兒童重癥肺炎機械通氣護理中實施常規(guī)護理及俯臥位護理的臨床效果

張麗雪

（德化縣醫(yī)院，福建 泉州 362500）

肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，這種疾病屬于一種全球范圍內(nèi)的、最常見的感染性疾病[1]。肺炎常常發(fā)生在兒童階段，一部分原因是由于呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，分泌物的產(chǎn)生以及大量蓄積導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難的惡性臨床表現(xiàn)，隨著疾病的進展，患兒的肺炎疾病就會發(fā)展成重癥肺炎，研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎能夠?qū)е禄純核劳觯⑶疫@種病死率并不低，致死年齡段主要在小于5歲的患兒階段發(fā)生[2]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，每年死于重癥肺炎的患兒在全球范圍內(nèi)大約有90萬人。通過回顧性分析，在我院2020年3月至2022年3月期間收治的肺炎患者2 670例，其中重癥肺炎兒童20例，男11例，女9例，進行機械性通氣者20例，患兒年齡主要在5～6歲。

機械通氣是呼吸科常采用的一種氣體支持療法，對于患重癥肺炎的患兒來說，具有較大的積極意義，此種機械通氣不僅能夠有效改善患兒的肺通氣，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，并能夠有效緩解低氧血癥，對治療呼吸衰竭的患兒也有一定的積極影響[3]。重癥肺炎兒童在呼吸困難癥狀出現(xiàn)的同時，往往會伴發(fā)一定的并發(fā)癥，例如低氧血癥，這種并發(fā)癥的治愈也是臨床作為治愈兒童重癥肺炎的一種預(yù)后測定的重要相關(guān)指標(biāo)，并發(fā)癥的出現(xiàn)無疑會使得重癥肺炎兒童出現(xiàn)死亡的風(fēng)險增加，此時應(yīng)用機械通氣，可以很好緩解并發(fā)癥的同時，更好的為患兒供養(yǎng)，提高氧含量，增高患兒氧合能力，為降低重癥肺炎患兒的病死率提供一層有效保障[4]。相關(guān)文獻研究表明，機械通氣應(yīng)用在重癥患兒的同時應(yīng)配合患兒體位的改變，護士人員將患兒的體位改變成俯臥位再進行機械通氣的效果要顯著強于在仰臥位進行機械通氣的臨床療效，能更高效的利用低流量吸氧濃度對重癥肺炎患兒進行提高氧含量的治療效果[5]。肺炎患兒通氣功能障礙主要是由于支氣管黏膜充血、水腫、呼吸道炎癥性閉塞、二氧化碳消除不良、供氧不足，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留；通氣功能障礙主要是由肺泡壁充血，水腫，肺泡炎癥關(guān)閉增加以及氣體交換減弱，氣體交換過程中氧氣受損引起的，這導(dǎo)致低氧血癥。當(dāng)兒童處于正常仰臥位時，痰液引流不足，在通氣易感期間由于重力作用而有效釋放呼吸道分泌物，從而降低呼吸阻力并改善兒童通氣[6]。改善通氣有利于消除兒童肺泡中的二氧化碳，從而降低部分二氧化碳的壓力，本研究結(jié)果與其病理生理學(xué)機制一致。低氧血癥是重癥肺炎患兒的常見臨床表現(xiàn)，有通氣傾向，因為俯臥部位有利于大量背側(cè)肺泡開口，并降低對心臟膈肌和下葉的壓力，因此肺泡的使用顯著增加，肺泡的有效通氣增加，從而改善通氣/血流量比[7]。然而，納入本研究的兒童均為重癥肺炎患兒，機械通氣耐受時間短，排除了難治性低氧血癥和多器官功能障礙呼吸衰竭的危重患兒，因此對于長期機械通氣的危重肺炎患兒沒有參考價值，建議對低氧性呼吸衰竭和多發(fā)性呼吸衰竭患兒使用可接受的通氣。器官功能障礙和機械通氣時間將在未來的研究中繼續(xù)進行。

俯臥位通氣本身也是一種通氣方法，又是機械通氣的一種輔助方法，可以用于呼吸膜異常的急性呼吸窘迫綜合征患兒的治療，臨床顯示其有較高的氧合效果。研究表明，采取相應(yīng)的常規(guī)護理以及俯臥位護理對于患兒的重癥肺炎機械通氣過程都具有一定的積極意義[10]。本文選取了福建省德化縣醫(yī)院內(nèi)20例重癥肺炎患兒進行實踐觀察，就俯臥位護理對機械通氣重癥肺炎患兒的臨床相關(guān)通氣指標(biāo)以及氧合情況療效作用進行詳細(xì)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究選擇搜集我院2020年3月至2022年3月期間的兒童肺炎病例共有2 670例，發(fā)現(xiàn)重癥肺炎有20例，將這20例重癥肺炎患者隨機分為對照組和觀察組，每組各有10例，其中觀察組男患兒共6例，對照組男患兒5例，觀察組女患兒共4例，對照組女患兒5例；觀察組患兒的平均年齡為（2.32±3.12）歲，對照組患兒的平均年齡為（2.62±3.09）歲。觀察組與對照組患兒的臨床資料無明顯差異，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究不違法國家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法

觀察組采用俯臥位護理的方式對重癥肺炎實施機械通氣的患兒進行療效觀察，對照組采用常規(guī)護理。

對照組操作包括，首先核查患兒信息，姓名、性別、年齡、住院號、病案號以及疾病類型，其次觀察并記錄患兒的基本生命體征情況，及時分析血氣分析值的改變情況與病情之間的聯(lián)系，認(rèn)真記錄末梢血液循環(huán)中的血氧飽和度，兩肺呼吸音是否有變化，呼吸道排出的相關(guān)分泌量的多少。

觀察組在對照組的常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用將患兒按照俯臥位的方式擺好體位，頭面向下，身體采取俯臥位，進行體位引流護理，充分將分泌物排除，并及時促進肺擴張的情況。采用俯臥位護理患兒的呼吸道分泌物的排出，能有效并且充分的一次性將患兒呼吸道產(chǎn)生的分泌物階段性清除，而且能夠防止分泌物過多堵塞相應(yīng)呼吸道，并且有助于患兒氣體交換，氧合效果變好，體位的改變也能有效防止患兒久臥位導(dǎo)致的臨床壓瘡并發(fā)癥的發(fā)生。另外，護士人員在幫助重癥肺炎患兒翻身的時候需要注意，此時患兒呼吸道有機械通氣通道的氧氣管的連接，首先應(yīng)先將氧氣罩拿開，再者應(yīng)密切觀察呼吸機的情況，防止出現(xiàn)呼吸機回路內(nèi)冷凝水誤吸、導(dǎo)管非計劃性拔管。另外，還需要注意的是，氣道濕化護理的一般操作是因為患兒在進行機械通氣后，相應(yīng)的人工氣道會濕化不足，出現(xiàn)水分丟失的狀況，最終導(dǎo)致機械通氣情況消失，最終加重患兒病情的臨床表現(xiàn)，在呼吸病房的護士人員應(yīng)該密切注意濕化器中水蒸氣含量，按時并且及時添加，將霧化機的溫度調(diào)整到32～35 ℃。在患兒呼吸困難癥狀加重時候應(yīng)該適當(dāng)添加能夠有效緩解支氣管舒張的藥物，例如適量的激素類藥物，如布地奈德以及沙丁胺醇等藥物抑制患兒的氣道炎癥性疾病。另外，護理人員還需要對重癥肺炎患兒相應(yīng)進行的機械吸痰處理，首先護理操作要完全符合無菌操作流程，最大限度地提高患兒吸氣氣囊內(nèi)的氧流量濃度，持續(xù)時間一般為1～2 min。由于患兒支氣管較窄，選擇吸痰管時候需要考慮選擇適當(dāng)直徑的吸痰管型號，護理人員應(yīng)用輕柔的動作對患兒的支氣管進行吸痰動作，另外，相應(yīng)呼吸設(shè)備以及運用的醫(yī)療器械應(yīng)消毒后使用，專人專用，為保證病房氣體流通，應(yīng)定期適當(dāng)通風(fēng)，并將患兒病床與病床之間的距離調(diào)整到大于等于1 m。患兒在俯臥的體位下，往往會出現(xiàn)異常感受。應(yīng)在ECG監(jiān)測下，由醫(yī)護人員給予患兒進行俯臥位機械通氣治療，并且俯臥位機械通氣時間應(yīng)每次小于2 d?；純涸诔霈F(xiàn)急促時，應(yīng)及時通知管床醫(yī)師，由醫(yī)師決定給予鎮(zhèn)靜處理或暫停俯臥位機械通氣治療。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 兩組機械通氣伴重癥肺炎患者的機械通氣時間、治療效果及血氣指標(biāo)均有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究對兩組兒童重癥肺炎機械通氣患者的研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件進行分析，療效分析應(yīng)用χ2試驗，血氣指標(biāo)和機械通氣時間應(yīng)用t檢驗，顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兒童重癥肺炎機械通氣患者臨床指標(biāo)分析 將觀察組兒童機械通氣重癥肺炎患者臨床指標(biāo)對照組兒童重癥肺炎機械通氣患者的臨床指標(biāo)進行比較（表1），觀察組血液FiO2、PaCO2和機械通氣時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組PaO2水平略高于參考組，差異顯示無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兒童重癥肺炎機械通氣患者臨床指標(biāo)分析（）

表1 兒童重癥肺炎機械通氣患者臨床指標(biāo)分析（）

2.2 兒童重癥肺炎機械通氣患者療效分析 經(jīng)俯臥通氣的護理治療，觀察組機械通氣重癥肺炎兒童患者有效率為93.81%，而對照組機械通氣重癥肺炎患兒的有效率為74.00%，χ2值為4.181，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P=0.042（P＜0.05）。

3 討論

重癥肺炎不僅病情發(fā)展復(fù)雜，而且重癥肺炎患兒的發(fā)病率極高，容易造成患兒出現(xiàn)更高的病死率。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在全球，每年近乎約200萬的患兒由于重癥肺炎的發(fā)病而死亡[11]。研究表明，臨床上應(yīng)用機械通氣時，重癥肺炎患兒的呼吸衰竭以及呼吸功能都有所改善，能有效緩解患兒的肺通氣功能以及呼吸困難情況[12]。研究發(fā)現(xiàn)，兒童如果不注重機械通氣的護理，就很容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，最終很容易出現(xiàn)患兒的相關(guān)的病情。研究表明，觀察組患兒在進行機械通氣重癥肺炎時候進行俯臥位護理，并且在護理人員的適當(dāng)霧化濕化氣道后，對患兒進行恰當(dāng)引流，并采取相應(yīng)措施按時更換患兒體位后，研究結(jié)果表明，觀察組患兒的護理療效顯示更好，這與患兒在俯臥位后，患兒通氣不僅能夠很好的將痰液排出，更加能夠有效減輕血流動力學(xué)以及呼吸的影響，最終降低患兒各種呼吸道不良反應(yīng)的影響。

俯臥位通氣對于肺炎的預(yù)后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2對成人有影響，并且氣管或支氣管鏡檢查較短，并且進入較困難，缺乏運動，因此，細(xì)菌容易在患兒呼吸道內(nèi)引起呼吸道問題，肺炎的發(fā)生是由于感染性病原體的侵入，通過支氣管和肺壁的壓迫，以及支氣管和肺泡壁的炎癥[13]。作為機械通氣患者的輔助治療措施，較早應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中，主要研究方向是改善ARDS患者的氧合[14]。研究認(rèn)為，俯臥位通氣能改善ARDS患者的動脈血氧飽和度[15]。與常規(guī)仰臥位通氣護理相比，俯臥位通氣護理能夠更有效的改善患兒的氧含量以及相關(guān)血氣分析指標(biāo)。在患兒進行一定時長（一般超過12 h）的俯臥位后，患兒出現(xiàn)呼吸性窘迫的風(fēng)險降低，因而有機械通氣指南指出，應(yīng)將俯臥通氣進行臨床推廣，用于治療急性呼吸窘迫綜合征的有效方式。在兒科呼吸系統(tǒng)角度觀察，最初俯臥位通氣療法用于治療患兒的畸形肺損傷疾病以及急性呼吸窘迫綜合征，并經(jīng)過相關(guān)人員的試驗證明，患兒在仰臥位和俯臥位兩種體位下患兒的通氣情況不同，俯臥位時患兒的通氣分布較好，肺通氣也較為均勻，有效提高患兒末梢血液循環(huán)中的血氧飽和度[15]。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣是一種較為簡單、易行且有效的緩解患兒呼吸道癥狀的一種臨床護理方式，不僅能夠有效提高患兒的氧療水平，也能降低病死率[15-16]。董卓亞等[17]對俯臥位通氣治療機械通氣重癥肺炎患兒方面進行了研究，結(jié)果顯示，俯臥位通氣患兒的各項血氣分析指標(biāo)以及通氣情況得到改善。在研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，患兒的年齡多數(shù)在2歲以上，并且發(fā)現(xiàn)研究人員對于5～6歲的重癥患兒關(guān)注較少，并且研究中并沒有對先關(guān)機械通氣時間對患兒重癥肺炎患兒預(yù)后的影響進行探討。

此次研究結(jié)果表明，兒童俯臥通氣后，PaO2和PaO2/FiO2與傳統(tǒng)仰臥位通氣相比有顯著改善。

俯臥位通氣是一種有效的治療護理方式，但在重癥肺炎患兒的臨床結(jié)果依據(jù)較少。俯臥位的通氣方式能否有效緩解患兒的肺炎情況、是否能縮短患兒住院時長以及能夠真正的提高患兒通氣水平、氧合血氣分析指標(biāo)是否能夠更好改善都缺乏相關(guān)研究報道，應(yīng)進行更深入的研究。