基于不同運(yùn)動障礙類型腦性癱瘓的針刺策略探析

史可鑒，李夢醒，李 真，劉 箐，宋宗勝，唐 巍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012)

腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙癥候群，由胎兒期或嬰幼兒早期的非進(jìn)行性腦損傷所致，其核心表現(xiàn)是運(yùn)動障礙及姿勢異常，可同時(shí)伴不同程度的感知覺障礙、心理行為異常[1]。《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》顯示，中國腦性癱瘓患病率為2.0‰～3.5‰，其所引發(fā)的肌肉、骨骼等問題，嚴(yán)重影響患者平衡、步態(tài)等運(yùn)動功能和日常生活活動，也是導(dǎo)致兒童殘疾的主要原因之一。因此，改善患者運(yùn)動功能對提高腦性癱瘓患者生活質(zhì)量具有重要意義。

針灸是中醫(yī)學(xué)的組成部分，具有整體調(diào)節(jié)和綜合治療的特點(diǎn)，可多途徑、多層次地促進(jìn)腦神經(jīng)發(fā)育和修復(fù)，重塑神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能[2]，在促進(jìn)運(yùn)動發(fā)育、誘導(dǎo)正常運(yùn)動模式方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。但目前針刺治療腦性癱瘓主要依據(jù)中醫(yī)辨證分型，尚缺乏結(jié)合運(yùn)動障礙分型的治療方案，且方案有待進(jìn)一步優(yōu)化。因此，筆者在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，試將現(xiàn)代康復(fù)理念與中醫(yī)辨證論治思想結(jié)合，探討不同運(yùn)動障礙類型腦性癱瘓的針刺策略。

1 腦性癱瘓的臨床分型及表現(xiàn)

1.1 運(yùn)動障礙類型 歐洲腦性癱瘓監(jiān)測(surveillance of cerebral palsy in europe, SCPE)提出的指南將腦性癱瘓分為痙攣型、共濟(jì)失調(diào)型和運(yùn)動障礙亞型，Ingram分類法將痙攣型進(jìn)一步分為偏癱、雙癱及四肢癱瘓[3]。參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》，依據(jù)運(yùn)動障礙分型分為痙攣型偏癱、痙攣型雙癱、痙攣型四肢癱、不隨意運(yùn)動型、共濟(jì)失調(diào)型及混合型。

1.1.1 痙攣型 此型是較常見的類型，以錐體系受損為主，常伴肌張力增高，占腦性癱瘓的60%～70%[4]。其主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)收，軀干前屈，雙下肢交叉、尖足，多見剪刀步態(tài)。依據(jù)受累部位障礙程度，分為痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱。降低肌張力，緩解痙攣，抑制異常姿勢反射，誘發(fā)隨意運(yùn)動是康復(fù)治療的關(guān)鍵。

1.1.2 不隨意運(yùn)動型 此型病變部位主要在基底核，以肌張力異常和不自主運(yùn)動為主要特征。由于肌張力波動和原始反射的殘存，患者多表現(xiàn)為手足徐動、頭面部及四肢隨意運(yùn)動調(diào)節(jié)障礙、姿勢控制缺陷等[5]。打破原始反射控制，緩和肌張力波動，抑制異常姿勢為此型治則。

1.1.3 共濟(jì)失調(diào)型 此型主要損傷部位在小腦，由于運(yùn)動、感覺和平衡喪失致步態(tài)不穩(wěn)?；颊呖梢娂埩ζ?、運(yùn)動速度慢、頭部活動少、分離動作差、意向性震顫。改善肌張力障礙，促進(jìn)拮抗肌收縮，提高平衡功能是本型康復(fù)治療的核心。

1.1.4 混合型 同時(shí)存在某兩種類型或某幾種類型的癥狀稱為混合型，以痙攣型和不隨意運(yùn)動型癥狀同時(shí)存在為多見。

1.2 中醫(yī)辨證分型 研究[6]表明，中醫(yī)學(xué)對腦性癱瘓病名的命名及中醫(yī)辨證分型尚未統(tǒng)一，依據(jù)臨床癥狀多將其歸屬“五遲”“五硬”“五軟”等范疇。參照《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》分為肝腎虧損證、心脾兩虛證、痰瘀阻滯證、脾虛肝亢證、脾腎虛弱證。

2 基于不同運(yùn)動障礙類型腦性癱瘓的針刺策略

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦性癱瘓多由先天之肝腎不足，后天之脾胃失調(diào)，五臟精氣不能上榮元神之府所致。氣血兩虛，臟腑失養(yǎng)，致腦竅閉阻。其病位于腦，應(yīng)在四肢，累及神志，五臟氣血陰陽功能失調(diào)是主要病理改變[7]。針刺治療應(yīng)遵循整體觀念、辨證論治，以循經(jīng)取穴、遠(yuǎn)道取穴和局部取穴為原則。

2.1 痙攣型：補(bǔ)虛瀉實(shí)，舒絡(luò)解痙 此型多見肢體強(qiáng)直拘攣，強(qiáng)硬失用，陽緩陰急，屬“五硬”范疇。肝、腎、脾陰液虧虛，筋失所養(yǎng)，腦失所充，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)生，發(fā)為肢體拘攣強(qiáng)硬。可采用頭針聯(lián)合體針療法，補(bǔ)虛瀉實(shí)、和陰陽以解痙。

2.1.1 頭針法 頭針取百會、本神、神庭、四神聰、囟會、腦戶?！鹅`樞·本神》：“凡刺之法，必先本于神。”腦性癱瘓多因髓?？仗?，督脈瘀阻，竅閉神匿所致，因此，治療應(yīng)以補(bǔ)益腦髓、通調(diào)督脈為主。研究[8]證實(shí)，頭針法作為一種正性刺激，可行氣活血、益氣填精，促進(jìn)腦電活動及神經(jīng)遞質(zhì)分泌，激活其他腦區(qū)功能代償，重構(gòu)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。大腦皮質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生興奮灶并擴(kuò)散至周圍區(qū)域，或與其他條件反射中樞構(gòu)成新的關(guān)聯(lián)，發(fā)揮整體調(diào)控作用，促進(jìn)粗大運(yùn)動功能的發(fā)育，糾正異常運(yùn)動模式?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈門》：“頭為六陽之首,耳目口鼻皆系清空之竅?！北旧袷亲闵訇柦?jīng)與陽維脈之交會穴，為神之根本，諸陽之神氣上合于頭，本穴內(nèi)應(yīng)于腦，主治腦部疾患。研究[9]顯示，電針本神可激活后額、枕及顳葉等相關(guān)腦區(qū)，改變腦區(qū)血流信號。百會屬督脈，位居巔頂，一身陽氣至盛之所，可馭陽氣以灌周身。《針灸大成》記載該穴“主頭風(fēng)中風(fēng)、口噤不開……忘前失后、心神恍惚”。據(jù)“氣街”“四?！崩碚?，手足三陽經(jīng)之氣上至頭目，連于腦系，故百會與腦系關(guān)系甚密。神庭為神明聚散之所，督脈上行之氣匯聚于此，亦為膀胱經(jīng)、胃經(jīng)與督脈交會處，兩經(jīng)精微入此處以散頭部。二穴引氣血津液上達(dá)，氣血充可濡養(yǎng)腦竅；匯周身陽氣聚留，陽氣旺可啟閉驅(qū)邪。其源可充，其邪可滅，神宅當(dāng)安，神明當(dāng)復(fù)。趙鵬舉等[10]發(fā)現(xiàn)，針刺百會聯(lián)合神經(jīng)生長因子可有效改善腦性癱瘓幼鼠神經(jīng)行為能力，其作用機(jī)制可能與上調(diào)腦組織中神經(jīng)生長相關(guān)蛋白和單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1的表達(dá)水平有關(guān)。取四神聰、囟會、腦戶相配，可使神竅開、氣血和、腦髓充，以起疏通腦絡(luò)、醒腦開竅之用。

2.1.2 體針療法 體針以足三陽經(jīng)腧穴(足三里、豐隆、伏兔、陽陵泉、環(huán)跳、風(fēng)市、懸鐘、光明)、手三陽經(jīng)腧穴(肩髃、曲池、手三里、外關(guān))、足三陰經(jīng)腧穴(三陰交、陰陵泉、血海、太溪、太沖)為主，各穴合用以調(diào)臟腑[11]。

《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓?！蹦X性癱瘓患者多為陰虛體質(zhì)，肝體陰而用陽。豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴，可調(diào)脾胃二經(jīng)，脾胃為氣血生化之源，主四肢肌肉，取胃經(jīng)之合穴足三里，可改善肌肉萎縮等癥狀，兩穴合用，充氣血以補(bǔ)本虛，通水道以驅(qū)標(biāo)實(shí)，后天脾胃得固，方可滋養(yǎng)先天。

陽緩而陰急、陽虛陰盛之證，治療當(dāng)以瀉陰補(bǔ)陽為主。陽陵泉為八會穴之筋會，有舒筋通絡(luò)、治癱之效。研究[12]證實(shí)，電針“曲池”“陽陵泉”能舒緩肢體痙攣。環(huán)跳、風(fēng)市均屬足少陽經(jīng)，局部有臀中肌、臀大肌、股外側(cè)肌等，施以針刺補(bǔ)法能補(bǔ)益陽氣，提高內(nèi)收肌、拮抗肌收縮力。以上腧穴與所取上肢諸穴皆位于陽經(jīng)之上，刺之扶陽以抑陰，陰降而陽自平，陰陽自穩(wěn)而筋脈之痙自消。

陰液不足，肝脾腎陰液虧虛，可致筋失所養(yǎng)。腎藏精，為先天之本，主發(fā)育、生殖，主骨生髓，通于腦，取三陰交可補(bǔ)益脾腎?，F(xiàn)代研究[13]證實(shí)，針刺三陰交可有效激活右側(cè)腦區(qū)額下回，增強(qiáng)神經(jīng)生理興奮性。脾經(jīng)合穴之陰陵泉，脾經(jīng)經(jīng)氣會合于此，施以補(bǔ)法可健脾益氣，提升脾臟主四肢、主運(yùn)化之功效?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，三陰交、陰陵泉位于脛骨內(nèi)后緣，二穴位于小腿三頭肌兩端，針刺二穴可舒緩相應(yīng)部位肌張力。針刺懸鐘可補(bǔ)骨生髓，促進(jìn)生長發(fā)育。另外，陽陵泉、懸鐘處分布有腓總神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，針刺二穴能滋陰瀉肝、舒筋活絡(luò)、緩急解痙。通過提高神經(jīng)興奮性，引發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈，糾正尖足畸形。從脾、腎二經(jīng)取穴能調(diào)補(bǔ)脾腎，與腦性癱瘓患者肝脾腎陰液虧虛相契合。

2.2 不隨意運(yùn)動型：舒筋通絡(luò)，調(diào)和臟腑 此型可見不自主運(yùn)動及異常姿勢，與肌張力波動、原始反射關(guān)系密切。肝主筋，腎主骨，骨生髓，髓海不充、腦竅失養(yǎng)，以致運(yùn)動發(fā)育落后。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此型病位在肝脾腎，關(guān)乎心腦，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[14]，脾虛肝亢，陰虛風(fēng)動?？刹捎妙^針為主，結(jié)合體針療法，以平肝息風(fēng)，減少不自主動作為主要治則。

2.2.1 頭針法 頭針取頂中線、頂旁1線、枕上正中線、枕下旁線[15]。頂中線連貫百會及前頂，頂旁1線與大腦前主動脈主干投影區(qū)相應(yīng)，針刺可通達(dá)陰陽脈絡(luò)，興奮皮質(zhì)感覺及運(yùn)動區(qū)域。另有研究[16]證實(shí)，針刺百會引起相關(guān)運(yùn)動區(qū)域的神經(jīng)組織興奮，促進(jìn)運(yùn)動功能區(qū)重建效果顯著。枕上正中線位于枕外粗隆上方正中的垂直線，自強(qiáng)間穴至腦戶穴，屬督脈。枕下旁線為枕外粗隆下方兩側(cè)各1寸長的垂直線，屬足太陽膀胱經(jīng)，針刺該穴可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)對姿勢的控制，提高機(jī)體平衡功能[17]。

2.2.2 體針療法 體針取腰背部腧穴(腰陽關(guān)、命門、身柱、中樞等)、四肢腧穴(太沖、足三里、合谷、曲池等)和夾脊穴(頸段、胸段和腰段)[15]。

此型患者不隨意運(yùn)動增多，姿勢難以控制。督脈統(tǒng)領(lǐng)陽經(jīng)，起于會陰，并于脊里，上行屬腦，會于巔頂?！端貑枴す强照摗罚骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折。”督脈沿脊上行，督脈虛衰，經(jīng)脈失養(yǎng)，外邪侵襲，則項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“病變在腦，首取督脈?！贝讨烧駣^督陽，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性及軀干控制力，亦可通過激發(fā)周身經(jīng)脈之陽氣，促進(jìn)運(yùn)動、智力發(fā)育。腰陽關(guān)為督脈經(jīng)穴、元陰元陽之所會，可疏經(jīng)通絡(luò)、強(qiáng)腰固腎，有助于改善腦性癱瘓患兒粗大運(yùn)動功能[18]。命門位于兩腎俞間，當(dāng)腎間動氣處，為元?dú)庵?、生命之門戶，刺之有培元固本、強(qiáng)健腰膝之效。與督脈要穴身柱、中樞同取，促進(jìn)肌肉、骨骼生長發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控靈敏度，在小兒早期運(yùn)動發(fā)育中為其提供穩(wěn)定支點(diǎn)[19]。腦性癱瘓雖病位在頭，但其發(fā)病之本為肝強(qiáng)脾弱、陰虛風(fēng)動，因此治療主要從肝脾論治。太沖屬足厥陰經(jīng)，“連目系，上出額，與督脈會于巔”(《靈樞·經(jīng)脈》)。刺之有平肝、清熱之功。研究[20]發(fā)現(xiàn)，針刺太沖可激活腦性癱瘓患兒大腦頂葉、額葉中央功能，抑制左額、右額內(nèi)側(cè)部功能，特別是在大腦抑制區(qū)表現(xiàn)更為明顯。針刺三陰交、太沖可從整體調(diào)節(jié)腦性癱瘓患者肝脾功能及氣血津液的供養(yǎng)，使津液得以濡養(yǎng)腦與四肢。

《素問·繆刺論》：“邪客于足太陽之絡(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項(xiàng)始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛，刺之旁三痏，立已?！眾A脊穴位于足太陽經(jīng)與督脈之間，恰逢二經(jīng)的經(jīng)氣外延重疊之域，可整合二經(jīng)、調(diào)和臟腑。夾脊穴處均有脊神經(jīng)分布，刺激穴位引起傳導(dǎo)反應(yīng)，改善交感神經(jīng)功能興奮所致肢體多動不寧，亦可調(diào)整氣血，緩解肌張力不穩(wěn)所致不隨意運(yùn)動。

2.3 共濟(jì)失調(diào)型：平衡陰陽，通督調(diào)神 此型以平衡、協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙為主，可見步態(tài)失穩(wěn)。患者脾腎虧虛，氣血生化無源，致腦髓不充、筋脈失養(yǎng)[21]，發(fā)為肌張力下降，本體覺喪失。治療多以頭皮針為主，輔以體針，以補(bǔ)脾益腎。

2.3.1 頭針法 以焦氏頭針，取感覺區(qū)、運(yùn)動區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)[22-23]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！鳖^為諸陽之會，頭部發(fā)際區(qū)與十二經(jīng)脈關(guān)系密切，凡腦源性疾病皆可取之?，F(xiàn)代研究[24]證實(shí)，運(yùn)動區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)分別與大腦皮質(zhì)中央前回、小腦半球在頭皮表面的投影相對應(yīng)，針刺能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能，反射性增加腦血流量，直達(dá)病所，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。人體平衡的維持需要感覺輸入、中樞整合和運(yùn)動控制三個(gè)環(huán)節(jié)的參與?；诂F(xiàn)代康復(fù)中的中樞—外周—中樞閉環(huán)理論[25]，強(qiáng)化中樞與外周干預(yù)，協(xié)同調(diào)控腦與肢體，可提高腦性癱瘓康復(fù)效果。羅偉等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加運(yùn)動區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)、感覺區(qū)，對改善腦性癱瘓患者平衡功能療效更好，其機(jī)制可能是基于大腦皮質(zhì)在頭皮上的投射，頭部針感傳至肢體，進(jìn)一步提高神經(jīng)反射通路的敏感度。

2.3.2 體針療法 體針取足陽經(jīng)腧穴，以脾俞、腎俞、承扶補(bǔ)膀胱經(jīng)陽氣，伏兔、足三里等補(bǔ)胃經(jīng)陽氣，環(huán)跳補(bǔ)膽經(jīng)陽氣。

腎俞為腎之背俞穴，足三里為胃經(jīng)腧穴、胃之下合穴，“合治內(nèi)府”，二穴合用以取補(bǔ)脾益腎之效，使氣血生化有源、腦髓充養(yǎng)?！把鼮槟I之府”，故補(bǔ)足脾腎之氣，增強(qiáng)腰背之力，使軀干控制力得到改善?，F(xiàn)代研究[27]證明，取脊柱及兩側(cè)腧穴刺之，可提高脊柱周圍韌帶的拉伸能力，增強(qiáng)腰背部伸肌力量，有利于維持軀干直立姿勢及限制脊柱過度前屈，改善平衡功能。環(huán)跳為足少陽經(jīng)與足太陽經(jīng)交會穴，循足太陽經(jīng)取承扶，足陽明經(jīng)取伏兔，合治下肢痿痹，持續(xù)刺激可提高下肢肌力，為患者獲得獨(dú)立步行能力奠定基礎(chǔ)。

3 結(jié)語

腦性癱瘓的康復(fù)治療一直是神經(jīng)科學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，將現(xiàn)代康復(fù)理念與中醫(yī)辨證論治思想相結(jié)合，對提高腦性癱瘓臨床診療具有重要意義。針灸治療腦性癱瘓取得較大進(jìn)展，并逐漸走向多樣化和綜合化?，F(xiàn)代研究[28]表明，針刺頭部及肢體腧穴可改善腦部供血，提高神經(jīng)細(xì)胞可塑性，激活大腦皮質(zhì)特定運(yùn)動、感覺功能區(qū)，進(jìn)而有效提高腦性癱瘓患者的運(yùn)動協(xié)調(diào)能力。目前，針刺已成為《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[29]治療腦性癱瘓的推薦療法。

依據(jù)西醫(yī)對腦性癱瘓不同運(yùn)動障礙的分型，探討針灸治療腦性癱瘓的思路，符合中醫(yī)辨證論治思想。但仍存在以下問題：①西醫(yī)對針刺治療痙攣型腦性癱瘓多持懷疑態(tài)度，認(rèn)為針刺會加重肢體痙攣。而目前關(guān)于針刺抗痙攣的研究報(bào)道，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較主觀、單一。②對腦性癱瘓的中醫(yī)診斷、辨證分型、療效評價(jià)尚未統(tǒng)一，在臨床實(shí)際應(yīng)用中難以體現(xiàn)中醫(yī)藥辨證論治在該病證治療中的優(yōu)勢與特色。③對腦性癱瘓的分型治療多集中于臨床報(bào)道，但選穴原則、介入時(shí)機(jī)、治療劑量等參數(shù)尚未統(tǒng)一，對同一類型腦性癱瘓各種針法的療效進(jìn)行比較和系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)罕見。此外，關(guān)于針刺治療腦性癱瘓的機(jī)制研究不多，動物模型復(fù)制難度較大是主要原因之一，這可能是今后研究腦性癱瘓新的切入點(diǎn)。④不隨意運(yùn)動型腦性癱瘓患兒由于肌張力不恒定，不自主運(yùn)動增多，加之多數(shù)患者年齡較小，配合度較差，從而影響體針治療，其治療效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。⑤針刺促進(jìn)腦性癱瘓患者肢體運(yùn)動功能中，多以改善粗大動作為重點(diǎn)，較少關(guān)注上肢及手部精細(xì)運(yùn)動功能發(fā)育。在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，進(jìn)一步完善、加強(qiáng)腦性癱瘓的臨床分型與辨證分型的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)針刺與現(xiàn)代康復(fù)治療手段的有機(jī)融合，應(yīng)成為今后開展腦性癱瘓研究的方向。