認(rèn)知行為療法在腦卒中情感障礙病人中的應(yīng)用進(jìn)展

鐘娟平，謝 琪，裴菊紅，顏 輝，張亞斌，王興蕾，豆欣蔓*

1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 730000；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

腦卒中是指以急性發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為臨床特征的腦血管疾病[1]。腦卒中情感障礙病人常表現(xiàn)出抑郁、焦慮、疲勞、情緒失控、失眠等癥狀[2]，這些癥狀不僅會阻礙病人神經(jīng)功能的恢復(fù)并導(dǎo)致不良預(yù)后,而且由于住院天數(shù)的延長而加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會壓力[3‐4]。研究顯示，腦卒中病人3 個月內(nèi)情感障礙發(fā)生率約為21%[5]，但未得到充分的診斷和治療，與醫(yī)護(hù)人員對病人的神經(jīng)功能康復(fù)較心理問題更重視有關(guān)[6]。目前，對于腦卒中情感障礙病人的治療方法多以藥物治療為主。然而，美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合美國卒中協(xié)會（ASA）提出的“腦卒中病人抑郁的共識”指出，藥物治療尚未確定最佳時機(jī)和持續(xù)時間，所以建議將其與心理治療相結(jié)合[7]。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）作為一種心理干預(yù)方法[8]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于教育學(xué)、心理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等領(lǐng)域，是年齡大、基礎(chǔ)疾病多、用藥依從性差、藥物不良反應(yīng)多的病人的心理治療方法[9]。國內(nèi)外研究顯示，認(rèn)知行為療法對腦卒中情感障礙病人效果顯著[6,10‐11]。本研究通過對認(rèn)知行為療法用于腦卒中情感障礙病人心理干預(yù)的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為此類病人的治療提供一定的參考依據(jù)。

1 認(rèn)知行為療法的概述

1.1 認(rèn)知行為療法的概念及應(yīng)用 認(rèn)知行為療法由美國著名精神病學(xué)家Aaron Beck 在20 世紀(jì)60～70 年代提出，是一種以“問題為中心”和“行動為導(dǎo)向”的理念，通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，以達(dá)到消除不良情緒和行為的一種治療方法[8]。該方法法更專注于當(dāng)前的情況，而不是過去的經(jīng)歷、心理問題與錯誤的思維方式同行為方式之間的聯(lián)系，可用Beck 最初的抑郁模型來說明。認(rèn)知行為療法并不認(rèn)為負(fù)面思維和異常行為會導(dǎo)致抑郁，而是這些因素加劇并維持了情緒障礙[12]。認(rèn)知行為療法被看作是認(rèn)知療法（cognitive therapy，CT）和行為療法（behavior therapy，BT）兩種單獨(dú)心理治療方法的整合，既包含認(rèn)知技術(shù)，又包含許多行為技術(shù)。行為療法最早出現(xiàn)于20 世紀(jì)50～60 年代，是根據(jù)技術(shù)、學(xué)習(xí)理論、條件反射理論等來矯正和消除病人建立的異常條件反射行為，或進(jìn)行反復(fù)的訓(xùn)練，建立新的條件反射行為，來改變和矯正不良行為的心理治療方法[13]。認(rèn)知療法產(chǎn)生于20 世紀(jì)60～70 年代的美國，Beck 首先是標(biāo)記各種扭曲的認(rèn)知，訓(xùn)練病人注意消極的想法，并做出合理的反應(yīng)，然后與治療師進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)，來矯正不良行為的心理治療方法[14]。他強(qiáng)調(diào)認(rèn)知療法是包含行為激活、暴露訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練的一種綜合治療方法[8]。

1.2 認(rèn)知行為療法治療腦卒中后情感障礙的作用機(jī)制 腦卒中后情感障礙的作用機(jī)制目前尚不明確[15]，可能的機(jī)制和學(xué)說是心理社會因素和生物因素綜合的結(jié)果[16]。腦卒中發(fā)生后連接前額葉皮層、基底神經(jīng)節(jié)、丘腦和杏仁核的神經(jīng)回路的缺血性病變會破壞情緒調(diào)節(jié)和執(zhí)行功能；腦內(nèi)單胺氧化酶水平增高，使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5‐羥色胺濃度降低，這是其容易發(fā)生抑郁的生化基礎(chǔ)，導(dǎo)致病人發(fā)生情感認(rèn)知障礙[17]。腦卒中情感障礙使病人產(chǎn)生認(rèn)知偏見和負(fù)面評價，認(rèn)知行為療法通過改變病人對自我、對人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變其情緒與行為[18]。

2 認(rèn)知行為療法在腦卒中后情感障礙病人治療中的應(yīng)用及效果

2.1 認(rèn)知行為療法在腦卒中后抑郁(post‐stroke depression，PSD)治療中的應(yīng)用 腦卒中后抑郁或抑郁癥狀包括情緒低落、快感缺乏、精力喪失、注意力不集中和精神遲鈍等[19]。腦卒中后抑郁不僅是腦卒中后常見的后遺癥，也是其最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為20%～60%[20]，腦卒中病人功能障礙是發(fā)生抑郁的重要原因，約31%的腦卒中幸存者患抑郁長達(dá)5 年[21]。認(rèn)知行為療法已廣泛應(yīng)用于腦卒中后抑郁癥治療。Wang 等[22]的一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)認(rèn)知行為療法治療和輔助抗抑郁藥物治療對改善腦卒中后抑郁病人的抑郁癥狀均有效，同時改善了病人的焦慮情況，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。Olukolade 等[23]將30 例腦卒中后抑郁病人隨機(jī)分為認(rèn)知康復(fù)治療組、心理教育組和對照組。認(rèn)知康復(fù)治療包括活動刺激、消極思想和人際接觸等9 個階段；心理教育包括腦卒中和腦卒中后抑郁知識的提供等9 個階段；結(jié)果顯示，認(rèn)知康復(fù)治療能顯著降低腦卒中后抑郁，通過改善病人的醫(yī)療狀況，提高生活質(zhì)量，改善治療依從性和協(xié)作性，對病人有實(shí)質(zhì)性的好處。李麗君等[24]的關(guān)于認(rèn)知行為療法對腦卒中后抑郁的一項9 個隨機(jī)對照試驗584 例病人的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，不僅在干預(yù)早期（第4 周、第8 周），在干預(yù)后期（12 周、21 周、52 周）病人的抑郁評分也顯著降低，認(rèn)知行為療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療比單純使用抗抑郁藥物效果更顯著，可提高病人自我健康的識別能力、預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)。劉春霞等[25]的一項認(rèn)知行為療法對老年腦卒中病人抑郁情緒及依從性的研究顯示，認(rèn)知行為療法可改善病人抑郁癥狀，提高治療依從性，提高生活質(zhì)量。同時，我國學(xué)者將認(rèn)知行為療法用于40 例難治性抑郁病人，對照組進(jìn)行藥物治理及常規(guī)護(hù)理，試驗組采用認(rèn)知行為療法聯(lián)合用藥治療，在連續(xù)治療10 周、20 周后采用漢密爾頓抑郁量表評估，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)知行為療法可以改善病人抑郁癥狀[26]。多項研究[27‐28]表明，認(rèn)知行為療法對腦卒中后抑郁病人的治療有積極作用。認(rèn)知行為療法作為一種心理治療方法，做到對病人及研究者雙盲實(shí)驗較困難，但上述研究均表明認(rèn)知行為療法治療組治療效果均優(yōu)于對照組；顯示認(rèn)知行為療法無論是單獨(dú)使用還是與藥物聯(lián)合使用，都可改善病人的抑郁癥狀。

2.2 認(rèn)知行為療法在腦卒中后焦慮（post‐stroke anxiety，PSA）治療中的應(yīng)用 腦卒中后焦慮是腦卒中后較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為18.3%～24.3%[29]。焦慮是腦卒中發(fā)作急性期、數(shù)月、數(shù)年后的常見癥狀[30‐31]。Chun等[32]進(jìn)行了關(guān)于遠(yuǎn)程認(rèn)知行為療法對腦卒中后焦慮病人的一項隨機(jī)對照研究，納入27 例成年社區(qū)腦卒中病人，將14 例病人作為試驗組（任務(wù)認(rèn)知行為療法），13例病人作為對照組，通過電話、治療網(wǎng)站、電子郵件和手機(jī)短信遠(yuǎn)程進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，每周接受6 次電話治療，每次35～45 min，治療師根據(jù)電子任務(wù)治療手冊，接受任務(wù)認(rèn)知行為療法的參與者都會在課程間隙接受一項在線任務(wù)練習(xí)，并在任務(wù)認(rèn)知行為療法的網(wǎng)站上被要求播放一段或多段心理教育視頻，電話會議被錄音以進(jìn)一步驗證干預(yù)的準(zhǔn)確。在干預(yù)第6 周和第20 周，與任務(wù)放松法相比，任務(wù)認(rèn)知行為療法的病人焦慮水平較低。Van 等[33]的一項認(rèn)知行為療法治療焦慮相關(guān)疾病的長期效果的系統(tǒng)評價和Meta 分析，旨在評估認(rèn)知行為療法(與常規(guī)護(hù)理、放松、心理教育、藥物安慰劑、支持療法或等待治療名單相比)對焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和強(qiáng)迫癥的長期療效，結(jié)果表明，在治療結(jié)束后12 個月，與對照組相比，認(rèn)知行為療法對焦慮相關(guān)疾病的治療效果有所改善。Kneebone 等[34]介紹了2 例使用改良認(rèn)知行為療法治療腦卒中后焦慮的個案，兩名參與者分別治療了7 次和9 次，干預(yù)后焦慮癥狀都得到了改善。因此，認(rèn)知行為療法在改善腦卒中病人焦慮癥狀、提高生活質(zhì)量方面效果顯著。

2. 3 認(rèn)知行為療法在腦卒中后疲勞(post stroke fatigue，PSF)治療中的應(yīng)用 腦卒中后疲勞是指腦卒中發(fā)生后身體或精神活動中產(chǎn)生的疲倦、精神不振和厭倦的早期疲勞感，通常通過休息無法改善[35]。腦卒中后疲勞的患病率為25%～85%[36]，疲勞常常干擾康復(fù)過程，并且與抑郁和睡眠問題有顯著的相關(guān)性[37]。吳春薇等[38]對3 種疲勞量表進(jìn)行了綜合評價，指出疲勞嚴(yán)重程度量表（Fatigue Severity Scale,FSS）、個人強(qiáng)度目錄（Checklistindividualstrength，CIS）和疲勞影響量表（Fatigue Impact Scale，F(xiàn)IS）3 種量表用于評價腦卒中病人時信效度均較好，但三者側(cè)重點(diǎn)不同，臨床上應(yīng)結(jié)合使用。鄭雙雙等[39]的一項隨機(jī)對照研究，納入80 例腦卒中后疲勞病人，分別為對照組40 例和干預(yù)組40 例，對照組給予常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)組將認(rèn)知行為療法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，在干預(yù)后4 周和8周后進(jìn)行評估，研究結(jié)果顯示將物理治療聯(lián)合認(rèn)知行為療法能夠改善腦卒中后疲勞的治療效果。劉延錦等[40]的研究包括4 次基于問題解決方法、放松訓(xùn)練、教育、隨訪和電話支持的認(rèn)知行為療法課程，研究得出，基于問題解決的認(rèn)知行為療法可以有效改善腦卒中后疲勞，提高病人的用藥依從性，幫助病人康復(fù)。因此，認(rèn)知行為療法可作為腦卒中后疲勞病人的輔助療法之一。

2.4 認(rèn)知行為療法在腦卒中后失眠（post stroke insomnia，PSI）治療中的應(yīng)用 失眠是入睡困難、睡后易醒，或在至少3 個月的時間內(nèi)每周至少3 個晚上出現(xiàn)早醒并影響白天生活和工作[41]。腦卒中后失眠的患病率為19.8%～78.0%[42]。Herron 等[43]對5 例腦卒中后失眠的社區(qū)居民進(jìn)行研究，收集其11 周的日常睡眠日記，包括2 周基線期、7 周干預(yù)期和2 周隨訪期。治療前后及隨訪2 周，采用失眠癥嚴(yán)重程度指數(shù)、功能障礙睡眠態(tài)度與信念量表、Epworth 嗜睡量表及腦卒中影響量表等進(jìn)行評定，結(jié)果表明，病人生活質(zhì)量得以提高，對睡眠的消極信念也減少，認(rèn)知行為療法相對于腦卒中后失眠而言是一種可行且可被接受的干預(yù)措施。Nguyen 等[44]在一項平行的兩組試點(diǎn)隨機(jī)對照試驗中，有15 例病人參與研究，其中9 例被分配到8 周的認(rèn)知行為療法治療，6 例給予常規(guī)護(hù)理，主要結(jié)果是基線2個月和4 個月時的疲勞嚴(yán)重程度量表評分，次要結(jié)果包括睡眠、情緒和生活質(zhì)量。在4 個月的終點(diǎn)，干預(yù)組比對照組的疲勞程度顯著降低，在睡眠質(zhì)量和抑郁方面也有改進(jìn)，研究顯示認(rèn)知行為療法是改善腦卒中后疲勞、失眠和抑郁癥的一種有效的心理治療方法。

3 思考與展望

腦卒中后情感障礙患病率較高，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及預(yù)后。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，認(rèn)知行為療法作為一項心理治療方法，它摒棄了藥物治療帶來負(fù)面因素，對腦卒中后情感障礙病人的治療有一定的效果。但有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法治療腦卒中后抑郁癥無效[45]，與其他研究結(jié)果不一致，可能與該項研究樣本量小、個體對認(rèn)知行為療法接納和依從性不同等因素有關(guān)。目前，國內(nèi)外腦卒中后情感障礙病人數(shù)量眾多，單純藥物治療的作用有限并且伴有不良反應(yīng)，這些因素決定認(rèn)知行為療法將會給病人帶來長遠(yuǎn)效果。認(rèn)知行為療法作為一種心理治療方法，由于地域及個體間存在差異，很難做到干預(yù)的時間與干預(yù)頻率的一致，故應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用于腦卒中情感障礙病人中。

未來還需從以下幾方面進(jìn)行深入研究：第一，加強(qiáng)人工智能與認(rèn)知行為療法相結(jié)合的研究，雖然醫(yī)療水平及技術(shù)不斷提高，但我國腦卒中后情感障礙病人數(shù)量居高不下，國外已將人工智能融合到認(rèn)知行為療法中[46]，這些措施能夠提高并延續(xù)護(hù)理水平，而國內(nèi)此方面的研究也較缺乏。第二，加強(qiáng)對腦卒中后情感障礙病人作用機(jī)制的研究，探討認(rèn)知行為療法的理論模型，為干預(yù)研究提供理論框架。第三，增加樣本量，嚴(yán)格明確研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，用單一的認(rèn)知行為療法治療腦卒中后情感障礙病人進(jìn)行大樣本研究。第四，鑒于認(rèn)知行為療法的研究特性，應(yīng)從更宏觀的角度開展長期的縱向追蹤研究，探討其對腦卒中后情感障礙病人干預(yù)的長期干預(yù)效果。第五，建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理人員應(yīng)尊重病人意愿，了解病人的社會背景、家庭支持、個人興趣，進(jìn)行不良認(rèn)知的矯正，鼓勵病人表達(dá)自己的情感，同時協(xié)助家屬參與其中，給予病人鼓勵、支持與理解，從而使病人的認(rèn)知得到重構(gòu)，通過改變病人認(rèn)知、行為的關(guān)系來改善病人情感障礙。