功能性胃腸病的心身健康管理

孫雪，曹素艷，劉潔，董凡

北京醫(yī)院，a 全科醫(yī)學(xué)科及特需醫(yī)療部，b 健康管理中心 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院;北京 100730

功能性胃腸病是一組常見的消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，功能性胃腸病(FGIDs)被認(rèn)為是一組腸-腦互動異常的心身疾病，引起惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘及排便困難等消化系統(tǒng)癥狀，而未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變或不能用器質(zhì)性疾病解釋?？赡艿臋C制有腸道菌群失調(diào)、黏膜免疫功能受損、內(nèi)臟高敏感、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道信號的調(diào)控異常等[1]。常見FGIDs包括食管疾病、功能性消化不良(FD)、腸易激綜合征(IBS)等。

在美國，F(xiàn)GIDs引起的腹痛常見于功能性消化不良、以便秘或腹瀉為主的IBS和功能性腹痛綜合征，人群中接近1/4者存在上述問題。在北美，接近20%的成人存在消化不良癥狀，10%～15%存在IBS的癥狀[2]。我國的社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，功能性腸病(FBDs)患病率為41.6%(羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn))，男女比例相當(dāng)，而女性的功能性便秘的患病率略高于男性(62.1%比58.5%)。進一步的logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，臨床共病、焦慮或抑郁、生活事件壓力等是FBDs的獨立危險因素[3]，機制上可能與女性的腸道免疫激活相關(guān)[4]。

不同于常見的器質(zhì)性疾病，因胃腸道問題尋求醫(yī)療幫助的患者容易合并情感障礙，比如意大利初級保健機構(gòu)的一項研究發(fā)現(xiàn)，1 641例因胃腸道疾病于門診就診的患者中，84.1%存在焦慮狀態(tài)，67%表現(xiàn)出特質(zhì)性焦慮，27%存在抑郁障礙[5]。從心理學(xué)角度分析，常規(guī)狀態(tài)下人類表達訴求的主要方式是情感和言語，當(dāng)情緒體驗的自我感受、言語表達方面存在嚴(yán)重缺陷時，不能正確認(rèn)識和區(qū)別情緒和軀體感受，不能及時宣泄情緒，導(dǎo)致心理問題軀體化，出現(xiàn)軀體不適長期存在及過分關(guān)注，也稱為述情障礙，是心身疾病的核心特征之一。FGIDs患者表現(xiàn)出胃腸道癥狀的同時并存心理社會癥狀，比如壓力、焦慮和抑郁。相反，心理活動和社會心理因素也可以影響內(nèi)臟敏感性，進而影響胃腸道癥狀[6]。因此，對于沒有明確結(jié)構(gòu)病變基礎(chǔ)的FGIDs來說，羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中推薦從生物-心理-社會模式去理解、分析和治療FGIDs。本文綜述了從心身健康管理角度為FGIDs患者開出的五大健康處方，即藥物、運動、飲食、心理(含睡眠)和行為(戒煙限酒)。

1 藥物

藥物治療通過改善排便習(xí)慣、促進胃腸動力、調(diào)節(jié)胃腸道菌群、調(diào)控胃腸道神經(jīng)等機制來緩解臨床癥狀。以常見的疼痛和腹瀉為例。

1.1 疼痛 疼痛是FGIDs的核心癥狀，由中樞或外周致敏，包括由食管高敏感引起的胸痛(包括功能性胸痛、功能性燒心、反流高敏感)，由內(nèi)臟高敏感、中樞對痛覺處理異常、腸道動力異常和精神心理因素共同參與的IBS腹痛，由心理社會因素和中樞對痛覺處理異常引起的中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征。治療上需要修復(fù)中樞對疼痛的異常處理，改善內(nèi)臟高敏感性，調(diào)節(jié)胃腸道動力和治療精神心理共病等。常規(guī)用藥包括解痙藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。

1.2 腹瀉 腹瀉是FGIDs的另一種常見癥狀，包括IBS、功能性腹瀉、胃-結(jié)腸反射亢進。藥物治療包括解痙止痛，腹瀉嚴(yán)重者可予止瀉(活性炭、鞣酸蛋白、次碳酸鉍、思密達)、腸道微生態(tài)藥物、腸黏膜保護劑、適量短期抗生素等。

解痙止痛類藥物是治療慢性腹瀉型FGIDs的主要藥物，用于調(diào)節(jié)腸道動力、減少胃腸道的分泌功能。比如曲美布汀可調(diào)節(jié)胃腸道的高動力狀態(tài)，抑制平滑肌收縮；匹維溴銨可選擇性抑制胃腸道平滑肌細胞鈣離子內(nèi)流，用于胃腸道解痙、緩解相關(guān)疼痛；復(fù)方枸櫞酸阿爾維林與M受體拮抗劑抑制平滑肌收縮，增加順應(yīng)性，改善胃腸脹氣和疼痛[7]。對于IBS腹瀉的治療，可應(yīng)用抗生素和益生菌，以抑制腸道炎癥反應(yīng)和腸道內(nèi)過度生長的細菌[8]，共同減輕IBS患者的不適癥狀。利福昔明作為非氨基糖苷類抗生素，在腸道濃度高，可改善腸道轉(zhuǎn)運及調(diào)節(jié)腸道菌群來減輕IBS患者腹脹、腹痛等癥狀。另外，糞便移植療法通過重建腸道菌群而改善菌群失衡問題，也能夠改善IBS和慢性便秘等癥狀。

2 運動

眾所周知運動對人類健康具有有益影響，尤其是對肌肉骨骼和心血管系統(tǒng)方面，因此在公共衛(wèi)生政策和宣傳中，鼓勵和促進鍛煉是重要的內(nèi)容之一。在澳大利亞國家健康調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，校正其他因素后，F(xiàn)D與低運動水平相關(guān)，比如FD患者步行更少，運動頻率更低[9]。相關(guān)證據(jù)表明，體力活動少與IBS癥狀相關(guān)[10]，適當(dāng)運動對IBS等FGIDs患者的健康有益[11]，但劇烈運動的安全性和獲益有待商榷，因為隨著運動強度的增加和持續(xù)時間的延長，機體將出現(xiàn)腸道損傷、腸道黏膜通透性增加、內(nèi)毒素血癥風(fēng)險提高、胃排空障礙、小腸轉(zhuǎn)運減慢和吸收不良等情況，被稱為運動性胃腸道綜合征。另外，在腹腔內(nèi)壓力增加的運動中，如舉重和騎車，在這些劇烈的運動后，食管下括約肌松弛，可引起胃和食管之間產(chǎn)生壓力梯度，進而導(dǎo)致胃食管反流病。相關(guān)的機制是由于在體育鍛煉中，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，內(nèi)臟器官的部分血液將重新分配至工作的肌肉中。隨著運動持續(xù)時間延長、強度增加，內(nèi)臟血流量可以降低80%甚至更多。內(nèi)臟血流量的嚴(yán)重減少引起胃腸道缺血，胃腸道缺血合并迷走神經(jīng)活動減少，可能觸發(fā)胃腸道運動異常和胃腸道吸收功能的變化。而這些由體育鍛煉引起的胃腸道癥狀，可以通過降低運動強度、預(yù)防脫水和避免攝入高滲液體來預(yù)防[12]。目前認(rèn)為，規(guī)律、中等強度的運動對胃腸道疾病具有改善作用，比如反流性食管炎、消化性潰瘍、膽石癥、便秘和炎癥性腸病。另外在回顧性研究發(fā)現(xiàn)，每周≥30 min、規(guī)律的體育鍛煉對胃食管反流具有顯著的保護作用[11]。針對日本大學(xué)生群體的相關(guān)研究提示參加團隊鍛煉或與朋友共同鍛煉可減少FD[12]。

3 飲食

通過自我報告反饋，84%的IBS患者至少存在一種與食物相關(guān)的癥狀，其中70%與攝入碳水化合物不完全相關(guān)，較常見的是與攝入乳制品相關(guān)(49%)，其次是黃豆或扁豆(36%)、蘋果(28%)、面粉(24%)等。因攝入富含生物胺的食物引起胃腸道癥狀的占58%，包括葡萄酒或啤酒(31%)，意大利臘腸(22%)和奶酪(20%)。另外，牛奶、葡萄酒和豬肉等能夠釋放組胺的食物也會引起IBS患者相應(yīng)的胃腸道癥狀[13]。在我國的IBS患者中，乳糖酶缺乏或乳糖不耐受發(fā)生率較高，攝入乳制品可誘發(fā)或加重IBS的表現(xiàn)。另外，IBS患者攝入果聚糖后，能快速誘發(fā)腹部絞痛、脹氣等消化道癥狀。這是因為果聚糖比葡萄糖更容易增加餐后胃內(nèi)壓[14]。

飲食干預(yù)可作為IBS患者自我管理的一種辦法，比如低可發(fā)酵低聚糖、二糖、單糖、多元醇(FODMAPs)飲食，為IBS癥狀控制提供了一種基于證據(jù)的飲食管理方法[15]。相關(guān)研究表明，高FODMAPs飲食能增加小腸水分、增加結(jié)腸中氣體產(chǎn)生，易導(dǎo)致腹脹、排氣增多、排便習(xí)慣改變等[16]。低FODMAPs飲食可改善IBS患者的腹瀉、腹脹、腹痛、疲乏、惡心以及對自身腸道癥狀的滿意度，但對便秘改善不明顯[17]，可能是由于低FODMAPs飲食中纖維素攝入較少有關(guān)。同時，為了避免對飲食過度限制帶來的營養(yǎng)不良和菌群失調(diào)風(fēng)險，低FODMAPs飲食需要專業(yè)的醫(yī)師或營養(yǎng)師來制訂方案，可參考《澳大利亞健康飲食指南》，確保5個核心組的食物(乳制品、肉類和肉類替代品、水果、蔬菜和豆類、谷物)的攝入，以確?；颊叩淖罴褷I養(yǎng)狀態(tài)[18]。

功能性消化不良癥狀與不健康飲食習(xí)慣的相關(guān)性明顯，比如進食不規(guī)律、外出就餐、高脂高糖飲食和攝入咖啡等，因此在FD患者的飲食管理中推薦規(guī)律的進餐時間、進餐頻率和每次少量進餐[19]。其中，攝入高脂肪食物比攝入高碳水化合物食物更容易出現(xiàn)惡心、腹痛等消化道不適，因為脂肪通過增加膽囊收縮素等胃腸道激素的敏感性，減慢胃排空，改變迷走反射等機制，進而引起消化不良癥狀。攝入咖啡與FD癥狀相關(guān)，而酒精與FD癥狀的相關(guān)性尚不明確[20]。另外，F(xiàn)D患者進食辛辣和腌制的食物，比如臘腸、醬、醋、茶、鹽、紅辣椒、通心粉等后往往消化不良癥狀加重，而蘋果、大米、冰糖、蜂蜜等食物有助于緩解不適[21]。另一項我國的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者的小麥面包消費頻率高于平均水平，這些富含麩質(zhì)的食物容易引起早飽癥狀[22]。對于噯氣患者，傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣調(diào)整同樣被推薦，包括避免吮吸糖果和嚼口香糖，建議緩慢進食，鼓勵小口進餐，減少碳酸飲料[23]。功能性便秘(FC)方面，高纖維飲食可以增加糞便體積，減少轉(zhuǎn)運時間。纖維攝入量減少，排便頻率相應(yīng)降低。保證纖維攝入(20～30 g/d)和足量水分?jǐn)z入，有助于緩解便秘。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，水稻和豆類的攝入與FC呈負相關(guān)，比如在傳統(tǒng)的日式飲食中，攝入大米、味噌、大豆較多，攝入面包和糖果較少，F(xiàn)C的患病率明顯降低[24]。

4 心理(含睡眠)

FGIDs與心理因素相互影響。從生物-心理-社會模式的角度來看，社會心理因素可以影響生理功能，引起腹部癥狀。例如，對部分處于新型冠狀病毒肺炎抗疫一線的醫(yī)護人員調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GIDs相關(guān)癥狀的發(fā)生率高達83.2%，除了食欲差和進食不規(guī)律外，主要考慮為疫情的急性應(yīng)激下，由防護物資缺乏、防護服厚重等帶來的環(huán)境壓力，擔(dān)心自己被感染的精神壓力等，醫(yī)護人員出現(xiàn)焦慮、恐懼、無助、憤怒等心理障礙以及睡眠障礙，導(dǎo)致內(nèi)臟軀體神經(jīng)敏感性改變，表現(xiàn)為腹痛、食物反流、惡心、腹瀉等癥狀[25]。而社會支持的增加可提高醫(yī)務(wù)人員的自我效能和睡眠質(zhì)量，減少焦慮和壓力[26]。焦慮、抑郁等情緒變化通過影響內(nèi)臟敏感性等機制，引起腹部不適。而出現(xiàn)腹部不適也容易加重焦慮抑郁。

針對FGIDs的心理社會管理策略中，首先要與患者建立信任的治療性的醫(yī)患關(guān)系。成功治療策略的執(zhí)行需要有效的溝通技巧，以提高患者的接受度和依從性，并優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系[27]。其次，酌情采取藥物治療，如抗焦慮、抑郁等。目前常用的抗焦慮、抗抑郁藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)等。同時，要注意藥物選擇的個體化。比如，對于以腹痛為主要癥狀者，可選用TCAs；腹瀉型IBS首選TCAs，便秘型IBS宜選擇SSRI增加胃腸蠕動改善癥狀。

同時，為了避免與某些藥理學(xué)治療方式(如抗精神病藥)有關(guān)的污名，羅馬基金會在2018年工作組報告中還引入了“神經(jīng)調(diào)節(jié)劑”這一名詞[27]，目的是為更多關(guān)注與治療有關(guān)的神經(jīng)學(xué)相互作用，而非針對精神類疾病。神經(jīng)調(diào)節(jié)劑可以減少腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，改善社會功能和生活質(zhì)量。提高治療效果，也避免了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物的使用[28]。神經(jīng)調(diào)節(jié)劑包括周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)劑和中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)劑。周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)劑包括抗痙攣藥通過抗膽堿能緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣、鳥苷酸環(huán)化酶C受體激動劑用于內(nèi)臟止痛、外周阿片受體激動劑/拮抗劑改善腹瀉、5-羥色胺受體激動劑/拮抗劑調(diào)節(jié)腸腦相互作用障礙、δ配體制劑阻斷神經(jīng)元電壓敏感鈣通道。中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)劑包括TCAs、SNRI、氨基酮類、SSRI、四環(huán)類抗抑郁藥、非典型抗精神病藥、非苯二氮類抗焦慮藥等。其中TCAs通過中樞、外周鎮(zhèn)痛及調(diào)節(jié)胃腸動力、改善焦慮抑郁心境等，常用藥為阿米替林、丙咪嗪和多塞平等。多數(shù)研究對象為IBS，Meta分析提示TCAs在減輕疼痛方面具有積極作用，由于TCAs對心臟快速鈉通道具有影響，存在促心律失常風(fēng)險，包括QT間期延長、左束支傳導(dǎo)阻滯等，應(yīng)避免在心肌梗死的患者中應(yīng)用。SNRI中以文拉法辛和度洛西汀為代表，能夠改善胃容受性，降低結(jié)腸對刺激的敏感性，具有軀體鎮(zhèn)痛效果，度洛西汀的使用范圍為30～90 mg/d，而低劑量的文拉法辛在抑制低劑量NA重攝取方面需要至少225 mg/d。氨基酮類藥物缺少正式的證據(jù)，只在疲勞、嗜睡作為主要癥狀合并FGIDs時的補充治療。SSRI通過選擇性抑制5-羥色胺再攝取達到鎮(zhèn)痛、促進胃腸動力的作用，也有中樞鎮(zhèn)痛效果，常用藥為帕羅西汀和西酞普蘭等。因為沒有去甲腎上腺素的作用，因此當(dāng)單純腹痛時，不推薦使用。當(dāng)臨床癥狀明顯，可用于治療共病焦慮、抑郁和心理困擾。四環(huán)類抗抑郁藥中米氮平適用于FD合并餐后不適綜合征或慢性惡心/嘔吐綜合征合并體重減輕，也可以改善睡眠障礙。非典型抗精神病藥可用于難治性FGIDs，如奧氮平、喹硫平。阿扎哌隆類屬于非苯二氮類抗焦慮藥，具有中樞和外周神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的能力，在有早飽、飽腹感和惡心占主導(dǎo)地位時可考慮[28]。

睡眠與FGIDs關(guān)系緊密。長期的睡眠障礙會導(dǎo)致內(nèi)臟軀體神經(jīng)敏感性改變，從而表現(xiàn)為腹痛、反流、惡心、便秘、腹瀉等消化道癥狀。而反復(fù)的胃腸道癥狀又會反過來影響睡眠，導(dǎo)致入睡困難，睡眠中斷等。因此睡眠障礙與FGIDs兩者往往共存。韓國的一項基于人群的隊列研究[29]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GIDs與睡眠障礙存在相關(guān)性，F(xiàn)D患者睡眠障礙發(fā)病率25.8%，IBS患者13.5%，而在FD和IBS重疊時睡眠障礙更為明顯，為36%。另一項研究顯示，F(xiàn)GIDs患者中66.1%存在睡眠異常(羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn))，其中以睡眠時間減少為主(占48.3%)，且睡眠障礙越嚴(yán)重，罹患抑郁的風(fēng)險增加。FGIDs合并睡眠異常可表現(xiàn)為胸痛、上腹痛綜合征和IBS等[30]。診斷方面，目前較常用的評估睡眠質(zhì)量的方法是匹茲堡睡眠質(zhì)量評估量表，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個成分，當(dāng)PSQI≥8分，提示存在睡眠障礙。

治療上，F(xiàn)GIDs中的睡眠障礙受其本身癥狀和患者精神心理狀態(tài)影響，因此治療需改善消化道癥狀，同時緩解其精神狀態(tài)。在獲得患者信任的基礎(chǔ)上，與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系，讓患者認(rèn)識到FGIDs、睡眠障礙與焦慮、抑郁之間的關(guān)系，可通過應(yīng)用抗焦慮、抑郁藥物來治療睡眠障礙，同時改善FGIDs癥狀。比如對FD患者應(yīng)用阿米替林后能夠改善FD癥狀的同時改善其睡眠質(zhì)量[31]。另外可采用行為治療等成本低且安全的心理干預(yù)療法。如認(rèn)知-行為療法、心理動力療法、內(nèi)臟定向催眠療法、思維療法及放松療法等，引導(dǎo)腸道功能的正常化來改善胃腸道癥狀。

5 行為(戒煙限酒)

世界衛(wèi)生組織的研究報告顯示，行為和生活方式是影響人類健康和壽命的最重要因素。行為與器質(zhì)性疾病的相關(guān)性研究更多，與FGIDs的相關(guān)研究數(shù)量有限。

有研究發(fā)現(xiàn)，既往吸煙與目前吸煙均與功能性腹痛相關(guān)，其中既往吸煙者更容易發(fā)生功能性腹脹、功能性便秘。適度飲酒可減少功能性腹痛、功能性便秘和功能性腹瀉等FGIDs癥狀[32]。綜合多個國家的系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者相比于從未吸煙者，F(xiàn)D的發(fā)生風(fēng)險增加50%。在人群健康篩查項目中，吸煙與IBS的相關(guān)性不明顯。適度飲酒與FGIDs無明確相關(guān)性。過量飲酒會導(dǎo)致FGIDs癥狀的進展和加重，尤其是FD。文獻中的過量飲酒定義為每周超過6個單位酒精當(dāng)量[33]，適量飲酒不會影響消化不良癥狀的發(fā)生或嚴(yán)重程度。

6 小結(jié)

FGIDs的心身健康管理，十分契合于全科醫(yī)學(xué)以人為中心的主旨、生物-心理-社會的管理模式。從心身健康管理角度為患者提供五大健康處方，即應(yīng)用常規(guī)藥物改善疼痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；提倡運動要規(guī)律、中等強度，避免長時間和高強度；結(jié)合疾病癥狀，進行飲食干預(yù)和調(diào)整；分析心理狀態(tài)和社會因素，建立信任的醫(yī)患關(guān)系，通過抗焦慮、抗抑郁藥物等治療方法，幫助患者改善精神狀態(tài)、提高睡眠質(zhì)量；鼓勵患者戒煙限酒。希望能幫助年輕醫(yī)生在臨床診療FGIDs過程中，心身管理更全面，改善癥狀更有效。