基于PDCA 理論的院內(nèi)溝通在縣級公立醫(yī)院績效管理中的探索

李文婧，劉文婷，袁立東

1.山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬諸城市人民醫(yī)院質(zhì)控部，山東濰坊 262200；2.山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬諸城市人民醫(yī)院黨政辦，山東濰坊 262200

2021年6月4 日國務(wù)院發(fā)布了推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見（國辦發(fā)[2021]18 號），提出充分發(fā)揮縣級醫(yī)院在縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，健全公立醫(yī)院的運營、績效管理體系，提升公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展[1]。 公立醫(yī)院績效考核工作的意見指出了績效管理的重要性，通過績效管理提高醫(yī)院整體運行效率，實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的共贏[2]，進(jìn)而提升醫(yī)院工作人員的滿意度，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平的提高[3-4]。而溝通作為現(xiàn)代醫(yī)院績效管理的核心與靈魂，在績效管理的整個過程中起著決定性的作用[5]。 吳月紅等，陳潤鈿等，邱月群等[4-6]人基于PDCA 理論的醫(yī)院績效管理、患者滿意度、醫(yī)院感染等方面的研究發(fā)現(xiàn)，采用PDCA 循環(huán)法能充分發(fā)揮績效分配的激勵和導(dǎo)向作用，提高醫(yī)院整體運營效率，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高患者滿意度。 而溝通作為現(xiàn)代醫(yī)院績效管理的核心與靈魂，在績效管理的整個過程中起著決定性的作用。 績效管理就是不斷反復(fù)溝通反饋的過程[7]。

1 基本概念

1.1 績效管理與績效考核

績效管理與績效考核是2 個不同的概念。前者是醫(yī)院相關(guān)利益者，從社會效益、經(jīng)濟效益、醫(yī)療服務(wù)公平性和可及性、醫(yī)療質(zhì)量、成本費用、醫(yī)院發(fā)展等多維度對醫(yī)院總體效益和業(yè)績的分析，其目的為了實現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)[8]，通過持續(xù)的溝通規(guī)范化的管理，不斷提高員工和組織績效、提高員工能力和素質(zhì)的過程。后者只是績效管理的一個環(huán)節(jié)，是對績效管理前期工作的總結(jié)和評價，并非績效管理的全部[9]。

1.2 PDCA 理論

PDCA 理論作為科學(xué)的工作程序，更是一種醫(yī)療質(zhì)量管理的工具。此理論分為4 個階段8 個步驟，分別為計劃（Plan：現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、要因確認(rèn)、制訂對策）、執(zhí)行（Do：實施對策）、檢查（Check:檢查效果）、行動（Action：鞏固措施、尋找遺留問題）[9]。 這與績效目標(biāo)及考核體系的確立、績效考核實施、績效結(jié)果反饋、績效改進(jìn)等績效管理的內(nèi)容基本呈現(xiàn)對應(yīng)關(guān)系。績效管理歸根結(jié)底就是針對問題，分析原因，對癥下藥，評價結(jié)果從而進(jìn)入新一輪的績效管理過程，實現(xiàn)績效管理的螺旋式持續(xù)改進(jìn)。

1.3 溝通

績效管理是一項系統(tǒng)工程，績效計劃、考核、反饋、改進(jìn)環(huán)環(huán)相扣，而溝通是串聯(lián)起整個系統(tǒng)的鏈條，其效率決定了績效管理的成敗。良好有效的溝通讓醫(yī)院的管理者及普通員工都能及時獲得信息，實現(xiàn)信息的高效傳遞。

暢通不同層次、不同模式的院內(nèi)溝通渠道，使有效的溝通貫穿于績效管理的各個階段。以此來盡可能地解決院內(nèi)矛盾并完善工作流程，增強整個醫(yī)院的凝聚力，提高工作效率，減少管理制度運行阻力，充分發(fā)揮員工主觀能動性及工作熱情，提高員工滿意度，促使醫(yī)院達(dá)到既定戰(zhàn)略目標(biāo)。

2 醫(yī)院目前績效管理現(xiàn)狀

該院是一所三級綜合性醫(yī)院，編制床位1700 張，在院職工2000 余名，集醫(yī)療、教學(xué)、康復(fù)、科研等多種功能于一體。 2018年出院人次8.3 萬人次，門急診人次72.5萬人次，雖然就診人次不斷增加，但人均費用卻連年升高。 社會效益與經(jīng)濟效益與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)差距較大。 這與醫(yī)院績效管理方面存在觀念落后、科室及個人工作積極性及效率低下、社會滿意度低等現(xiàn)狀有關(guān)。

2.1 績效管理意識未形成

醫(yī)院的多數(shù)管理者對于績效管理的概念模糊，單純的等同于考核，認(rèn)為績效就是獎金的發(fā)放。忽視了國家醫(yī)療、藥品、耗材、醫(yī)保支付等政策的變化，忽視了員工作為社會人的心理需求。 績效管理沒有被賦予溝通的含義。

2.2 績效管理目標(biāo)體系不完善

績效管理的實施多集中在醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、感染、質(zhì)控等相關(guān)部門的單項考核，沒有形成系統(tǒng)化、全覆蓋的院級績效管理目標(biāo)體系。 每個部門自己單獨制訂計劃、考核、反饋、改進(jìn)，使得很多工作缺乏關(guān)聯(lián)性。缺乏與被管理者之間的溝通，使得醫(yī)院戰(zhàn)略與個人目標(biāo)很難達(dá)到統(tǒng)一。

2.3 績效考核反應(yīng)性不夠及時

由于績效考核的數(shù)據(jù)多為事后反饋，當(dāng)月檢查考核的內(nèi)容，很難當(dāng)月及時把結(jié)果及分析反饋給當(dāng)事科室。當(dāng)各個職能部門的結(jié)果匯總分析集合起來，各級領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行修改、審核，最終跟科室及個人的績效對接已是2月以后。 績效考核溝通的時效性較差。

2.4 績效結(jié)果運用缺乏

當(dāng)前的各職能部室的單項績效考核僅跟科室及個人的績效工資進(jìn)行了對接，但是對于職稱晉升、干部聘任、院內(nèi)資源分配等方面還存在缺失。沒有營造出關(guān)注績效、不斷改進(jìn)、持續(xù)提高的氛圍。

3 溝通不當(dāng)是造成績效管理效率低的主要原因

3.1 溝通方法模式單一，缺乏創(chuàng)新性

不論是醫(yī)院、山東省、國家等部門的政策，多數(shù)是以紅頭文件、培訓(xùn)宣講會等形式下發(fā)，對于政策的宣傳帶有很明顯的官方色彩，政策的權(quán)威性充分得到了體現(xiàn)，但是執(zhí)行效率不夠。導(dǎo)致全院多數(shù)人員對于績效管理概念模糊，與績效考核混淆。

3.2 溝通缺乏藝術(shù)性

管理人員與被管理者之間進(jìn)行溝通時，要講究一定的技巧。 既要站在科室角度考慮政策執(zhí)行的可行性，又要站在全院戰(zhàn)略能否目標(biāo)實現(xiàn)的位置考慮全局。

3.3 溝通的主導(dǎo)人員缺乏系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)

醫(yī)院的管理層多是護理專業(yè)轉(zhuǎn)崗過來的人員，他們具有豐富的臨床知識和經(jīng)驗，但是管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、心理學(xué)等方面的知識相對欠缺。

3.4 溝通時效性較差

目前醫(yī)院的信息傳遞多依靠文件、電話、會議等逐級傳遞，傳遞效率低，且傳遞過程中易造成信息的缺失或錯誤。 落后的信息傳遞導(dǎo)致考核結(jié)果反饋不夠及時，造成工作不能及時進(jìn)行改進(jìn)。

3.5 溝通缺乏制度化規(guī)范化

目前醫(yī)院的溝通比較隨意，溝通方法、內(nèi)容、時間都沒有制度化的規(guī)定，一般都是出現(xiàn)問題隨時溝通，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的溝通渠道[10]。

4 溝通在績效管理中的應(yīng)用

4.1 績效目標(biāo)及考核體系的確立

根據(jù)國家政策方針、醫(yī)院戰(zhàn)略思想及年度計劃，通過座談會、小組討論會等多種形式征求全院各級各類人員的意見，形成醫(yī)院的績效目標(biāo)體系。此過程強調(diào)與一線、職能部室工作人員進(jìn)行溝通。意見通過內(nèi)、外網(wǎng)以電子郵件、微信、釘釘或者紙質(zhì)版的形式提交。

確定指標(biāo)體系后通過培訓(xùn)、專題講座、動員會、學(xué)習(xí)討論等形式對全院各級管理者和員工進(jìn)行持續(xù)不斷的溝通和宣傳，讓員工了解和熟悉醫(yī)院績效管理體系，認(rèn)同醫(yī)院的績效目標(biāo)。

從2019年6月績效考核小組成立到2020年12月績效體系形成，院級培訓(xùn)會召開4 次，小組討論會召開15 次，共收到2890 余條信息。通過全員參與，全員獻(xiàn)智慧的形式，醫(yī)院的綜合目標(biāo)考核管理體系形成。

4.2 績效考核的實施

在實施環(huán)節(jié)，績效管理者在溝通過程中充當(dāng)輔導(dǎo)員、教練員，以及數(shù)據(jù)記錄者的角色[11]，牢記指導(dǎo)及幫助臨床科室提高工作效率的目的。例如某科室的平均住院日超出目標(biāo)值，管理者需要幫著科室查找原因，是否是臨床路徑?jīng)]有執(zhí)行好，如果是臨床路徑執(zhí)行不好，那么是因為思想不接受，還是因為本身制訂的表單不合適？必要時還為改進(jìn)工作績效提供技術(shù)和鏈接資源[8]。 由于績效考核結(jié)果與員工績效直接掛鉤，如果績效考核如果流于形式、忽視溝通，那么一定會激化管理者和被管理者之間的矛盾。 反之，如果能夠公開、公平、公正地實施考核，并且在考核過程中為被考核者進(jìn)行答疑解惑，不但可以化解矛盾和分歧，還能提高被考核者對考核結(jié)果的可信度。

在這個環(huán)節(jié)中，多采用書面及非常自由的溝通方法，即實時觀察、詳細(xì)記錄在績效工作中員工的表現(xiàn)，便于績效考核。如從2020年11月開始實施院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制度，意在讓管理者了解到臨床績效管理的過程及遇到的問題，幫助科室高效率地解決。到2021年底院領(lǐng)導(dǎo)行政查房14 次、院長行政查房6 次，查房遇到的問題即時整改。 此外醫(yī)院還從臨床、護理、醫(yī)技科室抽取49 名業(yè)務(wù)骨干組成院級質(zhì)控員隊伍，他們既是醫(yī)院政策的宣傳員，還是政策落實情況指導(dǎo)員[7]。這些措施的落實得到了臨床科室的一致認(rèn)可。

4.3 績效考核結(jié)果的反饋

反饋溝通的形式多種多樣。通過召開總結(jié)大會發(fā)現(xiàn)工作中的亮點；通過召開經(jīng)驗交流會推廣考核過程中發(fā)現(xiàn)的好的做法；還可以直接與員工進(jìn)行座談。 質(zhì)控部每月匯總各職能部門反饋上來的意見及結(jié)果，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后形成簡報下發(fā)全院。每月第二個周一晚上進(jìn)行月度講評會，財務(wù)、醫(yī)保、績效、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、藥劑、紀(jì)檢等部門匯報上月醫(yī)院績效管理運行的狀況，提出下月工作重點。醫(yī)院在2021年年初抽調(diào)了財務(wù)系統(tǒng)的10 名優(yōu)秀人員組成財務(wù)運營助理隊伍，幫助科室及時分析及反饋成本及績效的運行數(shù)據(jù)。

信息化建設(shè)是及時進(jìn)行溝通反饋的重要手段[12-14]。從2020年7月開始，醫(yī)院全面整改目前的信息化系統(tǒng)，形成了病案管理系統(tǒng)、電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、財務(wù)運營系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)等6 大系統(tǒng)，各個系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通互聯(lián)，保證數(shù)據(jù)的及時一致。

4.4 績效改進(jìn)

在肯定成績的同時，還需要找出工作中的不足并加以改進(jìn)。由于績效考核結(jié)果與被考核者的切身利益息息相關(guān)，考核結(jié)果的公正性員工關(guān)注的焦點。 績效反饋賦予被考核者知情權(quán)、發(fā)言權(quán)，被考核者可以通過績效申訴通道對異議提出復(fù)核申請，保證績效結(jié)果的公正。

管理者與員工的目標(biāo)自始至終都是一致的，績效管理不是為了批評與處罰，是為了及時有效地解決工作中存在的問題。 2021年9月，質(zhì)控部發(fā)現(xiàn)小兒外科在抗菌藥物使用率沒有上升的情況下， 抗菌藥物使用強度上升，聯(lián)合臨床藥學(xué)科對小兒外科的用藥進(jìn)行點評發(fā)現(xiàn)，小兒外科近期多急性闌尾炎手術(shù)，這部分患者存在術(shù)后頭孢噻肟聯(lián)合奧硝唑用藥現(xiàn)象。臨床藥學(xué)科根據(jù)抗生素的應(yīng)用指南，建議科室減少聯(lián)合用藥，對于確需覆蓋G-菌和厭氧菌時可選用哌拉西林他唑巴坦代替頭孢噻肟+奧硝唑，從而在保證治療效果的同時，降低抗菌藥物使用強度。

5 效果及討論

原來的績效考核由于缺乏有效的溝通渠道，考核標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是“機密”，考核信息僅僅是按照計算機定期提取數(shù)據(jù)進(jìn)行獎勵或處罰，績效信息因傳遞不及時，被考核者無法得到及時反饋，影響醫(yī)護人員工作積極性，阻礙公立醫(yī)院績效管理的有效實施。

自從2021年實施新的績效管理綜合體系以來，醫(yī)院通過多種模式，各方渠道公開績效管理體系的制訂、實施、反饋、改進(jìn)各個環(huán)節(jié)中的信息，最大限度地減少了整個績效管理的執(zhí)行的阻力。醫(yī)院多方面工作有了很大改善。

5.1 醫(yī)院考核數(shù)據(jù)向好的發(fā)展

經(jīng)過有效的績效管理改革，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平有很大提升。在全院2000 多名職工的努力下，兩個專業(yè)獲評省級重點專科、腫瘤科獲得省級腫瘤規(guī)范化診療中心等多項榮譽。2021年全年醫(yī)院出院患者近7 萬人次，門診患者80 余萬人次，每床位住院收入比2019年上升11.21%，藥占比由2019年的26.99%下降到了22.83%， 耗材占比由2019年的23.21%下降為22.75%。 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化合理，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入占比達(dá)到省平均水平。

5.2 醫(yī)院職工滿意度顯著提高，醫(yī)院文化凝聚力增強

績效考管理的各個環(huán)節(jié)，全院職工充分使用自己的話語權(quán)，管理全過程公平、公開、公正，并且開通申訴渠道，各部門的工作人員之間可以無障礙溝通，績效管理體系的執(zhí)行阻力變小。 管理人員充分重視員工的心理需要，員工盡可能表達(dá)自己的訴求。 醫(yī)院個人績效比2019年提高50.0%。 在精神及物質(zhì)激勵的影響下，醫(yī)院的凝聚力、員工的執(zhí)行力增強，職工滿意度幸福感顯著提高[15-16]。職工滿意度由2019年的95.0%，提升到了2021年的98.8%。

5.3 績效管理溝通逐漸制度化、標(biāo)準(zhǔn)化

2020年11月開始試行的院領(lǐng)導(dǎo)查房制度，在2021年9月正式行文，下發(fā)全院常規(guī)化運行。 財務(wù)運營助理制度、月度講評會制度等一系列關(guān)于溝通的規(guī)范化文件都在逐漸形成。 此外醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化辦公室專門設(shè)置郵箱，常年收集職工的意見建議，一月一次匯報公示。 并對一些可操作性強的建議進(jìn)行獎勵。

不論是組織還是個人，都不能脫離社會單獨存在。良好且有效的溝通是成功的關(guān)鍵。在國家倡導(dǎo)建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的背景下，加強組織管理，激活組織與個體，在績效管理的作用下使得醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)與個人目標(biāo)完美結(jié)合[17-18]。在大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)院要在充分運用信息化手段，創(chuàng)新溝通方式，掌握溝通技巧，為提高居民健康水平積極努力探索有效的績效管理方法，為實現(xiàn)健康中國的目標(biāo)奮斗。