J波在預(yù)警心源性猝死中的意義研究進(jìn)展

張旭東 李玉丹 王強(qiáng) 李晶

730050武警甘肅省總隊(duì)醫(yī)院1，甘肅蘭州

730030蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2，甘肅蘭州

J 波是在QRS 波群之后出現(xiàn)的一種圓頂狀或駝峰狀點(diǎn)位變化，J波出現(xiàn)率較低，為2.5%～18.2%，當(dāng)心電圖J點(diǎn)從基線部位出現(xiàn)明顯變化后，其可形成特定的一種幅度，并保持一段時(shí)間，在表現(xiàn)為圓頂狀與駝峰形狀時(shí)則為J波。有學(xué)者分析了心源性猝死與非心源性猝死患者的心電圖表現(xiàn)，心源性猝死患者J 波變化明顯高于非心源性猝死患者，因此J 波的變化在心源性猝死患者預(yù)警中得到了越來(lái)越廣泛的關(guān)注[1]。本研究針對(duì)J波在預(yù)警心源性猝死中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

J波的概念及發(fā)生機(jī)制

J 波的概念：J 波是指QRS 綜合波結(jié)束后和ST 段起始的結(jié)合點(diǎn)(J 點(diǎn))抬高≥0.1 mV，是心室除極和復(fù)極開(kāi)始的一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)。J波主要是由于復(fù)極1相與復(fù)極2相早期之間心內(nèi)外膜存在的電位差所致，心室外模動(dòng)作電位1 相與2 相早期呈尖峰-穹隆狀變化，使復(fù)極的早期形成明顯的切跡，而心內(nèi)膜動(dòng)作電位通常并不會(huì)出現(xiàn)明顯的切跡變化，因此在檢測(cè)中可發(fā)現(xiàn)復(fù)極早期心內(nèi)膜與心外膜之間的動(dòng)作電位出現(xiàn)了一定的差異性電位差，因此，目前臨床認(rèn)為J波是心室提前發(fā)生的一種復(fù)極波。J波主要分為生理性J波及病理性J波，J波在正常人群中檢出率較低，而這種J波被稱為生理性J 波，常見(jiàn)于早期復(fù)極綜合征患者。早期復(fù)極綜合征患者主要心電圖表現(xiàn)為J點(diǎn)抬高以及ST段斜型抬高現(xiàn)象，因此可在R 波降支與ST 段連接部分出現(xiàn)J 波。病理性J 波是指患者在低溫狀態(tài)下可出現(xiàn)典型的低溫型J波，在對(duì)患者采取措施后患者心電圖通常可逐漸恢復(fù)正常。

有研究發(fā)現(xiàn)，在患者發(fā)生高鈣血癥時(shí)也可能出現(xiàn)J波，與低溫型J波不同的是，高鈣型J波主要呈尖峰或駝峰狀，并無(wú)圓頂狀變化，同時(shí)QT 間期也可呈現(xiàn)縮短等現(xiàn)象，且神經(jīng)源性J 波的發(fā)生與患者交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有一定的關(guān)聯(lián)[2]。而在患者發(fā)生急性心肌缺血、心包疾病等情況時(shí)，心電圖可出現(xiàn)一種新的J 波或可發(fā)現(xiàn)原本的J 波振幅逐漸增高，同時(shí)伴有時(shí)限延長(zhǎng)等情況發(fā)生，是常見(jiàn)的心肌缺血的超急期心電圖改變。J 波由于不同的病因也可發(fā)生不同的形態(tài)差異，部分J 波在患病時(shí)僅可見(jiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)，因此容易在臨床中誤診為右束支傳導(dǎo)阻滯。我國(guó)在2004年提出相關(guān)的J 波綜合征概念，其是指以J 波為特征的，合并致命性心率失常的臨床證候群，該類患者通?？梢?jiàn)心電不穩(wěn)定，常有室速、室顫等癥狀發(fā)生。在心源性猝死患者的觀察中，J波多見(jiàn)于V1～V6、aVF等導(dǎo)聯(lián)中，且J波形態(tài)呈多樣化改變，頻率表現(xiàn)有一定的依賴性，可受到低溫、高血鈣等因素的影響。如在心電圖檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)J波位于V1導(dǎo)聯(lián)位置時(shí)應(yīng)注意觀察J波是否伴有右束支傳導(dǎo)阻滯等情況。在患者出現(xiàn)腦外傷、顱內(nèi)出血、高血鈣等疾病時(shí)可見(jiàn)J波明顯變寬和增高，提示患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，屬于病理性J波，如不對(duì)患者采取及時(shí)有效的治療措施，可能導(dǎo)致患者死亡。多項(xiàng)臨床研究表明，患者在低溫狀態(tài)下均可出現(xiàn)J波，其可成為低溫心電圖中一個(gè)特有的病理標(biāo)志。

J 波發(fā)生的機(jī)制：有學(xué)者對(duì)J 波形成的機(jī)制進(jìn)行了試驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致J 波形成細(xì)胞電生理以及離子流的機(jī)制[3]。J 波能夠形成離子基礎(chǔ)主要是由于I10的瞬間增加所致，而心內(nèi)外膜細(xì)胞之間的差別主要是由于心外膜細(xì)胞之間存在著較大的瞬間I10。而由于正常的心室電激動(dòng)主要從心內(nèi)膜傳導(dǎo)至心外膜，因此，右側(cè)心外膜細(xì)胞中的切跡可能在時(shí)限水平變化上與心電圖中的J 波相似，提示心外膜細(xì)胞動(dòng)作電位中的切跡可能在心室復(fù)極早期，即在QRS 波產(chǎn)生后發(fā)生一個(gè)跨壁的電壓差，該類電壓差能夠在心電圖中表現(xiàn)為J 波，而由于心室內(nèi)膜的I10較小，因此動(dòng)作電位并不會(huì)有明顯的切跡現(xiàn)象。此外，心室內(nèi)外膜之間產(chǎn)生的動(dòng)作電位差異可能導(dǎo)致心室復(fù)極早期跨室壁電位差，在心電圖表現(xiàn)中主要以J 波或J 點(diǎn)抬高，而當(dāng)動(dòng)作電位開(kāi)始從心內(nèi)膜向心外膜之間傳導(dǎo)時(shí)，可見(jiàn)心電圖的J 波變化與心外膜動(dòng)作電位中的切跡相似，當(dāng)心外膜向心內(nèi)膜傳導(dǎo)時(shí)可見(jiàn)心電圖J 波消失，但J 波與QRS波群重疊。因此，在I10動(dòng)力學(xué)以及心室激動(dòng)順序受到多種因素的影響下，可能導(dǎo)致心電圖內(nèi)J 波發(fā)生變化，在患者發(fā)生心率變化后可能導(dǎo)致I10降低，以降低J 波的上升幅度，J 波變化的特性與QRS 波群的終末端有一定的差異，方便臨床鑒別區(qū)分。

J波綜合征

J波綜合征是指具有相同的離子流機(jī)制及心電圖表現(xiàn)的臨床證候群，包括早期復(fù)極綜合征(ERS)、特發(fā)性心室顫動(dòng)(IVF)和Brugada 綜合征等，均具有J 波心電圖特征。J 波綜合征發(fā)病機(jī)制均表現(xiàn)為跨膜離子離散度增加，異常電波在幅度及出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)上不相同，可能由于是同一表現(xiàn)的連續(xù)變化。對(duì)于正常健康青壯年，心電圖中出現(xiàn)J波，可能伴隨有或沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，但是發(fā)生惡性室性心律失常，甚至心源性猝死發(fā)生率明顯增長(zhǎng)。而J波綜合征可根據(jù)患者是否存在一定的遺傳傾向分為遺傳性J波綜合征以及獲得性J波綜合征，遺傳性J波綜合征主要包括ERS、BrS及IVF，獲得性J波綜合征主要包括ST段抬高的急性心肌梗死、繼發(fā)于意外機(jī)體低溫、高鈣血癥、神經(jīng)系統(tǒng)病變等，均可由于不同原因?qū)е禄颊咝碾妶D內(nèi)J波發(fā)生明顯變化[4]。

遺傳性J波綜合征：遺傳性J波綜合征患者心臟結(jié)構(gòu)大多都是正常的。獲得性J波綜合征包括缺血性J波和低體溫J波。缺血性J波伴有ST段抬高、T波交替同時(shí)存在時(shí)，惡性室性心律失常與猝死風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯增高。缺血性J波可出現(xiàn)在心電圖12導(dǎo)聯(lián)的任何導(dǎo)聯(lián)。

低體溫J 波：有實(shí)驗(yàn)研究，經(jīng)犬的冠狀動(dòng)脈灌注液由36℃降至29℃時(shí)，心電圖顯示出現(xiàn)J波，說(shuō)明低體溫可以引起J 波的出現(xiàn)，低體溫J 波常伴有心律失常、QT 間期延長(zhǎng)、房室傳導(dǎo)阻滯及心室顫動(dòng)等心電圖改變[5]。低體溫J 波可出現(xiàn)在心電圖12 導(dǎo)聯(lián)的任何導(dǎo)聯(lián)。J 波的形成是由于心室復(fù)極1 相和2 相心外膜上大量鉀離子外流導(dǎo)致心內(nèi)膜與心外膜之間產(chǎn)生不均衡的跨壁電位差，在心電圖上形成J 波。缺血性J 波提示心肌外膜與內(nèi)膜1 相和2 相初期復(fù)極電位差明顯增大，心臟電活動(dòng)更不穩(wěn)定，此時(shí)極易發(fā)生惡性室性心律失常。由于Ito 電流的增加，不但增大了心外膜心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位，而且使2相動(dòng)作電位時(shí)程縮短40%～70%，穹頂和平臺(tái)期消失，表現(xiàn)在心電圖上為ST段抬高。由于不同部位的心外膜心肌細(xì)胞2相穹頂正常與消失同時(shí)存在，2 相復(fù)極不均衡，就形成了不同部位的電位差，造成了心外膜心肌細(xì)胞各部位傳導(dǎo)速度不一致，產(chǎn)生了折返現(xiàn)象，這種折返發(fā)生在動(dòng)作電位2 相，稱之為2 相折返，表現(xiàn)在心電圖上為Ron-T 型室性期前收縮，同時(shí)伴有跨室壁離散度的增大，共同導(dǎo)致了惡性心律失常、心室顫動(dòng)的發(fā)生。

ERS：ERS 常見(jiàn)于健康人群中的青壯年男性人群，提示該類人群可能發(fā)生心源性猝死，可作為發(fā)生標(biāo)志。ERS與心源性猝死有一定的關(guān)聯(lián)，根據(jù)臨床中ERS的危險(xiǎn)分層將其主要分為3型，1型ERS J波主要表現(xiàn)在心電圖V4～V6導(dǎo)聯(lián)，J 波輕微增高，較少出現(xiàn)心室顫動(dòng)。2 型ERS J 波主要表現(xiàn)在心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)，J 波輕微增高，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)。3 型ERS J 波可出現(xiàn)在心電圖全部導(dǎo)聯(lián)或大部分導(dǎo)聯(lián)，J波增高，可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或電風(fēng)暴，也可出現(xiàn)心室顫動(dòng)。

Brugada 綜合征：Brugada 綜合征多發(fā)于成年男性，男女發(fā)病比例約為8:1，是一種家族性常染色體顯性遺傳疾病，健康人多在夜間睡眠時(shí)誘發(fā)心源性猝死。Brugada 綜合征J 波主要表現(xiàn)在心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)。Brugada 綜合征患病后主要表現(xiàn)為無(wú)明顯的心臟結(jié)構(gòu)病變，并無(wú)心肌缺血等癥狀，QT 期間期檢查均正常，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高段類似于右束支阻滯，而患者發(fā)生暈厥或心臟性猝死主要是由于其心室發(fā)生纖顫。其中V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)Brugada 綜合征患者出現(xiàn)心電圖變化，也可在患者并未發(fā)生暈厥或心臟纖顫時(shí)出現(xiàn)。Brugada綜合征在檢查時(shí)可見(jiàn)J波以及ST段抬高，主要發(fā)生在下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，并非臨床中常見(jiàn)的典型右側(cè)導(dǎo)聯(lián)。

IVF：IVF 多發(fā)于年輕人，是青年猝死的重要原因之一。IVF J 波心電圖表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)，可突發(fā)心室顫動(dòng)，是一種嚴(yán)重威脅群眾生命安全的惡性心率失常癥狀，致死率較高，在治療后部分患者可能由于腦組織損傷等多種原因致殘，影響日常生活。心室纖顫患者可見(jiàn)其心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)中可發(fā)現(xiàn)J 波以及ST 段的抬高現(xiàn)象，同時(shí)這一現(xiàn)象也常見(jiàn)于患者心率變慢，如患者心率逐漸上升加快則可發(fā)現(xiàn)患者ST段逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)，這種狀態(tài)與Brugada 綜合征以及ERS相同，但I(xiàn)VF常見(jiàn)于患者在凌晨或夜間時(shí)發(fā)作，這可能與人體在夜間及凌晨狀態(tài)下其迷走神經(jīng)張力普遍升高，心率降低有一定的關(guān)聯(lián)。

獲得性J 波綜合征：在臨床以往的診治中，往往較多關(guān)注遺傳性J 波綜合征，對(duì)獲得性J 波綜合征關(guān)注度不高，但獲得性J 波綜合征患病率明顯高于遺傳性J 波綜合征。在急性心肌梗死、繼發(fā)于意外機(jī)體低溫、高鈣血癥、神經(jīng)系統(tǒng)病變等情況下可見(jiàn)心室跨壁復(fù)極電壓梯度增加，心外膜動(dòng)作電位切跡逐漸加重，觀察心電圖可見(jiàn)患者主要以多導(dǎo)聯(lián)J 波幅度的增大作為臨床特征。此外，多導(dǎo)聯(lián)J 波的振幅普遍較寬，其中下壁與左胸的導(dǎo)聯(lián)變寬最為明顯。而除aVR、aVL、V1等導(dǎo)聯(lián)以外，J 波均呈現(xiàn)為直立狀態(tài)。對(duì)于獲得性J 波綜合征患者來(lái)說(shuō)，其J 波振幅的變化直接與患者發(fā)病原因及病情的嚴(yán)重程度有一定關(guān)聯(lián)，同時(shí)可能伴有ST 段改變或QT 間期延長(zhǎng)現(xiàn)象。而在對(duì)患者采取及時(shí)有效的治療措施后，隨著患者原發(fā)疾病病情的逐漸康復(fù)，可見(jiàn)獲得性J 波綜合征患者的J 波可逐漸消失，因此降低了患者心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。惡性室性心率失常在一定程度上威脅著患者的生命安全，出現(xiàn)心電圖巨大J 波的患者常常不是死于原發(fā)病，而是死于心臟性猝死，而J 波與心率失常、心源性猝死有著較大的關(guān)聯(lián)性。

結(jié)論

心電圖中J 波的出現(xiàn)是一個(gè)高危預(yù)警指標(biāo)，尤其是臨床心電圖出現(xiàn)缺血性J 波時(shí)，無(wú)論缺血性J 波獨(dú)立出現(xiàn)，是與其他心電圖指標(biāo)共同出現(xiàn)，均能表明患者心電的不穩(wěn)定，此時(shí)患者出現(xiàn)心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，應(yīng)及早重視并及時(shí)識(shí)別判斷，及時(shí)進(jìn)行預(yù)警處理，防止惡性心律失常乃至猝死事件的發(fā)生。

總之，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者心電圖J 波的觀察并分析評(píng)估患者心源性猝死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及影響因素，采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，以降低患者心源性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但在臨床檢查中應(yīng)注意避免擴(kuò)大J 波綜合征的范圍從而造成醫(yī)源性疾病，保證患者的臨床檢查安全。