HIV感染者全生命周期管理模式的建立

黃鵬 魏麗榮 徐博寧

我國艾滋病發(fā)病人數(shù)、發(fā)病率、死亡人數(shù)、死亡率呈現(xiàn)多年持續(xù)增長態(tài)勢(shì)，為力爭提早實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出了“2030年全球消除艾滋病”[1]的“95-95-95”目標(biāo)，降低我國艾滋病感染率和病死率，我國積極實(shí)施“四免一關(guān)懷”政策。但仍然存在疾病發(fā)現(xiàn)晚，發(fā)現(xiàn)率低，人群對(duì)于疾病防控認(rèn)知不足，診療困難，尤其是罹患其他綜合疾病時(shí)診療困難等問題[2]。北京地壇醫(yī)院作為艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)免費(fèi)抗病毒治療管理工作，目前已經(jīng)形成近萬名HIV感染者免費(fèi)抗病毒藥物治療隊(duì)列，同時(shí)開展艾滋病孕婦管理、母嬰阻斷、HIV暴露前后預(yù)防、職業(yè)暴露處置等?；谝陨弦呀?jīng)開展的工作，地壇醫(yī)院具備向HIV患者提供的全生命周期管理的基本條件，但在環(huán)節(jié)銜接、管理深度、技術(shù)探索上仍需深挖。

1 HIV的預(yù)防

1.1 暴露前預(yù)防

依托地壇醫(yī)院作為北京市健康教育協(xié)會(huì)傳染病專業(yè)委員會(huì)執(zhí)行單位和朝陽區(qū)健康促進(jìn)醫(yī)院、健康促進(jìn)示范基地，積極面向社會(huì)不同群體開展HIV預(yù)防知識(shí)宣傳，介紹艾滋病的傳播途徑和預(yù)防方法。

1.2 暴露后預(yù)防

尚未感染HIV的人在與HIV感染者或感染狀況不明者發(fā)生易感染HIV的行為后，在72 h之內(nèi)服用特定的抗病毒藥，以預(yù)防HIV感染的方法。開展暴露后預(yù)防相關(guān)知識(shí)宣傳，提高重點(diǎn)人群對(duì)暴露后預(yù)防知識(shí)的知曉率，了解預(yù)防方式和藥物的獲取途徑[3]。全力做好職業(yè)暴露后處理，積極為警察、醫(yī)護(hù)等群體開展職業(yè)暴露后預(yù)防。

1.3 重點(diǎn)人群的預(yù)防

基于當(dāng)前HIV感染者人群特征，面向重點(diǎn)人群開展預(yù)防知識(shí)宣傳。通過5 A級(jí)社團(tuán)“紅絲帶之家”開展大手拉小手、聯(lián)誼會(huì)、發(fā)放暖心中藥包、走進(jìn)社區(qū)、學(xué)校開展多種形式的艾滋病健康教育。

2 HIV的發(fā)現(xiàn)

2.1 免費(fèi)自愿咨詢檢測（voluntary counseling and testing，VCT）

通過VCT不僅可以及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療HIV / AIDS患者，為其提供心理支持，防止進(jìn)一步傳播，并且可以為求詢者提供干預(yù)措施，促使其改變危險(xiǎn)行為，降低感染危險(xiǎn)和預(yù)防HIV的傳播[4]。建立艾滋病自愿咨詢檢測服務(wù)點(diǎn)，充分利用地壇醫(yī)院紅絲帶之家的影響力，廣泛開展相關(guān)篩查活動(dòng)，通過外展工作發(fā)放艾滋病咨詢檢測卡和宣傳手冊(cè)等方法，提高重點(diǎn)人群對(duì)艾滋病咨詢檢測主動(dòng)參與的意識(shí)。開展地壇醫(yī)院“健康彩虹優(yōu)選行動(dòng)”，為男同性愛人群提供友好醫(yī)療社會(huì)服務(wù)。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提供HIV檢測咨詢（provider-initiated HIV testing and counseling，PITC）

PITC是指將HIV檢測咨詢作為常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)組成部分，由醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)向進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的求診者推薦進(jìn)行HIV檢測咨詢。主要目的是：在知曉求診者HIV感染狀態(tài)的情況下，能夠做出專業(yè)的臨床決策或提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)[5]。作為傳染病醫(yī)院，筆者所在醫(yī)院的感染病急診、感染中心等科室，本著知情不拒絕的原則盡量建議患者進(jìn)行HIV檢查，確保HIV陽性患者不出現(xiàn)遺漏機(jī)會(huì)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的所有初篩陽性的標(biāo)本全部進(jìn)行確證檢測。院內(nèi)建立了更加便捷的轉(zhuǎn)介綠色通道，縮短從發(fā)現(xiàn)到開始抗病毒治療的時(shí)間，也提高了陽性檢測者的入組率。

2.3 暢通轉(zhuǎn)介流程

針對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各類診療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的HIV感染者，積極推行轉(zhuǎn)介綠色通道，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)介的病例后，如該患者愿意到醫(yī)院進(jìn)行抗病毒治療，則由發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)填寫轉(zhuǎn)介單，并由市疾病預(yù)防控制中心（center for disease control and prevention，CDC）備案，確保該患者最快1周內(nèi)可在醫(yī)院接受免費(fèi)抗病毒治療和其他關(guān)懷服務(wù)。

3 HIV的治療

3.1 免費(fèi)抗病毒治療管理

免費(fèi)治療、免費(fèi)咨詢檢測、免費(fèi)母嬰阻斷、免費(fèi)義務(wù)教育、享受政府生活救助……這是國家在艾滋病防治中的“四免一關(guān)懷”政策，是艾滋病防治條例的重要內(nèi)容。落實(shí)國家對(duì)于艾滋病的“四免一關(guān)懷”政策，暢通院內(nèi)院外轉(zhuǎn)介綠色通道，提高陽性檢測人員入組治療比例。同時(shí)，積極開展母嬰阻斷、兒童艾滋病治療的研究，加強(qiáng)對(duì)耐藥性的研究；積極探索中醫(yī)藥在艾滋病治療過程中的作用，切實(shí)提高抗病毒治療的效果。

3.2 艾滋病的機(jī)會(huì)性感染診療

艾滋病機(jī)會(huì)性感染是當(dāng)前艾滋病發(fā)病和死亡的重要原因，機(jī)會(huì)性感染病原的診斷和精準(zhǔn)治療是降低艾滋病患者死亡率的重要方法。由于感染的多樣性和復(fù)雜性，當(dāng)前40%的艾滋病機(jī)會(huì)性感染的病原不能明確診斷[6]。有必要積極開拓艾滋病機(jī)會(huì)性感染病原檢測的新方法，如宏基因組測序等，明確艾滋病患者肺部、神經(jīng)系統(tǒng)、腸道的機(jī)會(huì)性感染病原的感染規(guī)律，為機(jī)會(huì)性感染病原的診斷和精準(zhǔn)治療提供支撐。

3.3 HIV感染者綜合疾病診療

在長期接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）的患者中，雖然抗病毒治療延長患者的壽命，但各種非艾滋病指征性疾病，如腫瘤、代謝性疾病、心腦血管病、骨病等是導(dǎo)致艾滋病患者發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。在已建立以艾滋病為核心的綜合配套科室的基礎(chǔ)上，開展多學(xué)科合作并進(jìn)行綜合治療，減少非艾滋病指征性疾病的發(fā)病率和死亡率。建立特殊性、難治性和伴有合并癥的艾滋病與其他性傳播疾病的遠(yuǎn)程診斷治療網(wǎng)絡(luò)，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診療。

4 HIV的隨訪

4.1 注重心理健康

心理壓力是HIV感染者首先且持續(xù)需要面臨的問題[7]。紅絲帶之家的支援團(tuán)隊(duì)中，常態(tài)化引入專業(yè)心理團(tuán)隊(duì)，科學(xué)引導(dǎo)患者合理排解心理壓力，積極面對(duì)、樂觀治療。

4.2 積極自我管理

紅絲帶之家得到斯坦福大學(xué)授權(quán)，將積極自我管理項(xiàng)目引入艾滋病患者的管理中。積極自我管理包括指導(dǎo)患者正確評(píng)估病情和癥狀；正確處理性接觸、親密接觸等關(guān)系；正確應(yīng)對(duì)疲勞、營養(yǎng)和鍛煉的問題；正確處理消極情緒等[8]。

4.3 防歧視宣教

當(dāng)前艾滋病患者中綜合醫(yī)療服務(wù)普遍與可及程度、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)積極服務(wù)等方面仍有待提高。地壇醫(yī)院在這方面需要起到示范引領(lǐng)作用，在醫(yī)療場所正面宣傳艾滋病知識(shí)，樹立醫(yī)務(wù)人員關(guān)愛典型，積極倡導(dǎo)在醫(yī)療場所中反歧視。

5 規(guī)范化全生命周期管理

5.1 建立感染者健康檔案

對(duì)于發(fā)現(xiàn)的感染者進(jìn)行規(guī)范管理，建立健康檔案，及時(shí)整理，規(guī)范檔案內(nèi)容[9]。開發(fā)感染者電子健康檔案，實(shí)行信息化管理，同時(shí)嚴(yán)格保護(hù)感染者隱私。地壇醫(yī)院紅絲帶之家創(chuàng)新性開發(fā)“8號(hào)健康”APP，是基于“互聯(lián)網(wǎng)-醫(yī)療-社區(qū)”的HIV感染健康管理與關(guān)懷，覆蓋從HIV感染的預(yù)防和早期診斷、抗病毒治療的啟動(dòng)和隨訪、非HIV相關(guān)疾病的診治到社會(huì)心理綜合關(guān)懷的全過程，為HIV感染者及高危人群搭建一個(gè)直觀、便捷的精細(xì)化健康管理平臺(tái)和權(quán)威的信息獲得平臺(tái)[10]。

5.2 規(guī)范院內(nèi)外發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診、診斷、報(bào)告流程

進(jìn)一步暢通院內(nèi)援外轉(zhuǎn)介綠色通道，適時(shí)推動(dòng)轉(zhuǎn)介信息電子化，提高轉(zhuǎn)介信息傳遞效率，避免紙質(zhì)轉(zhuǎn)介單的遺失和泄露。作為傳染病醫(yī)院，醫(yī)院的感染病急診、感染中心等科室，本著知情不拒絕的原則盡量建議患者進(jìn)行HIV檢查，確保HIV陽性患者不出現(xiàn)遺漏機(jī)會(huì)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的所有初篩陽性的標(biāo)本全部進(jìn)行確證檢測。院內(nèi)建立了更加便捷的轉(zhuǎn)介綠色通道，縮短從發(fā)現(xiàn)到開始抗病毒治療的時(shí)間，也提高了陽性檢測者的入組率。

5.3 規(guī)范健康宣教的內(nèi)容及個(gè)體化處置方案

對(duì)健康宣教內(nèi)容進(jìn)行梳理分類，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)更新，確保宣教內(nèi)容的權(quán)威、全面。不斷挖掘宣教受眾群體需要獲取的知識(shí)點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充和更新；針對(duì)不同類型人群開展個(gè)體化宣教。

5.4 特殊人群的管理

傳染病醫(yī)院需要重點(diǎn)關(guān)注兒童艾滋病治療和母嬰阻斷[11]。地壇醫(yī)院收治合并感染性疾病的孕產(chǎn)婦及婦科患者率先開展“預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播”技術(shù)，目前已為3萬例妊娠合并感染的孕產(chǎn)婦提供幫助，并在妊娠合并感染性疾病的診治、搶救方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。2021年，地壇醫(yī)院孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒、乙肝檢測率100%，早期檢測率85%；艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗病毒用藥率100%；梅毒感染孕產(chǎn)婦治療率100%；所生兒童預(yù)防性治療率97.4%；乙肝暴露兒童免疫球蛋白接種率100%；艾滋病暴露兒童早期診斷檢測比例100%。

6 進(jìn)一步設(shè)想

6.1 深挖互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，為感染者提供便捷診療服務(wù)

當(dāng)前，筆者所在醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已經(jīng)啟動(dòng)，艾滋病中心作為第一批加入互聯(lián)網(wǎng)門診的科室，通過在線問診、遠(yuǎn)程開藥、快遞送藥，為艾滋病患者的診療提供了極大便利。在此基礎(chǔ)上，互聯(lián)網(wǎng)+艾滋病治療+HIV感染者管理，值得進(jìn)一步研究和探索，我院的“8號(hào)健康”APP的功能還可以進(jìn)一步拓展和優(yōu)化，HIV感染者的咨詢、治療還可以更加便捷。

6.2 依托多學(xué)科診療，提升HIV感染者綜合疾病救治水平

形成對(duì)于HIV感染者專病門診、會(huì)診、綜合疾病診療、手術(shù)等環(huán)節(jié)的規(guī)范。依托《地壇醫(yī)院多學(xué)科診療工作辦法》的發(fā)布，聯(lián)合艾滋病中心、檢驗(yàn)中心以及手術(shù)室等所有相關(guān)科室，不斷規(guī)范針對(duì)HIV感染者的多學(xué)科診療流程，為患者提供更加全面的綜合診療服務(wù)。在長期接受HAART治療的患者中，雖然抗病毒治療延長患者的壽命，但各種非艾滋病指征性疾病[12]，如腫瘤、代謝性疾病、心腦血管病、骨病等是導(dǎo)致艾滋病患者發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。在已建立以艾滋病為核心的綜合配套科室的基礎(chǔ)上，開展多學(xué)科合作并進(jìn)行綜合治療，減少非艾滋病指征性疾病的發(fā)病率和死亡率。

6.3 積極開拓艾滋病機(jī)會(huì)性感染病原檢測的新方法

艾滋病機(jī)會(huì)性感染是當(dāng)前艾滋病發(fā)病和死亡的重要原因[13]，機(jī)會(huì)性感染病原的診斷和精準(zhǔn)治療是降低艾滋病患治療的政策引領(lǐng)、志愿關(guān)懷、臨床治療和長期隨訪融為一體，真正實(shí)現(xiàn)一體化治療。為實(shí)現(xiàn)“2030年全球消除艾滋病”的“95-95-95”目標(biāo)，降低我國艾滋病感染率和病死率，作出更大的貢獻(xiàn)。者死亡率的重要方法。因此，有必要積極開拓艾滋病機(jī)會(huì)性感染病原檢測的新方法，如宏基因組測序等，明確艾滋病患者肺部、神經(jīng)系統(tǒng)、腸道的機(jī)會(huì)性感染病原的感染規(guī)律[14]，為機(jī)會(huì)性感染病原的診斷和精準(zhǔn)治療提供支撐。

6.4 依托國家傳染病中心，探索抗病毒治療新機(jī)制

積極開展國內(nèi)原研抗病毒藥物的臨床試驗(yàn)，推動(dòng)抗病毒藥物的國產(chǎn)化；開展宿主與HIV病毒的協(xié)同研究，將單細(xì)胞技術(shù)與高通量技術(shù)結(jié)合、免疫學(xué)研究與感染模型結(jié)合，進(jìn)一步闡明艾滋病的發(fā)病機(jī)制；運(yùn)用CRISPAR的新技術(shù)，探索艾滋病基因治療的新途徑[15]。

北京地壇醫(yī)院作為國家傳染病醫(yī)學(xué)中心，為切實(shí)做好HIV感染者全流程管理工作，在暢通轉(zhuǎn)介、規(guī)范診療、注重科研創(chuàng)新和資源互補(bǔ)的基礎(chǔ)上，還從行政管理以及科室設(shè)置上進(jìn)行了全面升級(jí)：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌艾滋病國家免費(fèi)治療項(xiàng)目的行政管理工作的疾控處予以升級(jí)，并補(bǔ)充人才力量；成立艾滋病臨床中心，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)艾滋病臨床治療，世界衛(wèi)生組織艾滋病性病治療與關(guān)懷綜合管理合作，以及紅絲帶之家的志愿團(tuán)隊(duì)工作。將艾滋病