基于“腹氣有街”理論淺談針刺治療多囊卵巢綜合征的臨床思路

王新茹 侯學(xué)思 張重陽 張佳佳 馬莉 祁曉晗 潘婷 孟言 白鵬

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是育齡期女性常見的內(nèi)分泌疾病，以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣?，可伴見胰島素抵抗和高雄激素血癥，常表現(xiàn)為不孕、肥胖、痤瘡、多毛、脫發(fā)等癥狀[1]，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒[2]，嚴重影響患者的身心健康。據(jù)統(tǒng)計，本病發(fā)病率高達5%～15%[3]，占排卵障礙性不孕的70%～80%[4]。中醫(yī)針灸治療PCOS不僅可以調(diào)節(jié)激素水平、減輕胰島素抵抗、促進排卵，還可降低內(nèi)臟脂肪含量，具有安全有效、綠色經(jīng)濟的特點。臨床取穴多以腹部及背腰部腧穴為主[5-6]，但缺少相關(guān)理論方面的探討。本文試從《內(nèi)經(jīng)》氣街理論切入，結(jié)合PCOS的發(fā)病特點，初步論證“腹氣有街”與PCOS的相關(guān)性，進一步探討以此理論為指導(dǎo)的針刺治療思路，以期為PCOS的針灸臨床診治提供理論依據(jù)和思路啟發(fā)。

1 “腹氣有街”的理論內(nèi)涵

1.1 腹氣街是橫向的氣之徑路

“街”，《說文解字》釋為“四通道”，指通向四周的道路。《靈樞·衛(wèi)氣》有載：“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街?！睔饨质菤庠谌梭w中運行的重要通路，位于頭、胸、腹、脛四部[7]。氣街不同于縱向分布的經(jīng)脈，是經(jīng)脈之外橫向的氣之徑路?！皺M向”并非線狀或者平面狀，而是多層次、立體的，類似于交通網(wǎng)，四通八達，不僅溝通縱行的經(jīng)脈，還從內(nèi)外、前后、左右聯(lián)系諸多臟腑、經(jīng)脈、腧穴[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·動輸》曰：“……經(jīng)脈中之血氣，復(fù)從絡(luò)脈之盡處，出于氣街，而行于皮膚分肉之外也?！庇纱丝芍?，氣街在內(nèi)與臟腑經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生聯(lián)系，在外與皮膚分肉相關(guān)聯(lián)。腹氣街作為四氣街之一，是聯(lián)絡(luò)腹部內(nèi)外之要道，其所通行之“氣”即腹氣，主要匯集了腹部臟腑之氣、達于腹者的經(jīng)絡(luò)之氣和腹部內(nèi)外營衛(wèi)之氣，亦包括化生于腹的元氣和主要存于腹部的中氣[9]。諸氣在升降出入的過程中密切聯(lián)系、相互影響，維持女性的正常生理活動。

1.2 腹氣街有代償和調(diào)節(jié)功能

《靈樞·動輸》“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡(luò)也；四街者，氣之徑路也。故絡(luò)絕則徑通，四末解則氣從合，相輸如環(huán)”，明確指出經(jīng)脈乃“氣之大絡(luò)”，氣街為“氣之徑路”，二者的關(guān)系為“絡(luò)絕則徑通”。當經(jīng)脈之氣閉阻，可以通過相應(yīng)部位的氣街橫向溝通，間接促成營衛(wèi)之氣的離合過程[10]，進而調(diào)整經(jīng)脈之氣使之恢復(fù)原有的功能。簡言之，氣街具有代償和調(diào)節(jié)功能，可代經(jīng)行氣，是經(jīng)脈氣血循環(huán)的“輔路”。當四末受邪，絡(luò)脈氣血壅滯阻絕不通時，氣即由氣街到達四末，以保持氣血暢通?；诖耍瑲饨掷碚摓榻?jīng)脈閉阻所致氣血瘀滯的病證開辟了新的治療思路[11]。

2 “腹氣有街”與PCOS病因病機的聯(lián)系

PCOS是西醫(yī)病名，中醫(yī)古籍對本病雖無專門論述，但據(jù)其臨床表現(xiàn)和病因病機可將之歸為月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等范疇。中醫(yī)多認為其病機在于腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，經(jīng)脈閉阻不通，營衛(wèi)運行失常，生痰致瘀，痰濕、瘀血阻滯胞宮胞脈，致卵子發(fā)育不良，或是育而不排，漸發(fā)為PCOS。而腹氣街緊鄰腎、肝、脾，與沖脈、帶脈關(guān)系密切，又可通行營衛(wèi)之氣，因此可以從腹氣街入手治療PCOS。

2.1 腹氣街緊鄰臟腑與PCOS密切相關(guān)

歷代諸多醫(yī)家認為，腎、肝、脾與PCOS發(fā)病密切相關(guān)[1]，腎虛、肝郁、脾虛為其公認病機。若腎精不足、脾運不健、肝血不充，則卵子的成熟缺少物質(zhì)基礎(chǔ)；或腎陽推動無力、肝之疏泄不及、痰濕瘀血阻滯胞宮胞脈，則卵子排出困難，從而引起卵巢體積病理性增大，形成多囊樣變。氣街以頭、胸、腹、脛四部為核心，具有橫向為主、上下分部、緊鄰臟腑、前后相連、橫貫臟腑經(jīng)絡(luò)的特點。其中，腹氣街緊鄰腎、肝、脾，是腹腔臟腑內(nèi)聯(lián)的重要通路之一，也是聯(lián)絡(luò)此三臟與皮膚分肉的關(guān)鍵通道，即溝通了臟腑與腹、腰之間的腧穴[12]，故針刺腹氣街相關(guān)腧穴能有效調(diào)節(jié)腎、肝、脾，進而調(diào)治PCOS。

2.2 腹氣街維系經(jīng)脈與PCOS密切相關(guān)

2.2.1 沖脈出于腹氣街，主司月經(jīng) 沖脈的循行和腹氣街有直接聯(lián)系，《內(nèi)經(jīng)》中可見多處記載。例如，《素問·骨空論篇》曰：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散?！薄鹅`樞·動輸》云：“沖脈者……與少陰之大絡(luò)，起于腎下，出于氣街。”《素問·痿論篇》言：“沖脈者……與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會于氣街?！庇醒芯勘砻?，上述和沖脈相關(guān)的“氣街”即指腹氣街[13]，沖脈“起于氣街”的表述，其實質(zhì)含義是沖脈起于腎下，而外出于腹氣街?！鹅`樞·衛(wèi)氣》進一步點明了二者的關(guān)系：“氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動脈者?！奔锤箽饨譁贤吮秤嵫ê湍氉笥业臎_脈之動穴。由此可知，沖脈與腹氣街有直接而密切的關(guān)聯(lián)。此外，有學(xué)者認為沖脈為氣街理論的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)[14]。

在功能上，“沖為血?！?，主司月經(jīng)?！毒霸廊珪D人歸》有言“沖脈為月經(jīng)之本”，《素問·上古天真論篇》亦載女子：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”由此可見，沖脈直接影響女性月經(jīng)[15]，若沖脈虛損，血海充盈不足，無法下注胞宮化為月經(jīng)，則經(jīng)水逾期不至，故《血證論》云“仲景治血以治沖為要”。

綜上可知，腹氣街和沖脈有直接聯(lián)系，沖脈又主司月經(jīng)，沖脈失調(diào)的表現(xiàn)和PCOS月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)相對應(yīng)，這為腹氣街理論指導(dǎo)治療PCOS提供了一定的依據(jù)。

2.2.2 帶脈會于腹氣街，關(guān)乎生殖 從奇經(jīng)八脈的循行分布來看，腹氣街多與沖帶二脈有關(guān)[16]，《素問·痿論篇》就提到了帶脈在腹氣街與沖脈、督脈、陽明經(jīng)筋相會[17]。此外，帶脈是唯一的橫行經(jīng)脈，環(huán)腰一周，近腹氣街所分布之處，又約束諸經(jīng)，乃臟腑經(jīng)絡(luò)之樞[18]，這與腹氣街是溝通臟腑經(jīng)絡(luò)之橫向通路的特點相近，故帶脈和腹氣街可能有更深入的聯(lián)系。

在功能上，帶脈與生殖相關(guān)。帶脈循行經(jīng)過子宮、卵巢，《脈經(jīng)》對其主病有“女子月水不來……令人無子”的記載，這與PCOS閉經(jīng)、不孕的臨床特征一致。此外，《難經(jīng)》所述帶脈之病候“腹?jié)M，腰溶溶若坐水中”也與PCOS腹型肥胖的體征特點類似。腹型肥胖程度越重，則胰島素抵抗和高雄激素血癥越嚴重，排卵障礙的嚴重程度增加，早期流產(chǎn)的風(fēng)險也隨之升高[19]?，F(xiàn)代研究也表明，通調(diào)帶脈針刺法可減小腰圍及內(nèi)臟脂肪含量，改善代謝異常，恢復(fù)PCOS患者排卵[20-21]。

由上述可知，腹氣街與帶脈有結(jié)構(gòu)和位置上的聯(lián)系，帶脈又與PCOS閉經(jīng)、不孕、腹型肥胖的表現(xiàn)相關(guān)，這也是從腹氣街理論治療PCOS的依據(jù)之一。

2.3 腹氣街所行營衛(wèi)之氣與PCOS密切相關(guān)

營衛(wèi)失常和PCOS多種常見的臨床特征息息相關(guān)。《靈樞·天年》指出“五臟堅固，血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密”則營衛(wèi)運行“不失其常”。反之，衛(wèi)氣郁則氣機失調(diào)，津液失布，痰濕遂生；營氣澀則血運不暢，瘀血乃成。故衛(wèi)郁營澀會變生痰瘀等濁邪，這既是病理產(chǎn)物，亦為致病因素。濁邪若積聚于腹部腠理、分肉間而為膏脂，則導(dǎo)致腹型肥胖，即《靈樞·衛(wèi)氣失?！分懈嗳说摹翱v腹垂腴”，這也是PCOS的顯著特征。另一方面，痰瘀久滯也易內(nèi)伐入脈，形成血濁，從而引起血糖、血脂升高，這和PCOS兼見的代謝綜合征相關(guān)[22-23]。同時，已有研究證明衛(wèi)郁營澀和胰島素抵抗具有相關(guān)性[24]，胰島素抵抗又是PCOS的重要病理機制，故衛(wèi)郁營澀與PCOS的發(fā)病密切相關(guān)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》指出氣街為“營衛(wèi)二氣之徑路”，氣街對于維持營衛(wèi)正常運行具有重要作用。當經(jīng)脈閉阻，氣街可以代經(jīng)行氣，維持氣血“相輸如環(huán)”。衛(wèi)氣運行失常，會出現(xiàn)氣積于胸、腹的節(jié)段性病理表現(xiàn)，這與氣街分布于形體四個節(jié)段的特點類似[10]，故衛(wèi)氣失常也可從氣街論治。PCOS的主要病位在腹部，屬于腹氣街所在的節(jié)段，因此從腹氣街調(diào)和營衛(wèi)的角度治療PCOS具有可行性。

綜上，腹氣街所聯(lián)系的臟腑、經(jīng)脈失調(diào)及所通行的營衛(wèi)之氣失常和PCOS的發(fā)病關(guān)系密切，故可以從腹氣街入手治療PCOS?；诟箽饨值拇鷥敽驼{(diào)節(jié)功能，對于腹氣街所在區(qū)域由于經(jīng)絡(luò)之氣壅滯所致疾病的治療，首先要疏通腹氣街局部的氣血，使氣街“代經(jīng)行氣”的功能最大化[25]，繼而應(yīng)究其根本，針對氣街之所以需要發(fā)生代償?shù)脑蜻M行施治，從而使人體臟腑經(jīng)脈氣血功能復(fù)常。

3 針刺發(fā)揮腹氣街代償作用，疏通局部氣血壅滯

《內(nèi)經(jīng)》指出：“知六腑之氣街者，能知解結(jié)契紹于門戶?！薄敖饨Y(jié)”即通過氣街的門戶解除阻滯，疏通經(jīng)氣?！鹅`樞·衛(wèi)氣》闡明了腹氣街的門戶所在：“氣在腹者，止之背腧，與沖脈于臍左右之動脈者。”腹部和背部的腧穴以氣街與腹氣相通，如果腹氣升降出入失司，可通過腹氣街的門戶進行施治，疏通腹氣街所在局部的氣血壅滯，以發(fā)揮腹氣街的代償功能，更有利于閉阻的經(jīng)氣恢復(fù)正常，而腹部局部取穴和俞募配穴是調(diào)動腹氣街代償作用的關(guān)鍵。

3.1 腹部取穴，交會氣街

腹部取穴在PCOS的臨床治療中至關(guān)重要。古籍中，針灸治療月經(jīng)病及不孕多取少腹部穴[26]；現(xiàn)代研究中，針灸治療PCOS主要選取的穴位也多位于腹部、腰骶背部及下肢，其中腹部穴位占比大于50%[27-28]。最常用的5個主穴中，除三陰交外，關(guān)元、子宮、氣海、中極皆位于腹部。腹部穴位的近治作用在PCOS的治療中十分關(guān)鍵，而“腹氣有街”理論闡明了腹部腧穴的近治作用原理[10]，即通過針刺腹氣街的體表結(jié)構(gòu)，借助局部腧穴的近治作用，直接瀉壓[29]，從而疏通局部氣血瘀滯，發(fā)揮腹氣街代償作用。

腹部交會穴是腹部經(jīng)氣匯聚通行的節(jié)點，可“一穴治多經(jīng)”。因此，腹部交會穴和腹氣街的聯(lián)系較其他腹部腧穴更為緊密，針刺之可以更直接作用于腹氣街。故在PCOS的臨床治療中，除了子宮、天樞、水道、歸來等穴位，多選擇任脈、腎經(jīng)、脾經(jīng)等的交會穴，即中脘、關(guān)元、中極、大赫、氣穴、四滿、大橫等穴。

3.2 俞募配穴，貫通氣街

氣街理論是俞募配穴法的依據(jù)[30]，尤其是胸腹氣街為之提供了較多理論支持?；试唬骸芭K腑腹背，氣相通應(yīng)。”背俞穴與募穴乃臟腑之氣深聚之所，背俞在陽，募穴在陰，其通應(yīng)之媒介即為氣街。以臟腑為本，氣街為徑路，取背俞穴、募穴可發(fā)揮二者的協(xié)同作用以治療臟腑相關(guān)疾病。研究發(fā)現(xiàn)俞募穴與相應(yīng)臟腑有特異性聯(lián)系途徑，都通過脊神經(jīng)節(jié)形成神經(jīng)通路，這解釋了俞募穴治療臟腑病的部分神經(jīng)學(xué)機制，揭示了胸腹氣街的現(xiàn)代生物學(xué)本質(zhì)[31]。因此，氣街是俞募穴與相關(guān)臟腑組織器官聯(lián)系的徑路。在“腹氣有街”理論的指導(dǎo)下，可以采用俞募配穴法貫通氣街，發(fā)揮腹氣街的代償作用，具體可取中脘、天樞、關(guān)元、中極、章門、京門、期門、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞、小腸俞、膀胱俞等穴。

俞募配穴法在PCOS的臨床治療中具有顯著療效。例如，賴新生教授所采用的“通元針法”治療PCOS即基于氣街理論[11]，取五臟背俞穴以通督養(yǎng)神，選腹部任脈及腹募穴以引氣歸元[32]。也有研究通過俞募配穴思想指導(dǎo)穴位埋線，從而改善PCOS患者的胰島素和性激素水平，降低肥胖型PCOS患者的身體質(zhì)量指數(shù)[33]。類似地，以俞募配穴思想指導(dǎo)的針刺，在治療肥胖型PCOS患者時展現(xiàn)出了優(yōu)于西藥達英-35的臨床療效[34]。陳蓉等[35]選取中脘、天樞、關(guān)元、章門、京門、期門等募穴和肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞、小腸俞等背俞穴，配合挑治四縫穴，治療痰濕型PCOS療效顯著，并可明顯改善胰島素抵抗。同時，有研究表明俞募配穴法可以調(diào)整腦-腸軸[36]，而腦-腸軸紊亂參與了PCOS的發(fā)病過程[37-38]，因此，俞募配穴法可能通過調(diào)整腦-腸軸從而治療PCOS。

4 針刺發(fā)揮腹氣街調(diào)節(jié)作用，恢復(fù)臟腑經(jīng)脈功能

氣街四通八達，聯(lián)系諸多臟腑經(jīng)絡(luò)腧穴，腹氣街不僅加強了俞、募穴與腎、肝、脾的聯(lián)系，還在橫向上加強了十二正經(jīng)與沖脈、帶脈等奇經(jīng)的聯(lián)系，其分布又與水谷之海相通，故氣街是調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣的極佳路徑。通過腹氣街調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血蓄溢，較之從單一某臟、某經(jīng)入手更直接有效，可使臟腑功能協(xié)調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣血暢通。

4.1 補腎益精，健脾疏肝

腹氣街體表穴位通過氣街與腹腔臟腑相聯(lián)系，故針刺相關(guān)穴位，可通過氣街作用于相應(yīng)臟腑[39]，即發(fā)揮腹氣街的調(diào)節(jié)功能，疏調(diào)肝脾腎臟腑氣血以補腎益精、健脾疏肝。同時，此類腧穴也能促進臟腑氣血通過腹氣街直達于外，灌注諸經(jīng)。在此基礎(chǔ)上，也可循經(jīng)再加取遠端腧穴，如湖湘針推流派治療PCOS特別注重腎、肝、脾，從本經(jīng)、子母經(jīng)、克侮經(jīng)關(guān)系的角度辨證取穴，取腎經(jīng)之太溪、照海，肝經(jīng)之太沖、行間，脾經(jīng)之陰陵泉、太白等穴，補腎脾之虛，瀉肝之實，整體調(diào)治[40]。

4.2 調(diào)理血海，同調(diào)帶脈

沖脈、帶脈在循行路徑上和腹氣街關(guān)系密切，沖脈虛損、帶脈失約所引起的病理改變與PCOS月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、腹型肥胖的特點相關(guān)，故治療PCOS應(yīng)注重調(diào)理血海，同調(diào)帶脈。

沖脈與其他經(jīng)脈的交會穴為調(diào)沖之要穴。沖脈與腎經(jīng)相合，挾臍上行，在腹部有橫骨、大赫、氣穴、四滿、中注、肓俞等十一穴，沖脈注入腎經(jīng)下行至足，涉及陰谷、筑賓、交信、復(fù)溜、太溪、三陰交[13]，這些穴位均可調(diào)沖脈，治血海。公孫為八脈交會穴之一，通于沖脈，又為脾經(jīng)絡(luò)穴，可溝通脾胃二經(jīng)之氣，值得選用。

帶脈雖無所屬穴位，但足臨泣通于帶脈，帶脈與足少陽經(jīng)有三個交會穴，即帶脈、五樞、維道。此四穴善于治療婦科經(jīng)帶病證，如《針灸甲乙經(jīng)》關(guān)于足臨泣和帶脈穴的功效有“月水不利，見血而有身則敗，及乳腫，臨泣主之”“婦人少腹堅痛，月水不通，帶脈主之”的描述，且五樞、維道兩穴主治月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、赤白帶下，故四穴均可選用。此外，據(jù)帶脈“起于季肋，環(huán)身一周”及“當十四椎出屬帶脈”的循行特點，章門、腎俞也在帶脈循行路線之上[41]，可作備選。臨床中，有學(xué)者運用通調(diào)帶脈法針刺治療腹部肥胖型PCOS，可顯著改善胰島素抵抗[42]。

4.3 斡旋中焦，調(diào)和營衛(wèi)

衛(wèi)郁營澀是PCOS的病理基礎(chǔ)，因此在治療時應(yīng)當重視調(diào)和營衛(wèi)之氣?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“谷入于胃，……，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！睜I衛(wèi)之氣源于脾胃化生的水谷精微，故中焦是影響營衛(wèi)之氣的起始環(huán)節(jié)，可以調(diào)理中焦脾胃以調(diào)節(jié)營衛(wèi)之氣之生成。具體可取脾經(jīng)、胃經(jīng)之穴，如脾經(jīng)之血海、陰陵泉、三陰交、太白，胃經(jīng)之天樞、水道、歸來、足三里、豐隆等，以斡旋中焦氣機，調(diào)和營衛(wèi)之氣。此外，也可調(diào)相應(yīng)病變臟腑之虛實以調(diào)營衛(wèi)之虛實，通過腹部取穴以調(diào)局部營衛(wèi)之運行[43]。例如，劉金鳳等[44]和龐穎[45]在辨治PCOS時重視脾胃，以斡旋中州氣機法針藥結(jié)合治療，以改善肥胖型PCOS患者排卵。

5 結(jié)語

PCOS是臨床常見病、難治病，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看是全身性內(nèi)分泌疾病，中醫(yī)認為其病機涉及諸多臟腑、經(jīng)脈，臨床治療中選穴多變，規(guī)律難尋，亦缺乏理論支撐和解釋?！秲?nèi)經(jīng)》的“腹氣有街”理論認為腹氣街是經(jīng)脈間橫向的氣之徑路，加強了諸臟腑、經(jīng)脈間聯(lián)系，具有代經(jīng)行氣和調(diào)節(jié)功能。本文結(jié)合了PCOS的發(fā)病特點，從三個方面分析了“腹氣有街”理論與PCOS的聯(lián)系：(1)腹氣街緊鄰的肝脾腎功能失調(diào)與PCOS發(fā)病相關(guān)；(2)和腹氣街有直接聯(lián)系的沖脈、帶脈為病與PCOS月經(jīng)失調(diào)、腹型肥胖相關(guān)；(3)腹氣街所行營衛(wèi)之氣澀滯與PCOS兼見的代謝綜合征相關(guān)。繼而，本文提出基于“腹氣有街”理論針刺治療PCOS的新思路：(1)發(fā)揮腹氣街的代償作用，疏通腹氣街所在局部的氣血壅滯，臨床可選取腹部腧穴，尤其應(yīng)取交會穴，同時注意俞募相配；(2)發(fā)揮腹氣街的調(diào)節(jié)作用，通過補腎益精，健脾疏肝，調(diào)理血海，同調(diào)帶脈，且調(diào)和營衛(wèi)，解除“衛(wèi)郁營澀”，從而恢復(fù)臟腑經(jīng)脈正常功能?？傊?，本文基于“腹氣有街”理論，探討了針刺治療PCOS的臨床思路，以期為臨床實踐提供參考。