產(chǎn)科超聲臨床教學(xué)的探索與實踐

羅志建，代顏，劉慧，李明星

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，四川瀘州 643000

產(chǎn)科超聲隸屬于超聲診斷學(xué)。產(chǎn)科超聲診斷將產(chǎn)科醫(yī)學(xué)和產(chǎn)科超聲圖像有機結(jié)合，從產(chǎn)科超聲圖像來分析診斷各種產(chǎn)科疾病，協(xié)助臨床醫(yī)師進行診斷和治療。而產(chǎn)科醫(yī)學(xué)又是一門實踐性很強的學(xué)科，同時也是高風(fēng)險臨床科室之一。產(chǎn)科超聲圖像受各種因素的影響，不同疾病有相同聲像表現(xiàn)，相同疾病卻有不同聲像表現(xiàn)。因此產(chǎn)科超聲診斷學(xué)和產(chǎn)科學(xué)一樣重要，關(guān)系到胎兒及嬰幼兒圍產(chǎn)期死亡率和圍產(chǎn)期發(fā)病率。換而言之，精準的母胎超聲診斷決定了臨床產(chǎn)科學(xué)及時高效的治療方案。但是目前，受醫(yī)院級別、地區(qū)分布等因素影響，產(chǎn)科超聲診斷醫(yī)師的技術(shù)水平良莠不齊，給產(chǎn)科超聲帶教也帶來了很多不利因素。所以，尋求高效的產(chǎn)科超聲醫(yī)生的臨床教學(xué)變得非常重要。該文就產(chǎn)科超聲的臨床教學(xué)方法及實踐進行了歸納總結(jié)，以期為今后的帶教提供參考價值。

1 加強產(chǎn)科理論知識的學(xué)習(xí)

1.1 胚胎學(xué)的重要性

眾所周知，胎兒是由精子和卵子結(jié)合后形成受精卵不斷有絲分裂和逐漸分化發(fā)育形成的。從孕婦停經(jīng)的第1 天開始計算，孕10 周前稱胚胎期，孕10 周后稱胎兒期。經(jīng)腹超聲一般在妊娠5～6 周可發(fā)現(xiàn)妊娠囊，而經(jīng)陰道超聲掃查又可提前3～4 d，即在停經(jīng)約30 d 左右可用5 MHz 以上的陰道探頭發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)1～3 mm 大的妊娠囊。卵黃囊是妊娠囊內(nèi)第一個出現(xiàn)的解剖結(jié)構(gòu)，于孕5～6 周期間，經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲可以100%顯示。孕6～7 周開始，胎芽出現(xiàn)原始心管搏動。由此可見胚胎每個不同時期都有各自的超聲表現(xiàn)特征，如果對胎兒胚胎學(xué)和解剖學(xué)不了解或了解不透徹，很容易導(dǎo)成漏診或誤診。比如辨識卵黃囊來辨識妊娠結(jié)局。理論上孕5 周開始可見妊娠囊內(nèi)卵黃囊，如果孕6～7 周時，宮內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)依舊不能顯示卵黃囊，那么需要和宮內(nèi)假妊娠囊相鑒別，這時需要追蹤胚胎著床位置，排除異位妊娠的可能。如果孕7～8 周，宮內(nèi)妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊，也可見胎芽，且胎芽長度＞5 mm，但不見原始心管搏動，這時一定要警惕胚胎停止發(fā)育的可能。當平均直徑大約2 cm 的妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊及胎芽，并且胎芽長度＞5 mm 仍未見原始心管搏動的情況下，如果產(chǎn)科超聲醫(yī)生僅僅給予宮內(nèi)妊娠的正常診斷，而沒給予任何的隨訪觀察等提示，那么稽留流產(chǎn)很可能被漏診。

妊娠10 周后的胚胎稱為胎兒期。此后的過程胎兒逐漸發(fā)育長大，部分器官出現(xiàn)活動功能。胎兒期的胎兒各個解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)基本形成，后期隨著孕周的增加而不斷發(fā)育成熟。直到妊娠40 周時，胎兒具備產(chǎn)后獨立維持生命的功能。在妊娠10 周后其受外界影響而致畸的概率非常低。孕12 周時，胎兒開始迅速生長，肌肉開始發(fā)育，出現(xiàn)孕婦尚不能感知的胎動。此時，頭臀的長度是頭腳長度的2/3，以后，頭部比身體其他部位的生長速度慢，第5 個月時，頭為身長的1/3，出生時為1/4，每孕周身長增長約5 cm，第4 個月后，基本結(jié)構(gòu)與新生兒相似。此期部分孕婦可自覺胎動。第5 個月，身長增長最快，約7～9 cm，第8 個月睪丸下降入陰囊，即外生殖器官發(fā)育形成，此后胎兒體重生長迅速，每月約增加200 g，第10個月胎體豐滿，胎毛脫落，身長約50 cm 左右，體質(zhì)量3 000～3 500 g。

胎兒時期，胎兒的各組織器官也有自己發(fā)育的特點。比如胎兒循環(huán)系統(tǒng)是最先具有功能且最早發(fā)育的系統(tǒng)，約孕4 周心管已經(jīng)形成，出現(xiàn)循環(huán)。既往研究表明孕5～8 周是心臟發(fā)育的關(guān)鍵時期，該時期易受環(huán)境、病毒細菌或其他生物輻射影響致畸。所以此孕期的孕婦一定要遠離病毒、細菌等生化或生物輻射。呼吸系統(tǒng)于妊娠第4 周發(fā)育，孕13～25 周肺泡形成，第13 周開始，超聲檢查可見胎兒在宮內(nèi)有表淺而規(guī)律的呼吸樣運動。消化系統(tǒng)在孕8 周虹膜破裂，腸道與外界相通，孕11 周小腸有蠕動，第16 周胃腸功能已基本建立，中期妊娠時，腸道內(nèi)已有胎糞存在。孕11～14 周的胎兒腎臟開始出現(xiàn)排泄功能，孕12 周時，胎兒的腎單位已形成約20%，發(fā)育到32 周時全部形成。故大部分胎兒在孕12 周時膀胱內(nèi)開始出現(xiàn)尿液。孕7 周卵巢開始分化，約孕10 周開始發(fā)育，孕16 周有原始卵泡形成，孕20 周睪丸開始下降，孕32周降入陰囊。神經(jīng)系統(tǒng)方面，胚胎于孕3～9 周時神經(jīng)管開始形成，孕18 周時大腦開始發(fā)育，孕28 周后發(fā)育增快，到出生時大腦發(fā)育占完全成熟的1/3。骨骼系統(tǒng)在孕12 周開始多數(shù)胎兒出現(xiàn)骨化中心，正常妊娠時，胎兒股骨長度隨孕周增長，孕14～15 周時，股骨每周增加約0.48 cm，孕27～28 周后，每周增加約0.22 cm，晚孕期，股骨每周增加約0.18 cm。妊娠晚期，每周增加0.18 cm。孕周不同，組織器官的超聲表現(xiàn)也不盡相同。比如胎兒大腦的超聲表現(xiàn)，在孕早中期，胎兒脈絡(luò)體積占據(jù)胎兒側(cè)腦室比例較大，隨孕周的增長該比例逐漸縮小。再比如胎兒大腦胼胝體隨孕周不同，超聲表現(xiàn)有很大差別。孕12 周起胼胝體開始發(fā)育，孕18～20 周才發(fā)育完全，孕37 周時消失。孕18～20 周如果要確定胼胝體是否存在，可以通過超聲檢查是否可見透明膈和胼周動脈來確定。故在孕18～20 周之前或孕37 周之后胎兒頭顱超聲檢查未見胼胝體是正常的聲像表現(xiàn)。如果不了解胼胝體這個特殊的解剖變異，很可能誤認為胼胝體發(fā)育不良[1]。

1.2 產(chǎn)科超聲的特點

產(chǎn)科超聲在超聲診斷學(xué)中屬于內(nèi)容繁多、疾病種類多、不易理解和掌握的學(xué)科。因為胎兒各個組織器官的發(fā)育都有其自身的規(guī)律和特點。每個時期其超聲表現(xiàn)都各不相同。一種畸形可能有多種超聲表現(xiàn)形式，一種超聲表現(xiàn)也可能需要多種畸形相互鑒別診斷。所以在教學(xué)過程中，不僅學(xué)生難于記憶，易混淆，教學(xué)老師也很難教學(xué)。如果僅僅是對著書本上的文字和圖片對學(xué)生進行講解，對學(xué)生來說是非常抽象的，很難引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也不能達到預(yù)期教學(xué)效果。雖然大多學(xué)員們前期都經(jīng)過產(chǎn)科和醫(yī)學(xué)影像相關(guān)理論的學(xué)習(xí)，有一定的了解和掌握，但是跨入臨床教學(xué)階段時，依舊要強調(diào)其重要性，并在臨床實踐操作過程中，注重實踐操作和病例教學(xué)，善于歸納總結(jié)，才能更好地對產(chǎn)科聲像及疾病進行辨認并記憶。

2 加強實踐操作

2.1 醫(yī)療模擬人的應(yīng)用

所謂的醫(yī)療模擬培訓(xùn)（medical simulation training）是指借助各種模擬手段，比如模擬真實的環(huán)境、設(shè)備、診斷、治療等全方位臨床工作場景，讓學(xué)習(xí)者能在無風(fēng)險的條件及環(huán)境下進行臨床教學(xué)及實踐活動[2-4]。產(chǎn)科超聲診斷是手、腦、眼需要同時運轉(zhuǎn)、同時協(xié)作才能做好的工作。它的教學(xué)重點自然在實踐操作性及各個標準切面的顯示[5-7]?，F(xiàn)實的緊張醫(yī)患關(guān)系，讓學(xué)員動手機會越來越少。而產(chǎn)科超聲模擬器及模擬培訓(xùn)系統(tǒng)是根據(jù)婦產(chǎn)科臨床教學(xué)需求，將既往科學(xué)的教學(xué)培訓(xùn)方法與臨床真實案例相結(jié)合，設(shè)計出正常機體及異常病例模塊相關(guān)的教學(xué)儀器，是一臺綜合模擬器。它一般由人體模型、模擬探頭和計算機組成。為模擬教學(xué)提供了一個安全、可控和以學(xué)習(xí)者為中心的環(huán)境，允許學(xué)習(xí)者重復(fù)練習(xí)而未對任何患者造成不良影響或傷害。模擬人的出現(xiàn)填補了這些不足，很大程度上解決了該教學(xué)難題，為產(chǎn)科超聲學(xué)員提供簡單易用且高度逼真的產(chǎn)科超聲應(yīng)用工具，明顯提高基礎(chǔ)技能操作能力，為產(chǎn)科超聲的臨床教學(xué)開啟了新篇章。2013 年Burden C 等[8]對這一優(yōu)勢做了明確闡述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過模擬人訓(xùn)練的產(chǎn)科超聲學(xué)員較未經(jīng)過模擬人訓(xùn)練的產(chǎn)科超聲學(xué)員第一次測量胎兒雙頂徑、枕額徑、股骨長度測量數(shù)據(jù)的準確性和完成時間更接近專家的測量數(shù)據(jù)和效率。所以，在產(chǎn)科超聲的臨床教學(xué)中，要加強胎兒模擬培訓(xùn)，在高度真實的環(huán)境里，對高度逼真的模擬胎兒做出各種標準切面的掃查并留圖。

2.2 觀看產(chǎn)科超聲實踐演練

既往的產(chǎn)科超聲學(xué)習(xí)模式是“理論講解+臨床見習(xí)”為主。理論講解主要以視頻、圖像及語言表達的形式展示超聲成像的基本原理、解剖結(jié)構(gòu)、病理特征及操作手法。臨床見習(xí)則以觀摩和動手操作為主。隨著計算機和通訊的飛速發(fā)展，在線教學(xué)已經(jīng)廣泛存在，各種在線學(xué)習(xí)和在線課堂的普及，讓學(xué)員足不出戶即可享受知識的大量輸入。傳統(tǒng)教學(xué)里，需要學(xué)員在固定時間、固定地點上課，由特定的老師現(xiàn)場授課。而在線學(xué)習(xí)則不受地點影響，只需要學(xué)生在規(guī)定時間通過手機或電腦終端在線觀摩學(xué)習(xí)即可。所以，無論是理論講解還是臨床觀摩均可實現(xiàn)在線學(xué)習(xí)模式。而以產(chǎn)科超聲的臨床教學(xué)為主的臨床見習(xí)階段主要的對象是已經(jīng)完成了第一階段理論學(xué)習(xí)的學(xué)員，故其學(xué)習(xí)的目的性和自覺性非常強烈。所以可以通過現(xiàn)場直播或錄播方式，讓學(xué)員隔著屏幕都能身臨其境地觀摩學(xué)習(xí)。這樣一來，學(xué)員的通勤時間成本減少了，教師重復(fù)授課時間成本也大大減少了。

2.3 產(chǎn)科超聲的臨床觀摩和實踐操作

步入臨床教學(xué)階段的學(xué)員，其教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到今后的臨床工作能力，所以該階段的教學(xué)方式和方法尤其重要。由于前期理論知識的積累都是抽象和生硬的，那么到了這個階段的教學(xué)應(yīng)當將理論知識橫向擴展并有效與臨床實踐教學(xué)想結(jié)合，由此建構(gòu)一個均衡的教學(xué)模式。所以，每次授課前除了傳統(tǒng)多媒體教學(xué)，還應(yīng)結(jié)合教具，翻轉(zhuǎn)課堂，案例教學(xué)法，慕課等教學(xué)方法對產(chǎn)科超聲的理論知識進行詳細講解，并結(jié)合典型圖像表現(xiàn)系統(tǒng)全面的加以分析，使學(xué)生對既往基礎(chǔ)知識有了更加立體的記憶和認識[9]。除此之外，親自上機操作成了該階段學(xué)員必不可少的環(huán)節(jié)。由于產(chǎn)科超聲診斷具有專業(yè)性強，技術(shù)依賴性高的特點，且臨床的工作時間緊、任務(wù)重，因此上機的操作應(yīng)從示范教學(xué)入手。如帶教老師對早孕超聲進行標準化留圖檢查，操作的同時結(jié)合前期學(xué)習(xí)過的基礎(chǔ)理論進行講解和告知每個標準切面應(yīng)該觀察的內(nèi)容和掃查方式。比如早孕超聲時子宮體積的測量方法，測量的意義，宮內(nèi)妊娠囊大小的測量方法及測量的意義，進一步需要明確有無胎芽反射，有無心管搏動等。

觀摩學(xué)習(xí)結(jié)束后，如果患者知情同意的情況下，每位學(xué)員都應(yīng)該有親自上機操作的機會。學(xué)員只有親自操作了，才能讓學(xué)員在實踐中體會一名產(chǎn)科超聲診斷醫(yī)師的工作內(nèi)容和社會責(zé)任，有助于激發(fā)學(xué)生的榮譽感，在一定程度上提高學(xué)習(xí)動力，把以前課本內(nèi)容轉(zhuǎn)化為了自我知識體系。

3 強調(diào)理論學(xué)習(xí)與實踐相結(jié)合

3.1 注重產(chǎn)科的臨床癥狀和病史

產(chǎn)科超聲診斷往往也是產(chǎn)科臨床診斷，需要仔細詢問病史和臨床癥狀才能更好地做出準確診斷。比如育齡期婦女因不規(guī)則陰道出血行超聲檢查，超聲聲像表現(xiàn)為子宮體積增大明顯，宮內(nèi)可見不均勻回聲，并可見暗區(qū)聲像。這個時候如果不仔細詢問病史并結(jié)合病史考慮，那么診斷就是一頭霧水。仔細詢問病史后，發(fā)現(xiàn)該婦女前期有月經(jīng)不規(guī)律的病史，也未采取任何避孕措施，該次陰道不規(guī)則出血也未引起任何重視。那么能引起陰道不規(guī)則出血的原因有很多，比如宮內(nèi)膜息肉，宮內(nèi)黏膜下肌瘤，不全流產(chǎn)，宮外孕、子宮內(nèi)膜癌等，而目前患者不規(guī)律陰道出血是初次出現(xiàn)，那么宮內(nèi)不均勻回聲可以基本排除宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤的診斷，建議其抽血查血HCG 濃度，HCG 結(jié)果顯示濃度約1 000 IU/L。這時可以初步確定不規(guī)則出血的原因與妊娠相關(guān)。反復(fù)掃查雙附件未見確切腫物聲像，那么宮內(nèi)不均勻回聲最大可能會是和妊娠相關(guān)性疾病。通過這樣的排除法，再結(jié)合子宮體積增大聲像，這時可以初步判斷宮內(nèi)不均勻回聲，最大可能為不全流產(chǎn)后滋養(yǎng)細胞在宮內(nèi)的殘留。有了這樣的初步診斷意見，產(chǎn)科醫(yī)生給予了清宮手術(shù)處理，清宮后的組織內(nèi)肉眼可見少量絨毛組織，進一步送病理檢測，得出了宮內(nèi)絨毛殘留的相應(yīng)診斷。清宮術(shù)后一周復(fù)查產(chǎn)科超聲，子宮體積較之前變小，宮內(nèi)未見異?；芈?。通過該病例不難看出，在產(chǎn)科超聲的臨床教學(xué)中，充分知曉臨床病史才更有利于產(chǎn)科超聲學(xué)員橫向臨床診斷四維，提高診斷正確率[10]。

3.2 注重產(chǎn)科超聲標準化掃查順序和切面

國際婦產(chǎn)超聲學(xué)會（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）認為超聲診斷的準確率與是否有可以闡述疾病特征性的聲像圖有關(guān)，而好的聲像圖主要依賴操作者的技術(shù)水平。因此，對產(chǎn)科超聲的教學(xué)要進行的是系統(tǒng)化、標準化的培訓(xùn)[11-12]。因此ISUOG 明確了產(chǎn)科超聲培訓(xùn)內(nèi)容，并制定了標準化的留圖要求。比如，中、晚孕期超聲檢查內(nèi)容除了確定胎方位、評估胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育狀況、估計羊水量、明確胎盤位置及功能、估算胎兒體質(zhì)量等，更重要的是排查胎兒各個系統(tǒng)是否有畸形存在。而篩查畸形的基礎(chǔ)就是對胎兒每個臟器進行標準化切面掃查并留圖，鑒別留圖聲像里的正常和異常。比如胎兒大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的篩查，指南規(guī)定大腦標準化切面包括丘腦水平平面，雙側(cè)側(cè)腦室平面、小腦橫切面、大腦正中矢狀切面等，這些切面觀察的內(nèi)容包括頭顱的形態(tài)、顱骨環(huán)的完整性、腦中線是否居中，雙側(cè)側(cè)腦室寬度、透明隔腔的大小、小腦橫徑、小腦延髓池寬度等。再比如胎兒心血管系統(tǒng)疾病的篩查，指南規(guī)定標準切面包括：四腔心切面、三血管切面、左右心室流出道切面、主動脈和動脈導(dǎo)管弓切面等，觀察內(nèi)容包括胎兒心房腔室的大小、房室間隔的連續(xù)性、二三尖瓣開閉情況、主肺動脈的起源和管腔內(nèi)徑等。

同時，胎兒超聲篩查順序也做了相應(yīng)的規(guī)定。比如中孕期胎兒的超聲檢查順序從胎兒的頭面部開始，然后掃查胎兒的脊柱和胸腔，再然后對胎兒的腹腔和四肢結(jié)構(gòu)進行觀察，最后評估羊水量，胎盤，臍帶等附屬物。在完成檢查后，對各個留圖切面及留圖檢測數(shù)據(jù)進行準確的記錄分析得出診斷并保留存檔。

3.3 加強病例教學(xué)

病例教學(xué)是在傳統(tǒng)的理論教學(xué)基礎(chǔ)上，以典型病例圖片或視頻形式展現(xiàn)給學(xué)員，讓學(xué)員利用現(xiàn)有的知識進行思考和診斷[13-15]。這樣充分調(diào)動了學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣，讓學(xué)員形象生動理解了疾病的超聲表現(xiàn)，從而記住疾病的超聲特征聲像，并與其他相似疾病進行鑒別診斷。比如種類繁多的胎兒先天性心臟病，除去畸形結(jié)構(gòu)不一樣，血流動力的流向也不一樣，其聲像表現(xiàn)也各異，各疾病間的診斷也非常容易混淆。如果僅僅只是老師抽象的陳述，學(xué)員很難理解和把握。而通過現(xiàn)場帶教或錄制的動態(tài)視頻展現(xiàn)出的各種先天性心臟病例，不僅可以讓學(xué)員在腦海里梳理各種先心病的理論知識，還調(diào)動了學(xué)員去思考，去探索，去總結(jié)的欲望。如果能增加學(xué)員親自實踐操作的機會，與臨床患者接觸，這樣才能更好得掌握該類疾病的診斷思路，也就是在實際中運用病例教學(xué)法。同時，病例教學(xué)法還可以提高教師的帶教水平。為了展現(xiàn)一堂精彩的課程，教師在篩查典型病例圖片或視頻的過程也是自我重新學(xué)習(xí)的過程[16-17]。所以，無論是教師還是學(xué)員，只有將在扎實掌握產(chǎn)科超聲理論知識的同時增加上機操作練習(xí)的機會，操作足夠多的病例量才能將理論知識更好地應(yīng)用于臨床實際工作中，做到真正的融會貫通，真正掌握產(chǎn)科超聲診斷技術(shù)。

3.4 善于歸納總結(jié)產(chǎn)科超聲疾病

歸納總結(jié)是個幫助我們整理和處理大腦思緒的過程，也是吸收知識的一個良好途徑。歸納出來的內(nèi)容都是經(jīng)過批判性思考的，是一種更高境界素材，有著清晰的思路和精煉的內(nèi)容[18-19]。產(chǎn)科疾病種類繁多，更應(yīng)該將其分類歸納記憶。作者認為可先將產(chǎn)科疾病按照個體不同分類，分為母體方面和胎兒方面兩大類。母體方面疾病又分為基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒阁w甲亢、糖尿病、高血壓等）和妊娠相關(guān)性疾?。ㄈ缛迅甙Y、妊娠膽汁淤積癥等）。胎兒方面可分為胎兒發(fā)育異常和胎兒附屬物異常兩大疾病。胎兒發(fā)育異常可分為結(jié)構(gòu)發(fā)育異常和染色體發(fā)育異常兩大類；胎兒附屬物異常包括羊水、胎盤、臍帶等發(fā)育異常。以上的每個分類里再進行細致分類。比如胎兒異常疾病中的結(jié)構(gòu)異常的疾病中，按照胎兒系統(tǒng)不同可以將其分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、骨骼系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常等。每個系統(tǒng)里都將對應(yīng)各種疾病，再具體進行分門記憶。理清思路后的記憶將更持久且不易混淆。同一種胎兒畸形在不同胎兒可能會有不同的聲像改變，而相同的聲像改變在不同胎兒可能會有不同的疾病診斷。所以，在種類繁多的胎兒疾病的鑒別診斷多，我們更應(yīng)該經(jīng)常歸納總結(jié)，讓疾病的診斷更加清晰、更加精準。

綜上所述，產(chǎn)科超聲臨床教學(xué)目的重在培養(yǎng)學(xué)生的產(chǎn)科超聲圖像分析能力以及結(jié)合臨床多學(xué)科知識對疾病的診斷能力。教學(xué)過程則需要加強鞏固學(xué)員的胚胎學(xué)和胎兒解剖學(xué)基礎(chǔ)理論知識，通過多元化的教學(xué)方式以及醫(yī)療模擬培訓(xùn)，讓學(xué)員充分掌握產(chǎn)科超聲的標準化切面的掃查技術(shù)和技巧，善于歸納總結(jié)，只有這樣我們的診斷才能更好地為產(chǎn)科臨床提供有價值的精準診斷，更好地服務(wù)于產(chǎn)科臨床。