網(wǎng)紅“惠民?！边€能紅多久？

蔣芷毓

吳悠是“資深滬漂”，一年前，她通過醫(yī)保個人賬戶買了價格115元的滬惠保。參保后不到半年，她被確診癌癥，前后治療費用超15萬元。盡管癌癥化療費用高昂，在做了三個手術(shù)后，自付費用都沒有超過一萬元，而滬惠保的免賠額是住院自費2萬元。

也就是說，吳悠沒能成功理賠。無法獲得理賠的原因在于，她有大病醫(yī)保，報銷額達到85％，還買過重疾險等商業(yè)保險。不過吳悠也享受了滬惠保的特定藥品、質(zhì)子重離子等醫(yī)療保障。

“惠民?！?，又叫城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，特點是投保門檻低，無論年齡多大、是否患有疾病，都可以投保，價格也多在100～200元之間。不同城市有不同的“惠民?！碑a(chǎn)品，如北京的普惠健康保、上海的滬惠保、重慶的渝快保等等。

作為惠普性質(zhì)的補充醫(yī)療保險，根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會11月17日發(fā)布的報告，截至2021年底，惠民保覆蓋全國28省，共有1.4億人次參保，保費約140億元。

正如吳悠的案例，在惠民保產(chǎn)品設(shè)計中，也有免賠額、報銷范圍的限制，一些參保人患大病后，因未達到惠民保免賠額而沒能理賠的不在少數(shù)。作為一款政府引導的補充商業(yè)保險，惠民保處于醫(yī)保和商保中間地帶。作為新興事物，惠民保仍需探索的是，未來如何能讓惠民保惠及更多群體？如何能可持續(xù)地保障賠付？政府、險企和社會各自應扮演什么角色？

31歲的唐琳在今年3月確診癌癥。拿到確診報告時，在片刻的恐懼、無助后，她更多感到的是“塵埃落定”。由于唐琳還患有一型糖尿病并發(fā)腎功能不全，過去一整年，她都嚴重貧血，吃不下飯。盡管她每月都住一次院，但當時一直當作腎病治療，沒想過會是惡性腫瘤。

這兩年，唐琳在就醫(yī)上花了10多萬元，而治療過程還遠沒有結(jié)束。擺在唐琳面前的更多是錢的問題。唐琳的家境并不寬裕，確診癌癥后，她因精力不濟，不得不放棄工作。

在醫(yī)保報銷后，唐琳自費花了2萬多元，出乎意料的是，她之前順手買的一年200多元的保險，賠付了12000多元。唐琳是江蘇南通人，一年前參保了醫(yī)保南通保，這是當?shù)氐摹盎菝癖！?。根?jù)醫(yī)保南通保的理賠條件要求，對于首次確診為惡性腫瘤-重度的參保人，有1萬元的補償金。

對27歲的上海居民陳青來說，當?shù)亍盎菝癖！钡馁r付金更是“及時雨”。去年，她因腰椎間盤突出住院開刀。住院治療7天半，花了71156元，由于自費手術(shù)材料較貴，個人自費達42282元。根據(jù)滬惠保的賠付規(guī)定，對于非既往癥人群，特定住院自費醫(yī)療所花的錢，在免賠額2萬元以外的費用，能報銷70％。陳青介紹，由于滬惠保和醫(yī)保后臺打通，僅需在線提交申請，陳青提交三天后就收到了賠付金額，共15353.32元。

滬惠保在2021年正式推出，不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、不限健康狀況，在醫(yī)保范圍外最高可賠310萬元，覆蓋25種國內(nèi)特藥和15種海外特藥。問世首年，滬惠保參保人數(shù)超739萬人，累計賠付超14萬人次，賠付金額超6億元，平均理賠時效2.4天。按照約8.5億元的保費計算，滬惠保的賠付率超80％。

“惠民保在近兩年高速發(fā)展，究其原因，一是國家政策的推動，二是社會需求的推動?！碧┛叼B(yǎng)老普惠保險部副總經(jīng)理張明對《中國新聞周刊》表示。

張明介紹，對于患病群體，目前，政府醫(yī)保提供的是“廣覆蓋、保基本”的作用，尚無法保障一些醫(yī)保目錄外項目及重特大、罕見病自費部分，而普通商業(yè)健康保險對健康狀況、年齡都有要求，且費用相對較高，所以部分參保人及家庭存在“因病致貧、因病返貧”的風險，低門檻、普惠性的惠民保是為中低收入者分攤高額醫(yī)療費用的大膽探索。

惠民保接受患病群體參保，但對于健康群體來說，吸引力相對較低。如何讓更多人感受到惠民保的服務(wù)？一種觀點是，在大病報銷之外，提高“惠民?！苯】捣?wù)的能力。

北京大學全球健康發(fā)展研究院院長劉國恩告訴《中國新聞周刊》，各地“惠民?！蹦壳岸及阎攸c放在基本醫(yī)療保險涵蓋不到的、報銷不了的部分，也就是在基本醫(yī)保政策支付外的醫(yī)療費用，包括住院治療、特藥等。劉國恩認為，“惠民?！笨梢躁P(guān)注基本醫(yī)保前端的部分，這涉及到居民的健康管理、健康促進。“全民基本醫(yī)療保險和每個居民不是一對一的契約關(guān)系，很難推進對全民健康全生命周期的管理，但對于惠民保等商業(yè)保險來說，一對一契約關(guān)系方便服務(wù)，險企也有預防參保人疾病的經(jīng)濟動因?！?/p>

加強健康服務(wù)也是惠民保吸引健康群體參保的辦法。保險行業(yè)容易發(fā)生“逆選擇風險”，是指身體狀況較差、存在潛在風險的人更愿意購買保險，而身體健康的人則不急著投保。“惠民保不設(shè)核保環(huán)節(jié)，并且目前部分項目也放開了既往癥限制，即使群眾有既往病史也可按比例賠付，逆選擇是不可避免的?！睆埫髡f。

一位保險行業(yè)從業(yè)者透露，許多惠民保項目宣傳期間聲勢浩大，但群眾投保后，可能只有少部分人獲得賠付，許多群眾并沒有感受到惠民保的溫度。所以在第二年續(xù)保時，就會有較多數(shù)量的健康人群脫落。

參保率下降是惠民保面臨的一大風險?；菝癖Ｒ荒暌槐?，從各地數(shù)據(jù)來看，第二年的參保率有升有降。

據(jù)《中國新聞周刊》了解，滬惠保2022年實現(xiàn)653萬人的參保，城市參保率為33.16％；相比2021年的739萬參保人、38.01％的參保率，2022年推廣量約占同期推廣量的88％。北京普惠健康保截至12月9日項目整體推廣量已達228萬人，約占2021年同期推廣量的74％。由泰康養(yǎng)老主承保的廣東江門邑康保2021年參保率20％，截至12月10日，今年的整體推廣量相比去年同期增長30％。

“相比2021年，部分惠民保產(chǎn)品參保人數(shù)上有一定下降，除疫情影響線上線下推廣宣傳力度外，續(xù)保的自然脫落（例如下一年度資格參保、未自動續(xù)保、無意愿續(xù)保）、項目理賠宣傳情況、新一年的產(chǎn)品設(shè)計等因素均對參保產(chǎn)生了一定影響。”一位保險行業(yè)資深人士表示。

惠民保的參保人群中，有既往癥的參保人比例也相對較高。根據(jù)北京銀保監(jiān)局披露的數(shù)據(jù)，北京普惠健康保2021年參保人數(shù)達307.3萬人，其中既往癥參保人高達15.5％。若參保率下降，尤其是健康體減少，這意味著“惠民保”的賠付率將大大提升，甚至有“賠穿”的風險。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來曾對滬惠保賠付率做過測算，據(jù)他估計，若不是由于上海靜默兩個月，賠付率可能會超過100％。這也意味著，險企會面臨虧損的局面?！皬谋Ｕ蟽?nèi)容來看，滬惠保設(shè)計不錯，但確實存在逆選擇的風險，參保率下滑會影響產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展。”

“保險，尤其是保障類的保險產(chǎn)品，本身就有財富再分配的作用。如果有更多的健康體感受到惠民保的服務(wù)，并愿意持續(xù)參與，產(chǎn)品才能正向循環(huán)下去?！睆埫鞅硎?，惠民保的初衷是緩解看病貴的問題，優(yōu)先還是保大病重病、緩解居民重大醫(yī)療費用支出，險企有余力的情況下可提高健康服務(wù)，提升老百姓感知，以擴大受惠面。

一些地區(qū)的惠民保已經(jīng)在健康服務(wù)上做了優(yōu)化。平安財險是北京普惠保承保企業(yè)，其北京分公司普惠保項目組相關(guān)負責人告訴《中國新聞周刊》，2023年度，北京普惠保健康管理服務(wù)數(shù)量由25項增至42項，覆蓋就醫(yī)陪護、上門護理、居家康復及上門檢測四大類服務(wù)，門診或住院后均可申請。在居家康復大類上，可以免費提供5次上門康護、保護傷口換藥、“心無憂”監(jiān)測等服務(wù)。

不過，由于惠民保低廉的價格，如何提升健康服務(wù)，也對承保險企提出了考驗。朱銘來建議，惠民保還是應強調(diào)保大病，若追求“撒胡椒粉”似的保障，也是險企做不到的?！耙荒?00多塊錢，每人做一次體檢的錢可能都不夠。”

今日保研究院院長林瑤珉也認為，對于部分賠付率高達90％的惠民保產(chǎn)品來說，險企費用已經(jīng)捉襟見肘，對于健康管理可能有心無力，險企能把惠民保作為補充商業(yè)保險的功能發(fā)揮出來，把賠付率做到極致，就很不容易了。

面世數(shù)年，惠民保的賠付情況到底如何？由于惠民保大多以地級市為單位開展，不同地區(qū)產(chǎn)品不同，賠付率也存在較大差異。

中國社會科學院世界社保研究中心主任鄭秉文曾撰文表示，惠民保具有公共性、普惠性、地域性、高杠桿等特點，目前在賠付上可能存在兩個極端，一個是賠不出去，一個是賠穿底。

林瑤珉介紹，有些地方的賠付率高達90％，意味著留給險企的利潤及費用空間只有10％，再加上一些地方還有第三方運營平臺的參與，這會倒逼保險公司降低成本、提高效率，才有可能獲得經(jīng)濟效益。

惠民保最開始在深圳出現(xiàn)，在2015年由平安養(yǎng)老推出，鄭秉文稱，深圳平安養(yǎng)老曾一直處于虧損的邊緣。這不僅涉及到惠民保的營利模式，還涉及到惠民保的命運和前途。平安財險相關(guān)負責人向《中國新聞周刊》表示，截至目前，平安財險的普惠保續(xù)保率約為42％；參保人中，既往癥參保人比例約為20％。

“如果賠穿底，最終的結(jié)果是商業(yè)保險機構(gòu)要慢慢退出的，因為它不是公益機構(gòu)。如果賠不出去，醫(yī)保參保人是很難愿意參加的，或者參加的人都感受不到惠民保的好處，久而久之，參加惠民保的人數(shù)就越來越少，形不成規(guī)模，自然的慢慢退出歷史舞臺。無論哪種情況，發(fā)展到極致的話，最終都逃不過失敗的結(jié)局?！编嵄姆Q。

如何讓惠民保持續(xù)發(fā)展？多名專業(yè)人士建議，政府、險企、第三方運營平臺需要通力合作。張明認為，對于任何一個保險產(chǎn)品而言，大數(shù)法則是可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，只有籌資上去了，才能保證保險產(chǎn)品對于群眾大病、重病費用的兜底作用。

“從政府角度而言，由于惠民保仍處于初級階段，需要引導政府資源協(xié)助宣傳；在政策上，允許使用職工醫(yī)保個人賬戶為自己和家人投保，對于參保率的提升有極大的帶動作用?！睆埫髡f。北京普惠健康保、上海滬惠保、廈門惠廈保等地方惠民保已均開通醫(yī)保個賬支付，參保率均高于全國平均水平。對于第三方公司來說，則要做好宣傳策劃，做到廣而告之。只有政府、保險公司、第三方公司分工明確，才能保證宣傳效果。

朱銘來建議，為解決參保率下降風險，應鼓勵集體投保的方式?！罢畱雠_相關(guān)政策文件，以政府或企業(yè)的方式給參保人適當補貼，消費心理端會發(fā)生變化，參保人積極性才會更高。”

對于保險公司而言，則要在有限的費用空間中提高效率。一位保險行業(yè)資深人士向《中國新聞周刊》透露，早期進入惠民保的保險公司，不少抱著“提高獲客能力、吸引更多人關(guān)注商業(yè)保險”的想法，哪怕倒貼錢，也愿意參與。但由于惠民保的參保群體和有意愿購買商業(yè)保險的群體，實際上重合度很低，以至于轉(zhuǎn)化為購買商業(yè)保險的數(shù)量很低，保險公司對惠民保熱情也開始下降。“惠民保第二年、第三年參保率在降低，也和保險公司不像早期有干勁、營銷力度減小有關(guān)?！?/p>

該人士表示，在過去，保險公司經(jīng)營成本包括營銷等較高，不少保險產(chǎn)品賠付率低，這也廣受消費者詬病。若保持這樣的經(jīng)營慣性，對于惠民保這類低門檻、下沉市場的險種，就必然無法解決惠民的問題?！澳撤N意義上，也是倒逼保險公司必須經(jīng)營這類普惠性的險種。逼著保險公司減少費用、降低對利潤的過高期待。”

林瑤珉認為，即便賠付率高達90％，保險公司仍然大有可為。若有政府在營銷上的政策助力，保險公司的營銷成本將會大幅縮減。在經(jīng)營模式上，惠民保已推行數(shù)年，行業(yè)應盡快建立一套有序機制，惠民保產(chǎn)品設(shè)計上應當有穩(wěn)定性、可持續(xù)性，“如果每年的價格、賠付標準都在變，老百姓的信任度可能會降低。”

除了賠付率特別高的地方，也存在著“賠不出去”的惠民保。劉國恩認為，保險賠付率過高或過低，都是因為在產(chǎn)品設(shè)計和服務(wù)時，險企獲得的信息不充分，醫(yī)療數(shù)據(jù)不夠健全，因此在測算時存在誤差。有險企從業(yè)者告訴《中國新聞周刊》，投保人既往癥判定一般與醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，各地醫(yī)保數(shù)據(jù)接口落地情況不同，沒有統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，故而在既往癥判斷上存在疏漏。

對于賠付率低的惠民保產(chǎn)品，林瑤珉建議，作為一種準公共產(chǎn)品，惠民保應當建立獨立賬戶、單獨核算，通過長期的平滑機制，使得經(jīng)營模式趨向于穩(wěn)定。

5月30日，云南紅河州上線首款紅河“城市定制型”商業(yè)補充醫(yī)療保險“紅河惠民保”。圖/IC

與同樣是現(xiàn)象級產(chǎn)品的健康險相比，惠民保和百萬醫(yī)療、大病保險有什么異同？

保險業(yè)人士馮鵬程此前曾撰文表示，惠民保類似低價版的百萬醫(yī)療，均價是百萬醫(yī)療的1/3，同時責任也相對有限，有更高的起付線和更窄的醫(yī)保目錄外保障；另一方面，惠民保也類似大病保險的市場版，大病保險是政府主導的業(yè)務(wù)，而惠民保是政府支持、指導的保險業(yè)務(wù)，但它并不是基本醫(yī)保的延伸，而是遵循市場化方式提供的商業(yè)保險。馮鵬程認為，惠民保填補了基本醫(yī)保和商保之間的空缺。

林瑤珉認為，惠民保作為商業(yè)化的補充醫(yī)療保險，由于賠付率高、風險大，經(jīng)營難度較大，由商業(yè)保險公司作為市場主體來參與，有利于發(fā)揮其專業(yè)性。由于惠民保具有普惠屬性，也需要政府引導，其本質(zhì)仍是商業(yè)保險。

“政府應該主動和保險公司銜接，使得全民醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險之間形成閉環(huán)，而不是現(xiàn)在的脫節(jié)狀況?！眲髡f，“關(guān)于患者在醫(yī)療機構(gòu)的費用開支、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)治結(jié)果等信息，在保護參保人隱私和國家安全的前提下，醫(yī)保和醫(yī)療機構(gòu)應更好地和保險公司共享數(shù)據(jù)信息，才能讓惠民保發(fā)展得更好?！?/p>

張明也認為，應強化惠民保作為醫(yī)保和商保的銜接器的作用，統(tǒng)一兩邊語言，打通雙方的運作邏輯。例如，在惠民保理賠風控中，醫(yī)療數(shù)據(jù)是尤為關(guān)鍵的變量。因此，需要打通數(shù)據(jù)孤島，醫(yī)保、醫(yī)院、保險公司三方建立一站式理賠流程，以此提高理賠時效性、準確性，減少欺詐騙保情況發(fā)生。“如此才能制定惠民?；鸷侠碇С龅囊?guī)則，從而更加高效地利用基金，讓更多需要幫助的人得到賠付?！?/p>

在惠民保運作數(shù)年中，早期市場較為粗放，出現(xiàn)了“一城多?！钡默F(xiàn)象。以北京為例，此前有京惠保、普惠健康保兩款惠民保。京惠保在2020年正式發(fā)布，保費為79元/年，能夠獲得最高200萬元的賠付額和相關(guān)健康服務(wù)。11月30日，北京京惠保宣布停售，北京也結(jié)束了“一城多?！钡木置?，僅剩普惠健康保一款產(chǎn)品。

“理論上說，商業(yè)保險出現(xiàn)一城多保也正常，它畢竟是自由市場，但也因此產(chǎn)生了一些問題?！敝煦憗肀硎?，“惠民保需要一個風險分散機制，參保人數(shù)足夠多，才能夠把患病群體的醫(yī)療費用分攤掉。一城多?？赡軐е旅總€產(chǎn)品都做不大，而且每個產(chǎn)品相對的賠付風險也很高。”

此外，部分產(chǎn)品也存在欺騙性質(zhì)，“有個別惠民保很便宜，但達到賠付標準卻不給賠付?！敝煦憗碚J為，再加上惡性競爭，一城一保更有利于統(tǒng)一管理。

“中國保險行業(yè)存在無序競爭的‘內(nèi)卷’現(xiàn)象，在惠民保業(yè)務(wù)開展中表現(xiàn)也很突出。若能通過行政力量適當干預，使得原來若干個分散的惠民保產(chǎn)品、多個承保公司，整合在一起，也會相應提升效率。”林瑤珉說，如果采用首席承保人的方式，其余險企跟隨承保，使得參保人群更加集中，參保率也更有可能提升，相應地更好把控風險，最后也能利好參保人。

銀保監(jiān)會多次強調(diào)，應堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現(xiàn)地域特征，基于當前經(jīng)濟發(fā)展水平、基本醫(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)契合當?shù)貙嶋H醫(yī)療保障需求。

張明認為，“一城一品”是普惠保險市場實踐中走向規(guī)范和成熟的必然，“多款惠民保統(tǒng)一有助于參保率的提升，市民參與度的提高，對于普惠保險產(chǎn)品的受益面擴充有較大意義。”

（應受訪者要求，唐琳、吳悠、陳青為化名）