郁結于顏面肌膚，導致粉刺、丘疹、膿皰等皮損產生[16]。陰陽失調乃其根本原因，正如《黃帝內經》所言：“陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒”。經常熬夜，甚至日夜顛倒的生活習慣，嚴重影響人體陰陽的協調運用，并且嚴重損傷真陰，從而導致陽氣亢害于上，上熏顏面，則顏面生粉刺、丘疹、膿皰，上灼咽喉，則咽喉紅腫熱痛，上灼口腔，則口腔易生潰瘍，遷延不愈；由于陽氣上亢，四肢、胸背失于陽氣溫煦，故而表現為手足不溫，畏寒怕冷等虛寒癥狀[17]；女子胞宮位處少腹正中，陽亢于上，胞宮失于溫煦，則月經推遲、有血塊、痛經等。究其根本還是陰陽失調，發(fā)為內科疾病則可為口腔潰瘍、咽喉炎、月經后期、痛經、鼻出血等，發(fā)為皮膚疾病則多為痤瘡。這類患者由于證候寒熱錯雜，熱證多表現在顏面、咽喉等上部，寒證多表現在四肢、胸背腹部等下部，故而臨床上多辨證為上熱下寒證。但其根本仍在于陰虛陽亢導致，并非陽虛生寒，也非陰虛生熱，其寒乃陽氣不守本位，失于溫煦之責而致；其熱乃陽氣上亢加上真陰虧虛導致內熱所致[18]。雖有寒象，但非虛寒，故用藥上不能濫用溫補之物，容易助陽傷陰；其熱雖為實熱，但究其根本乃真陰虧虛無以斂陽所致，故而治療上不能濫用寒涼清熱藥，防止進一步損傷陰液，而應滋陰清熱，配伍引火歸原之藥，且引火歸原之藥不能用大辛大溫之品，因清熱之藥藥性寒涼，易進一步損傷腎陰，導致陽熱更加亢盛，恐有病情加重的危害。

本案患者為青年女性，平素工作、生活等方面壓力大，導致其經常熬夜，甚至有時過著日夜顛倒的生活，日久導致真陰受損，陰虛無以斂陽[19]，陽氣向上亢害于顏面，郁結皮膚，導致局部邪熱結聚，產生粉刺、丘疹、膿皰，邪熱結聚，阻滯局部氣血運行，故而產生囊腫、結節(jié)；陽氣上亢，導致四肢、胸背、腹部失于陽氣溫煦，從而產生手足不溫、畏寒怕冷、得溫則緩等虛寒癥狀；少腹失于溫煦，胞宮沖任氣血失調，表現為月經后期、月經有血塊、痛經等癥狀；部分患者由于陽氣上亢，侵犯咽喉還可以表現為咽喉腫痛、口腔潰瘍、口中有異味等；上部陽熱亢害，故患者舌象多表現為舌尖紅，苔薄白，脈多細滑或滑。治療上結合中醫(yī)“治病必求于本”的原則，考慮本病究其根本乃陰陽失調，真陰虧虛，陽亢于上，所以治法以滋陰清熱為主，配伍少許溫補之藥達到引火歸原的作用。其次顏面陽熱所致的皮損，雖為上部實熱表現，卻不能用寒涼清熱之藥，如此容易加重陰液受損；下部虛寒的癥狀不能用大辛大溫的溫補之藥，乃因其虛寒之癥不是陽氣虧虛所致，而是陽氣上亢，導致下焦失于溫煦所致，若用溫補之法，則易加重上部陽熱亢害，所以只用少許溫補藥物，達到引火歸原的作用即可去除虛寒之癥。本例患者患者上有顏面粉刺、丘疹、膿皰等皮損，同時伴見手足不溫、畏寒怕冷的虛寒癥狀，舌脈象表現為舌尖紅，苔薄白，脈象滑，綜合來看癥狀上表現為上部有熱、下部有寒的寒熱錯雜證候，故而臨床上將其辨證為上熱下寒證痤瘡。綜上所述，導師結合李可老中醫(yī)運用引火湯經驗，用引火湯加入皂角刺、白芷等散結消腫的藥物，以及枇杷葉、連翹等疏風清熱藥物治療本案患者，經過一個月左右的治療，患者皮損、癥狀均得到明顯緩解，后期暫未見其復發(fā)就診。然后通過臨床觀察可以發(fā)現，這類患者逐漸增多，在運用引火湯加減治療后均得到明顯的療效。

通過導師臨床用藥經驗可知本方熟地黃用量與天冬用量比例以3∶1為臨床療效最佳配伍比例，與麥冬用量比例也以3∶1為臨床療效最佳配伍比例，而熟地黃與巴戟天配比則以4.5∶1為最佳臨床療效配比，其中由于熟地黃用量需要較大才能起到滋陰填髓的作用，所以臨床上熟地黃用量可多達60 g。如此配伍，滋補陰液卻不妨礙脾的健運，引火歸原又不損傷真陰，臨床效果最佳，且其口味也最為患者接受。其次結合患者皮損郁熱程度，酌情加入枇杷葉、連翹、皂角刺、白芷等清熱解表，散結消腫的藥物加強顏面陽熱的清除，從而達到標本兼顧的作用。

《黃帝內經》言：“治病必求與本”，其中的本指陰陽，所以臨床上不論虛實寒熱都可以歸類為陰陽不相協調導致。中醫(yī)治療以辨證論治為主，故而有“同病異治”“異病同治”，究其原因，是各自病機辨證的不同，所以即使同一種病由于病證表現的不同，其所采用的治則治法亦不相同，反而不同疾病有時疾病病種不同，但其證候表現相同，辨其病機相同，其治則治法相同[20]。所以臨床治病要明病機、知病因，從而據證遣方，隨癥加減。臨床用藥講究配伍均衡，不能單純以寒熱癥狀辨其虛實，亦不能單純以寒熱癥狀來隨意運用清熱或滋膩之藥，需要仔細辨其病機，找準病證關鍵。例如本案患者從癥狀上來看寒熱錯雜，既有虛寒癥狀，又有實熱表現，若未仔細辨證，單純以寒熱虛寒癥狀來辨證處方，容易溫補搭配寒涼清熱的藥物，從而加重其真陰耗傷，助長陽熱亢害，反而會導致患者疾病加重。所以臨床上若不能簡單辨證而處方選藥，容易導致疾病進一步加重，即臨床上切勿犯“虛虛實實”之錯。