謝文教授辨治冠狀動(dòng)脈慢血流心絞痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

聶謙,葛文君,唐小茗,武子鍵,黃愛玲,謝文▲

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管科,四川 成都 610072；2.自貢市中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科,四川 自貢 643010；3.郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科,四川 成都 611730)

謝文教授，四川省名中醫(yī)，四川省中醫(yī)藥管理局學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，從事心血管疾病臨床、教學(xué)及科研工作30余年，擅長運(yùn)用中西結(jié)合的方法以及中醫(yī)辨證論治的思路，治療各種類型的心絞痛、心力衰竭以及各種心臟疾病，重視心臟康復(fù)治療，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

冠狀動(dòng)脈慢血流(Coronary Slow Flow，CSF)所引發(fā)的心絞痛，目前臨床將其歸于冠狀動(dòng)脈微血管障礙類疾病，屬于非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾的范疇[1]。其發(fā)生還可能與炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能受損、缺血再灌注損傷、冠狀動(dòng)脈痙攣等密切相關(guān)[2]。CSF的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)冠脈的狹窄，但造影劑充盈時(shí)間(TIMI幀數(shù)計(jì)數(shù))明顯延長[3]。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，CSF患者核素顯像出現(xiàn)心肌灌注缺損，心肌聲學(xué)造影存在血流速度減慢、心肌灌注延遲，給予常規(guī)抗心絞痛藥物癥狀不易緩解，主要心血管不良事件(MACCE)顯著增加[4]。西醫(yī)的代表藥物為尼可地爾，但此藥可能發(fā)生黏膜潰瘍的不良反應(yīng)[5]。應(yīng)用基于辨證論治的個(gè)體化治療CSF，取得較滿意的療效[6]。筆者長期師從于謝文教授學(xué)習(xí)應(yīng)用中醫(yī)中藥治療心血管疾病，現(xiàn)將謝文教授對于CSF胸痹辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 引經(jīng)據(jù)典，參悟CSF心絞痛病因病機(jī)

謝文教授查閱相關(guān)的古今文獻(xiàn)后，指出在中醫(yī)學(xué)中尚無CSF心絞痛的病名，但與之類似的病癥，在古代的醫(yī)籍中已有記載，其中尤以張仲景的《金匱要略》對類似病機(jī)的闡述最為詳盡，為現(xiàn)今對CSF的辨治提供了極大的便利。

《素問·臟氣法時(shí)論》中有記載:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！庇涊d了本病相類的癥狀。隋朝巢元方在《諸病源候論》中記載 :“胸痹之候，胸中愊愊如滿。”《素問·舉痛論》指出：“經(jīng)脈流行不止……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“脈泣則血虛,血虛則痛”，指出了痛證與經(jīng)脈不通、經(jīng)脈不榮的關(guān)聯(lián)。而明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》中寫道“近世治痛有以諸痛屬實(shí)……”首次明確提出“痛則不通、通則不痛”的理念。而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，“通”除了指氣血運(yùn)行的通暢，亦包括氣血運(yùn)行脈絡(luò)的通暢，所以“通”也代表經(jīng)絡(luò)通暢。同樣《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》記載“經(jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實(shí)，不可不通”，指出經(jīng)脈的通暢與否，是診治百病、調(diào)理虛實(shí)、運(yùn)行氣血、決定生死的關(guān)鍵。

基于對中醫(yī)經(jīng)典理論的理解和引申，謝文教授思考后指出：根據(jù)CSF所引發(fā)的臨床主要癥狀，當(dāng)屬廣義的“胸痹心痛”的范疇[7]?！督饏T要略》所記載的“陽微陰弦”，闡述了胸痹的病因病機(jī)，“陽微”即是指上焦的陽氣羸弱、陽氣虛衰或陽氣不足，“陰弦”則是指下焦?jié)駳獬林?、陰寒過甚，或上焦陽虛，則必有心悸動(dòng)，溫煦不力，心不主血，更加陰寒凝滯血脈，定有瘀血產(chǎn)生[8]；而現(xiàn)今CSF患者?！靶年柼澨?，心氣不足”，以“寒凝、痰飲、血瘀”為有形之實(shí)邪；心氣虧虛，痰濁、血瘀閉阻，導(dǎo)致胸陽不展，下焦陰寒熾盛，上焦陽氣虛微，本虛而標(biāo)實(shí)，說明CSF病機(jī)關(guān)鍵時(shí)：胸中邪氣痹阻經(jīng)脈，血脈經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不利，最終發(fā)為本病。謝文教授認(rèn)為，CSF心絞痛的發(fā)病機(jī)制與“陽微陰弦”理論不謀而合，其本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)之證，首當(dāng)從氣血進(jìn)行辨治。在臨床實(shí)踐中，謝文教授也觀察到CSF患者多有吸煙、飲酒史，且合并高血壓病、房顫、高脂血癥等綜合危險(xiǎn)因素，主要臨床表現(xiàn)包括乏力、氣短、胸悶、胸痛等；此外，CSF導(dǎo)致的胸痹心痛的諸多癥狀，與勞力性心絞痛所導(dǎo)致的胸痹心痛具有明顯的區(qū)別：CSF患者的胸痹心痛具有“三不明顯”的特點(diǎn)：勞力誘發(fā)不明顯，休息后緩解不明顯，服藥后療效亦不明顯。因此，謝文教授將CSF引發(fā)的心絞痛稱為“慢血流胸痹(CSF胸痹)”。

2 審證求因，倡“氣虛血瘀”為CSF心絞痛核心病機(jī)

對于CSF胸痹，謝文教授以“陽微陰弦”為理論基礎(chǔ)，進(jìn)一步闡述了CSF心絞痛的核心病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀而阻滯心脈，CSF患者舌象主要為舌體偏胖，顏色紫黯，舌邊可見齒痕，苔白膩，而脈滑者、脈沉細(xì)者均可得見。目前發(fā)現(xiàn)，CSF胸痹患者的病位在心，涉及脾、腎；中醫(yī)實(shí)性證素主要包括瘀血、痰濁(飲)、氣滯、熱蘊(yùn)；虛性證素主要包括氣虛、陰虛、陽虛；其內(nèi)在關(guān)聯(lián)為氣虛則運(yùn)血無力故血瘀，血瘀進(jìn)一步阻滯氣機(jī)可兼氣滯，氣虛嚴(yán)重者則為陽虛，陽虛失溫可見寒凝等證；因此，偏痰熱患者可見脈滑，而偏寒濕者可見脈沉細(xì)；除此之外，陰虛易生內(nèi)熱，“血受熱則煎熬血塊”，因此血液煎灼，更傷津液，加重血瘀，可造成陰虛之象[9-11]。

謝文教授通過上述思考，并結(jié)合臨床實(shí)踐后，對CSF胸痹患者的核心病機(jī)進(jìn)行了總結(jié)：“虛”是心、脾、腎三者虛衰，最終導(dǎo)致的心失濡養(yǎng)，故“不榮而痛”；“實(shí)”則是瘀血、痰飲等邪氣，痹阻于心脈，使心之絡(luò)脈痹阻，故“不通而痛”；虛實(shí)夾雜，病邪壅滯，最終發(fā)為胸痹心痛。其中，在所有的實(shí)證淫邪中，以“痰、瘀”二邪最為常見。謝文教授進(jìn)一步指出，心脈的生理特性以血脈通常為本，健壯的心氣推動(dòng)血液正常循經(jīng)運(yùn)行；但對于CSF胸痹患者而言，心脈失其通暢與內(nèi)因的“虛”和外界的“實(shí)”密切相關(guān)：在心氣不足的基礎(chǔ)上，氣血運(yùn)行失調(diào)，血脈通行不暢，則出現(xiàn)氣虛血瘀等證候，心失濡養(yǎng)而發(fā)痹痛；加之四川盆地其獨(dú)特的地理特征，自然環(huán)境中潮氣重而濕度大，“天氣之印象，反應(yīng)于人體”，四川地區(qū)濕氣重濁，濕性黏滯，濕邪日久纏綿遏阻氣機(jī)升降，更易使胸陽痹阻，心氣受遏，加重瘀血阻滯，病邪糾纏于脈絡(luò)，血流推動(dòng)不暢且運(yùn)行更加阻滯，因此較易發(fā)生CSF胸痹。

謝文教授發(fā)現(xiàn)就，CSF胸痹的辨證而言，其證型較為繁多，病機(jī)虛實(shí)夾雜，辨證難度較大，需要通過證癥合一，仔細(xì)辨別，方能準(zhǔn)確辨明病機(jī)，從而指導(dǎo)治療。鑒于此難度，謝文教授對CSF胸痹的一般辨證規(guī)律做了嘗試性的總結(jié)：在虛證中，本病臨證多表現(xiàn)為氣虛、陽虛以及陰虛；實(shí)證中，可見到氣滯證、痰濁阻滯證、血瘀證及三種證型夾雜的氣滯痰阻血瘀證；但是在虛實(shí)夾雜的證型中，目前只觀察到了氣虛血瘀證，兼有痰阻[12]，其中氣虛血瘀和痰濁痹阻證是較為常見的證型，兩者之間通過脈象可以幫助進(jìn)行鑒別。

3 用“益氣活血”法，創(chuàng)“益心通痹”方

《素問·舉痛論》有云：“寒氣客于脈外則脈寒……故卒然而痛，得炅則痛立止。”炅即熱也，即選用溫性、熱性的藥物或療法，行氣活血以治療諸般痛證?！鹅`樞》中記載：“心病者，宜食麥、羊肉、杏、薤?！碧岢隽送ㄟ^食物來調(diào)理和治療心系病證，其中薤白，其性辛溫，具有通暢經(jīng)脈，散寒導(dǎo)滯的功效。漢代張仲景不僅提出了胸痹的病機(jī)，同時(shí)在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》中記載“胸痹心中痞……枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，提出了益氣和溫通經(jīng)脈的治法。唐代孫思邈的《備急千金要方》記載，丹參配伍川芎具有活血化瘀，養(yǎng)血止痛的功效，用于治療胸背腹痛等疾病，提出了“活血養(yǎng)血”的治療“痛癥”的理念。宋代方書中治療心痛的記載非常豐富，活血化瘀被日益廣泛地應(yīng)用于胸痹心痛地治療。其中《太平惠民和劑局方》中還記載了黃芪具有補(bǔ)氣、生血、生津的作用，用于氣血虛衰的治療上，可使“氣血津液生化有源頭，氣弱血虛諸癥自愈”。明代醫(yī)家進(jìn)一步拓寬了胸痹的診療思路，并肯定了活血化瘀法的作用：王肯堂不僅對胸痹心痛和胃痛做出了鑒別，也推崇將大劑量活血化瘀用于胸痹心痛的治療，張景岳創(chuàng)八綱辨證用于胸痹心痛診療，并肯定了“氣血當(dāng)同分同調(diào)”的治療理念。清朝時(shí)期，以王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》為活血化瘀法奠定了扎實(shí)了理論基礎(chǔ)；而唐容川的《血證論》認(rèn)為瘀血留于體內(nèi)日久就會產(chǎn)生其他變證,為防他變當(dāng)以“消瘀”為治法；同時(shí)，血虛對機(jī)體造成的耗損狀態(tài)不能得到有效糾正,亦可引起其他病癥,故當(dāng)補(bǔ)虛以扶正固本；因此在“治血四法”中，消瘀為第二法，補(bǔ)虛為第四法。

在結(jié)合古今醫(yī)家對胸痹的認(rèn)識和現(xiàn)今臨床對CSF胸痹的觀察總結(jié)，謝文教授認(rèn)為“氣虛血瘀”是其核心病機(jī)，并提出了“益氣活血法”為治療本病的根本大法，傳承了“溫、散、通、補(bǔ)”的思想。

基于“益氣活血法”，謝文教授針對CSF胸痹核心病機(jī)對用藥組方進(jìn)行了思考，參考《金匱要略》之“瓜蔞薤白半夏湯”、《證治準(zhǔn)繩》之“失笑散”、《醫(yī)林改錯(cuò)》之“血府逐瘀湯”等古代醫(yī)家經(jīng)典方劑及治療理念，結(jié)合科室多年以來治療胸痹心痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇“益心通痹湯”對CSF胸痹進(jìn)行治療。全方由“黃芪、丹參、川芎、薤白”四藥組成[13]。方解如下。

黃芪味甘，性微溫；歸脾、肺經(jīng)。具補(bǔ)氣固表、利尿、強(qiáng)心、降壓、抗菌、改善毛細(xì)血管阻力、止汗和類性激素的功效，用于治療氣虛內(nèi)傷、表虛自汗、浮腫、炎癥及高血壓等。黃芪乃甘溫之品，善補(bǔ)肺脾氣。中國最早的《神農(nóng)本草經(jīng)》把黃耆列為“上品”，述“黃芪療瘡補(bǔ)虛”；《名醫(yī)別錄》謂本品能“逐五臟間惡血”，用于冠心病胸痹心痛時(shí)；同時(shí)黃芪補(bǔ)虛益氣之功顯著，使得氣旺則助心行血，發(fā)揮活血的功效。《藥性歌訣》云：“黃耆入藥，為強(qiáng)壯劑，具有益正氣，壯脾胃，排膿止痛，活血醫(yī)危的功效?！?/p>

丹參，性苦，微寒；活血祛瘀、涼血消癰之效顯著。具有活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰之功效。用于胸痹心痛，脘腹脅痛，癥瘕積聚，熱痹疼痛，心煩不眠等病?！侗窘?jīng)逢原》述：“丹參治心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水等疾，皆瘀血內(nèi)滯而化為水之候。止煩滿益氣者，瘀積去而煩滿愈，正氣復(fù)也”。用于胸痹心痛病，達(dá)活血化瘀止痛之效?！侗静菥V目》記錄丹參可活血，通心包絡(luò)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載丹參可逐心腹邪氣，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，并可益氣。《名醫(yī)別錄》記載丹參可養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣，除風(fēng)邪留熱。久服利人。

因此，黃芪與丹參合用，共為君藥，起益氣活血、化瘀止痛之功效顯著。

川芎，性溫，味辛；乃“血中之氣藥”，活血行氣之力強(qiáng)，常用于活血行氣，祛風(fēng)止痛，川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達(dá)巔頂；又入血分，下行可達(dá)血海?；钛铕鲎饔脧V泛，適宜瘀血阻滯各種病癥；可治頭風(fēng)頭痛、風(fēng)濕痹痛等癥。昔人謂川芎為血中之氣藥，殆言其寓辛散、解郁、通達(dá)、止痛等功能。《日華子本草》謂其：“治一切風(fēng)，一切氣，一切勞損，一切血，補(bǔ)五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈，破癥結(jié)宿血，養(yǎng)新血……及排膿消瘀血?！笨蓮V泛用于血瘀氣滯所致的胸、脅、腹諸痛證。

薤白，辛、溫、苦之品，歸心、肺、胃、大腸經(jīng)，無毒，具理氣、寬胸、通陽、散結(jié)的功效，用于胸痹心痛、脘腹痞痛不舒等疾病的治療。中醫(yī)長期用于治療胸悶刺痛、瀉痢后重、肺氣喘急等疾病?！侗静萸笳妗罚恨缎羷t散，散則能使在上寒滯立消；味苦則降，降則能使在下寒滯立下；氣溫則散，散則能使在中寒滯立除；體滑則通，通則能使久痼寒滯立解，闡述了薤白的辛溫作用?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“心病宜食薤”，即體現(xiàn)了薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯的功效?！督鹳F要略》中半夏湯記載：瓜蔞、半夏、枳實(shí)等配伍可治療痰阻滯、胸陽不振所到胸痹證。

川芎與薤白合用，共為臣藥，增強(qiáng)了行氣活血、通陽導(dǎo)滯之效。

益心通痹合劑由黃芪、丹參、川芎、薤白等四味藥組成，方中重用黃芪補(bǔ)氣益氣，養(yǎng)血活血，兼能化痰；丹參活血養(yǎng)血、涼血化瘀；川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛；薤白寬胸理氣、通陽散結(jié)，針對“胸痹”之“陽微陰弦”，使“離照當(dāng)空，則陰霾自開”，故四藥同用，共同發(fā)揮益氣補(bǔ)虛、活血通脈，兼化痰排濁的功效，更具有補(bǔ)虛和治病兩大特點(diǎn)。

此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參可以增加血液中內(nèi)源性一氧化氮的濃度，能夠有效改善血管的舒縮效應(yīng)，還可以增加血管內(nèi)徑，改善冠脈微小循環(huán)狀態(tài)[14]。黃芪提取物可明顯改善大鼠心肌梗死后的血液流變學(xué)指標(biāo)、膠原纖維構(gòu)成比例和組織病變。川芎的主要化學(xué)成分川芎嗪、香蘭素、大黃酚等，可顯著拮抗血管收縮作用，還可降低細(xì)胞內(nèi)電位，使細(xì)胞興奮性明顯下降，舒張血管平滑肌[15]。薤白對纖維蛋白溶解有積極的促進(jìn)作用，同時(shí)還能降低血脂、動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)斑塊[16]等。

4 典型案例

患者胡某，女，74歲，于2018-07-10就診。主訴胸悶胸痛1月余，診見胸部悶痛，時(shí)而如針刺，痛處固定，動(dòng)則神疲乏力、氣短、汗出，心悸、少氣懶言，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弱浮滑。收治入院，冠脈造影診斷為CSF，中醫(yī)診斷為胸痹心痛病，氣虛血瘀證。謝文教授以益氣活血為治法，投以方藥益心通痹合劑(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，生產(chǎn)批號：CZJ120011，規(guī)格100 mL/瓶)，共8劑，1劑/d，30 mL/次，早中晚分三次口服。2018-07-18二診：患者語氣較前清晰、明朗，精神可，訴服藥后胸部悶痛明顯緩解，勞累后稍感胸悶，無針刺痛發(fā)作，余氣短、汗出、心悸等癥狀均消失，舌質(zhì)紅潤，苔薄白，脈稍弱?？紤]患者氣虛血瘀逐癥雖顯著緩解，再投以原方6劑,1劑/d，30 mL/次，早中晚分三次口服，以鞏固療效。此后隨診患者未再發(fā)作胸悶癥狀。

按語：慢血流本證屬虛中夾實(shí)，以氣虛與血瘀證候同時(shí)并見為特點(diǎn)。本例患者因年老體弱，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)衰減，氣虛推動(dòng)無力，血行不暢而瘀滯，心脈瘀阻，故見胸部悶痛，有如針刺切痛處固定等血瘀之表現(xiàn)，而心悸、氣短、汗出、神疲乏力、動(dòng)則尤甚皆為氣虛之證，故其辨證為氣虛血瘀。曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中提出:“胸痛徹背,是名胸痹……此痛不唯痰濁,且有瘀血,交阻膈間。”而在現(xiàn)今中醫(yī)臨床上，隨著老齡人口的增加，因年老體弱，心氣虛衰，推動(dòng)無力，血脈瘀阻，發(fā)為胸痹心痛者日益增多，其病機(jī)多為氣虛血瘀，且發(fā)病后病勢纏綿，需在祛邪后加以固本，故二診時(shí)，患者仍感病情纏綿，時(shí)有發(fā)作，此時(shí)再予益心通痹合劑6劑加以固本。本證在老年病中具有重要意義：老年患者多有元?dú)馓澨?，臟腑虛衰，而氣虛血瘀證較多見于心氣不足，運(yùn)血無力所致；此外，老年人群中氣虛和氣滯、可與血瘀并存，三者相互影響。因此，益氣活血兼以行氣祛痰，是根本的對癥之法。益心通痹合劑服用更加方便，增加患者依從性，最終達(dá)到改善中醫(yī)之CSF胸痹的效果。

5 小結(jié)

隨著冠脈造影檢查的普及，CSF心絞痛成為了臨床的常見病癥之一，這也給當(dāng)代中醫(yī)學(xué)帶來了巨大的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。因?yàn)楸静槎喾N因素共同致病，西醫(yī)治療面臨較大的局限性和困難。謝文教授通過對經(jīng)典條文的理解，總結(jié)其主要病因病機(jī)，并結(jié)合臨床實(shí)踐，對CSF胸痹深入思考，采用“益氣活血法”對本病進(jìn)行治療。在臨床實(shí)踐中，謝文教授把握住本病“虛實(shí)夾雜”的特點(diǎn)，在治法上權(quán)衡利弊，扶正驅(qū)邪同用，遵循“理法方藥”的臨床思想，建立了完整的臨證組方邏輯，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的整體觀和個(gè)體化的特點(diǎn)的優(yōu)勢,取得了良好的療效，為CSF的臨床診療提供了體現(xiàn)中醫(yī)藥診療優(yōu)勢的方案。謝文教授根植于臨床，勤于思考，必然將繼續(xù)深入研究“益氣活血法“的起效機(jī)制和作用原理，以期為患者帶來更多的臨床獲益。