盆腔粘連的中西醫(yī)研究進(jìn)展

高艷梅，李素敏

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

1 盆腔粘連的病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 感染、結(jié)核

盆腔炎癥及PID(包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫及盆腔腹膜炎等)是盆腔粘連的重要病因，多由逆行感染引起[3]。炎性滲出物使盆腔組織器官粘連于鄰近組織而形成盆腔粘連，且隨著盆腔張力增加，盆腔臟器間粘連程度越嚴(yán)重。研究表明[4]急性盆腔炎中85%由細(xì)菌性陰道病相關(guān)病原體及宮頸性傳播感染病原體兩大類致病菌導(dǎo)致，15%由呼吸道相關(guān)病原體及腸道病原體兩大類致病菌引起，其致病微生物種類繁多，常伴有混合感染。董曉瑜等[5]研究31例生殖器結(jié)核患者手術(shù)中均存在程度不同的粘連。

1.2 宮腔操作

如人工流產(chǎn)、放取避孕裝置、通液術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)等都會(huì)增加上行感染的幾率。

1.3 子宮內(nèi)膜異位癥

纖維增生是子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理特征，研究表明[6]其發(fā)生機(jī)制多與免疫炎性細(xì)胞因子(如TGF-β及白介素家族)的過(guò)度表達(dá)，血小板的活化，巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，細(xì)胞的轉(zhuǎn)化(間皮細(xì)胞分化為成纖維細(xì)胞，成纖維細(xì)胞再轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞均能轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，最終形成纖維化)，感覺(jué)神經(jīng)纖維的調(diào)控，非編碼 RNA 的異常表達(dá)等多方面的復(fù)雜因素相關(guān)。一種或多種因素聯(lián)合作用導(dǎo)致組織病灶粘連、纖維化及瘢痕形成。

1.4 盆腔、腹部手術(shù)

手術(shù)損傷是造成的粘連又一重要原因。隨著腹腔鏡診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，盆腔粘連的發(fā)生率正逐年上升，姚金含等的調(diào)查[7]顯示5056例腹腔鏡手術(shù)患者中的總體粘連率為31.1%，其中普外科粘連率中，女性患者占到47.2%；另外，既往有腹部手術(shù)史的患者粘連率高達(dá)42.9%。手術(shù)可使血管損傷、腹膜損傷，造成血液、組胺、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等促炎因子增加，破壞盆腹腔微環(huán)境，局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，由此增加血管的通透性，致使局部纖維蛋白析出，且局部損傷時(shí)，纖維溶解活性降低，纖維蛋白沉積，微血管生成，對(duì)損傷局部進(jìn)行修復(fù)，形成粘連[8]。

1.5 異物滯留

在盆腹腔鏡手術(shù)中縫線的滯留及腹腔引流管的放置也可促進(jìn)盆腹腔粘連的形成[9]。

1.6 其他

關(guān)菁[10]指出糖尿病、遺傳因素、肥胖、吸煙飲酒等不良生活方式均是粘連形成的高危因素。

2 盆腔粘連的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

2.1.1 中醫(yī)病名

中國(guó)古代文獻(xiàn)中尚未提及盆腔粘連這一說(shuō)法，根據(jù)中醫(yī)理論及患者慢性盆腔痛、帶下異常、腹痛腹脹、便秘、不孕等臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”“不孕”的范疇。

2.1.2 古文獻(xiàn)

明代張景岳《景岳全書婦人規(guī)》描述婦人腹痛：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或郁怒傷肝，氣逆而血留……總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣?！崩钚∑佳芯勘砻鱗11]古代文獻(xiàn)中婦人腹痛以虛、寒為主要病因病機(jī)，現(xiàn)代文獻(xiàn)則以濕熱瘀多見(jiàn)。

《諸病源候論》第十九卷[12]專論“癥瘕諸病”，其云：“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也。其病不動(dòng)者，直名為癥。若病雖有結(jié)瘕，而可推移者，名為瘕。瘕者，假也，謂虛假可動(dòng)也?！标悷o(wú)擇在《三因極一病證方論》云：“癥瘕積聚，隨氣血以分門?！薄毒霸廊珪D人規(guī)下·癥瘕類》云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。綜上，大多數(shù)古文獻(xiàn)中都認(rèn)為癥瘕病在氣血，癥在血分，而瘕在氣分，故癥以瘀血阻滯為主，瘕以氣滯為主。

劉偉偉研究顯示[13]古代醫(yī)家認(rèn)為不孕癥的病因病機(jī)主要有腎虛、肝郁、血瘀、痰濕及風(fēng)寒濕等外邪。相關(guān)古文獻(xiàn)論述如下：①腎虛：《圣濟(jì)總錄》中記載：“婦人所以無(wú)子者，沖任不足，腎氣虛寒也?！魶_任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無(wú)子。”②肝郁：《婦人規(guī)·子嗣類》云：“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。③痰濕：《丹溪心法》載有：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”④血瘀：《針灸甲乙經(jīng)》中指出：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”。⑤風(fēng)寒濕邪：《婦人大全良方》曰：“因?qū)z失宜，飲食不節(jié)，乘風(fēng)取冷，或勞傷過(guò)度，致令風(fēng)冷之氣乘其經(jīng)血，結(jié)于子臟，子臟得冷，故令無(wú)子也?！?/p>

2.1.3 本虛標(biāo)實(shí)

綜上，古代醫(yī)家認(rèn)為本病以虛、寒為主要病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家則認(rèn)為其病因?yàn)闈?、熱、瘀、氣滯多?jiàn)。古今醫(yī)家均認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。吳馥凌[14]等認(rèn)為術(shù)后粘連核心病因病機(jī)為氣血兩虧和氣滯血瘀。侯連兵[15]認(rèn)為腹盆腔粘連疾病的中醫(yī)病機(jī)為分為氣虛血瘀和瘀血內(nèi)阻兩大類。以藥測(cè)證，祁芳[16]運(yùn)用紅藤湯加減灌腸預(yù)防盆腔粘連取得良好的臨床療效，認(rèn)為盆腔粘連的病機(jī)為熱毒瘀滯。趙淑媛[17]等認(rèn)為本病病機(jī)為濕熱瘀滯，運(yùn)用通暢助孕方聯(lián)合腹腔鏡治療盆腔粘連性不孕取得一定的臨床療效。宮建芳[18]等認(rèn)為本病病機(jī)為氣滯血瘀、濕熱瘀阻，其運(yùn)用中藥灌腸結(jié)合溫針灸治療盆腔粘連合并慢性盆腔疼痛取得良好效果。

3 盆腔粘連的中西醫(yī)治療

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 保守治療

一為抗感染，根據(jù)藥敏選用有效的抗感染藥物，但長(zhǎng)期使用抗生素易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)。二為運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物止痛。三為物理治療如骨盆底康復(fù)治療。四為心理治療。

3.1.2 手術(shù)治療

腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)是主要的治療方法，術(shù)后再粘連一直是臨床上的一大難題，其再粘率高達(dá)50%-100%，因此，盆腔粘連預(yù)防大于治療。馮娜[19]等研究顯示盆腔粘連患者術(shù)前預(yù)置輸尿管可減少損傷及出血，可有效降低術(shù)后再粘連。術(shù)中應(yīng)用卡絡(luò)磺鈉盆腔灌注治療在預(yù)防術(shù)后粘連取得顯著臨床效果[20]。術(shù)后應(yīng)用防粘連藥物包括凝膠類和屏障類制劑，如聚乳酸防粘連凝膠[21]，透明質(zhì)酸鈉[8]可吸收醫(yī)用膜[22]等，可降低術(shù)后粘連發(fā)生率。其他防粘連產(chǎn)品還包括激素類和蛋白類藥物，如奧曲肽、和生長(zhǎng)抑素、鏈激酶 、非甾體抗炎藥等[23]。

3.1.3 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助治療

目前最新的預(yù)防及治療盆腔粘連的手段為達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人能最大程度減少創(chuàng)傷、減少出血及降低炎癥反應(yīng)，從而預(yù)防粘連，而其操作精準(zhǔn)，分離粘連確切，可治療粘連[24]。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 瀉其實(shí)

現(xiàn)代盆腔粘連的發(fā)病多為金刃器械損傷，病機(jī)以實(shí)為主，故多采用活血化瘀，理氣通腑，消癥散結(jié)等治法。現(xiàn)代醫(yī)家大多認(rèn)為，盆腔粘連所致的盆腔粘連帶是正邪相爭(zhēng)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，病機(jī)而言就是瘀血、濕濁等有形之邪，有形之邪積聚成癥，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，因而導(dǎo)致癥瘕及盆腔痛。因此辨治該疾病始終貫穿活血化瘀和松解粘連的思想。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究證明[25]具有活血化瘀作用的中藥能通過(guò)抑制血小板聚集和增加纖溶酶活性來(lái)改善血液流變學(xué)和抗血栓形成，可通過(guò)促進(jìn)膠原蛋白合成，抑制分解來(lái)抑制組織異常增生，從而抑制粘連。楊麗麗[26]證實(shí)活血通腑方(大黃、桃仁、延胡索、萊菔子)可防治術(shù)后腹腔粘連。劉春香[27]采用理氣活血法防治婦科術(shù)后粘連。陳再春等[28]的透骨草組方熱敷可減輕術(shù)后粘連的程度。趙姬南[29]等對(duì)30例經(jīng)腹肌瘤剔除術(shù)后患者運(yùn)用消癥散，觀察得出消癥散可防治術(shù)后盆腔粘連。

3.2.2 標(biāo)本兼顧

盆腔粘連的本質(zhì)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，患者素體虛弱，濁邪易留，又因金刃器械所傷，損傷氣血經(jīng)絡(luò)，致氣血兩虛，血溢脈外致瘀血阻滯。侯連兵[15]等首次提出盆腔粘連疾病的中醫(yī)病機(jī)為氣虛血瘀，瘀血內(nèi)阻，治法為益氣化瘀，行氣通腑，其院內(nèi)制劑常通口服液(CTOL)作為新藥在海內(nèi)外取得良好的療效，已進(jìn)入Ⅲ期臨床研究。吳芳[30]等認(rèn)為粘連的形成不僅為氣滯血瘀，氣虛血瘀亦能形成粘連，其運(yùn)用八珍湯聯(lián)合活血通絡(luò)藥治療輸卵管粘連取得良好的療效。王楠[31]的動(dòng)物試驗(yàn)證明益氣化瘀解毒方可防止和減少盆腔粘連。

3.2.3 其他中醫(yī)治療

中醫(yī)針灸聯(lián)合中藥灌腸[16]、穴位貼敷配合按摩[32]、大承氣湯組方穴位定向透藥[33]、中藥熱奄包臍部外敷[34]等均可預(yù)防術(shù)后粘連。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，術(shù)后粘連的問(wèn)題仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題。本文從古今文獻(xiàn)中總結(jié)出本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，病在臟腑經(jīng)絡(luò)，變化在氣血。西醫(yī)治療以手術(shù)治療為主，輔以防粘連手段，目前達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)已在我國(guó)廣泛開(kāi)展，對(duì)術(shù)后粘連的預(yù)防及治療開(kāi)啟了新篇章。想要進(jìn)一步降低術(shù)后粘連的發(fā)生率，中西醫(yī)結(jié)合必然成為發(fā)展趨勢(shì)。