重度主動脈迂曲患者股動脈入路經(jīng)導管主動脈瓣植入一例

高建斌，張戈軍，潘家華，楊宏波，唐永研

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學附屬心血管病醫(yī)院 結構性心臟病病區(qū)，云南 昆明 650102)

1 臨床資料

患者女，84歲，因“勞力性呼吸困難30年，加重1周”為行經(jīng)導管主動脈瓣植入(transcathe-ter aortic valve implantation，TAVI)于2021年3月12日入住云南省阜外心血管病醫(yī)院，既往慢性阻塞性肺病病史。入院查體：身高150 cm，體重35 kg，惡液質(zhì)，脊柱后凸畸形，雙下肺可聞及少許啰音，心律齊，胸骨左緣第3肋間及胸骨右緣第2肋間可聞及3-4/6級收縮期噴射性雜音，雙下肢輕度浮腫。超聲心動圖檢查示：左心房41 mm，左心室59 mm，左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)57%，收縮期主動脈瓣峰值流速4.5 m/s，峰值壓差81 mmHg，平均跨瓣壓差49 mmHg，少量心包積液。診斷：(1)老年性鈣化性主動脈瓣狹窄；(2)慢性心功能不全急性加重(NYHA Ⅲ級)；(3)慢性阻塞性肺疾病。美國胸外科醫(yī)師學會評分(Society of Thoracic Surgeons，STS)11%。完善TAVI術前CT評估：重度鈣化三葉式主動脈瓣，左冠狀動脈開口高度14.2 mm，右冠狀動脈開口高度12.0 mm，升主動脈內(nèi)徑52 mm，主動脈瓣環(huán)與水平面角度73°，降主動脈走形嚴重迂曲，見圖1、2，評估存在TAVI適應癥，無絕對手術禁忌癥。

手術過程：全麻氣管插管，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入臨時起搏導管至右心室，經(jīng)左股動脈置入PIG導管，在超滑導絲輔助下將PIG導管頭端逆行放至升主動脈，再交換lunderqust超硬導絲及PIG導管至升主動脈，見圖3、圖4，穿刺右股動脈并同樣的方法交換置入另一超硬導絲至升主動脈，在左股動脈入路超硬導絲及PIG導管支撐下沿右股動脈超硬導絲置入24F長鞘管至升主動脈，再撤出左股動脈PIG導管內(nèi)超硬導絲，并置入Snare圈套器，在圈套器輔助下經(jīng)大鞘管植入微創(chuàng)24 mm自膨型經(jīng)皮人工經(jīng)導管主動脈瓣膜系統(tǒng)，見圖5，確認瓣膜位置、形態(tài)、功能良好后，內(nèi)鞘、導絲保護下緩慢撤出大鞘管，造影確認主動脈無損傷，見圖6，撤出導管、導絲并閉合手術入路。術后即刻超聲示心包積液增多，立即行心包穿刺引流，引流出血性心包積液，術后監(jiān)測心包積液量未增加，經(jīng)輸血治療后病情好轉。

圖1 CT示主動脈迂曲(正位)

圖2 CT示主動脈迂曲(側位)

圖3 超滑導絲支撐下PIG導管走形迂曲

圖4 超硬導絲支撐后PIG導管走形

圖5 Sanre圈套器輔助下瓣膜到位

圖6 內(nèi)鞘、導絲保護下撤出大鞘管并造影確認大動脈無損傷

術后1月隨訪發(fā)現(xiàn)中量心包積液，再次穿刺引流后好轉；術后2月隨訪瓣膜功能良好，微量心包積液，術后3月因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2 討論

隨著我國人口老齡化進程加快，越來越多的老年性主動脈瓣病變患者需要手術治療，因高齡患者機體功能較弱，常合多種慢性病，常規(guī)外科手術風險和并發(fā)癥發(fā)生率高[1]，近年來隨著技術快速發(fā)展，經(jīng)導管主動脈瓣植入術已成為高危、高齡主動脈瓣狹窄的首選治療方法[2，3]。經(jīng)導管主動脈瓣植入術又稱經(jīng)導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve Replacement，TAVR)，由于手術創(chuàng)傷小，股動脈成為TAVI的常用入路[4]，因手術需要較粗的大鞘管及輸送系統(tǒng)通過主動脈跨過主動脈弓到主動脈瓣位置，主動脈迂曲患者行TAVI手術血管損傷的風險增加[5]，且手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高[6]。主動脈迂曲與基因存在相關[7]，且發(fā)生率會隨著年齡的增長而增加[8]，很多主動脈瓣病變患者合并主動脈迂曲，進而導致TAVI手術難度和手術風險增加。類似本例患者的嚴重主動脈迂曲，通常采用長鞘管跨過迂曲的血管段，再通過長鞘管植入人工瓣膜，減少輸送系統(tǒng)與血管接觸，以降低動脈損傷風險，但該患者血管嚴重迂曲，常規(guī)方法經(jīng)單一加硬導絲置入長鞘管困難，因此首先通過左股動脈入路PIG導管及超硬導絲跨過迂曲段支撐血管，改善血管順應性，再通過右股動脈入路另一超硬導絲置入長鞘管，通過該病例實踐，此方法可行有效，有一定的臨床借鑒意義。

對于類似主動脈迂曲患者，需要更多優(yōu)化的方案以減少TAVI手術并發(fā)癥。國外研究報道采用可擴張鞘管通過狹窄或迂曲的血管以減少血管并發(fā)癥[9]。本例患者采用國產(chǎn)自膨瓣存在輸送系統(tǒng)較粗、順應性欠佳等不足，如有條件可選擇外徑小、順應性良好、可調(diào)彎的瓣膜及輸送系統(tǒng)[10]，如Edwards SAPIEN 3瓣膜及新一代輸送系統(tǒng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]，或者綜合評估其他途徑，避免選擇過度迂曲血管作為手術入路，如：經(jīng)心尖、頸動脈、鎖骨下動脈或主動脈路徑完成瓣膜植入[11]。

通過該病例總結，對于血管嚴重迂曲的患者行TAVI手術，通過導管及雙超硬導絲支撐置入長鞘管，再經(jīng)長鞘管植入人工瓣膜方法有一定的臨床借鑒意義，選擇最佳的手術入路、鞘管、瓣膜及輸送系統(tǒng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。