我國(guó)護(hù)士處方權(quán)研究現(xiàn)狀及態(tài)勢(shì)分析

邢夢(mèng)婷，張邢煒，朱雪嬌，章琛越

杭州師范大學(xué)，浙江 310000

我國(guó)《處方管理辦法》中規(guī)定了注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)有開(kāi)具處方的權(quán)利，藥師可對(duì)處方進(jìn)行審核、調(diào)配和核對(duì)，并未對(duì)護(hù)士在處方的權(quán)利做相關(guān)規(guī)定[1]。目前，已有20 余個(gè)國(guó)家的護(hù)士有了一定范圍的處方權(quán)，并且呈逐年上升趨勢(shì)[2]。我國(guó)護(hù)士處方權(quán)仍在探索中，護(hù)士處方權(quán)是指護(hù)士針對(duì)病人的心理、飲食、用藥以及護(hù)理級(jí)別和疾病的發(fā)展所做出的判斷和決策等以及護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中被授予開(kāi)具藥物和相關(guān)檢查的權(quán)利[2‐3]。2018 年，我國(guó)安徽省率先開(kāi)展了護(hù)士處方權(quán)的試點(diǎn)工作，取得了一定的成效[4]，但在推進(jìn)過(guò)程中面臨挑戰(zhàn)和困難。態(tài)勢(shì)分析法是指（strengths weak‐ness opportunity threats, SWOT）從 內(nèi) 部 優(yōu) 勢(shì)（strengths）、劣勢(shì)（weakness）與外部機(jī)遇（opportunity）、威脅（threats）進(jìn)行分析，有助于對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整體性思考。本研究將采用SWOT 對(duì)我國(guó)護(hù)士處方權(quán)進(jìn)展的內(nèi)、外部條件進(jìn)行分析，并提出策略，以期為我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施和推廣提供借鑒和參考。

1 我國(guó)護(hù)士處方權(quán)實(shí)施的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)

1.1 具備處方權(quán)能力的護(hù)理人才已有儲(chǔ)備 在國(guó)外一些國(guó)家高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advanced practise nurse,APN)[5]享有一定權(quán)限的護(hù)士處方權(quán)。我國(guó)APN 的培養(yǎng)仍然在探索中，但是隨著我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士和博士研究生的設(shè)立和推進(jìn)，將為我國(guó)培養(yǎng)大量具有處方權(quán)能力的APN[6‐7]。自2010 年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)批準(zhǔn)設(shè)立護(hù)理碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位以來(lái)，目前國(guó)內(nèi)有86 所院?？梢哉惺兆o(hù)理專(zhuān)業(yè)碩士[8]。高級(jí)實(shí)踐博士（doctor of nursing practice,DNP）即護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)位博士，是美國(guó)護(hù)士處方權(quán)主要授予群體，截至2018 年，美國(guó)的DNP 已達(dá)32 678 名[9]。我國(guó)中山大學(xué)、中南大學(xué)于2004 年已經(jīng)開(kāi)展護(hù)理專(zhuān)業(yè)博士學(xué)位的培養(yǎng)[7]。這些專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士和博士的培養(yǎng)都為護(hù)士處方權(quán)的落實(shí)和發(fā)展儲(chǔ)備了人才。

1.2 國(guó)內(nèi)護(hù)士處方權(quán)專(zhuān)家共識(shí)的形成 2018 年1 月，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院及山西省護(hù)理學(xué)會(huì)共同制定《新時(shí)代護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容專(zhuān)家共識(shí)》，共涵蓋9 個(gè)方面，分級(jí)護(hù)理決策主體護(hù)士資格、護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)資格、臨床護(hù)理工作決策主體內(nèi)容、特定情況下非專(zhuān)科臨床護(hù)士藥物處方權(quán)內(nèi)容以及糖尿病專(zhuān)科護(hù)士、腫瘤專(zhuān)科護(hù)士、急診科、助產(chǎn)士、社區(qū)護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容。這些共識(shí)的內(nèi)容為我國(guó)護(hù)士處方權(quán)相關(guān)法律法規(guī)的制定和規(guī)范實(shí)施提供了基礎(chǔ)[10]。

2 我國(guó)護(hù)士處方權(quán)實(shí)施的內(nèi)部劣勢(shì)

2.1 傳統(tǒng)處方利益相關(guān)者受到?jīng)_擊 護(hù)士處方權(quán)利益主要相關(guān)者，如臨床醫(yī)生和藥師，大多對(duì)于護(hù)士處方權(quán)的實(shí)行并不認(rèn)同[11]。傳統(tǒng)醫(yī)療體制下，護(hù)士的主要職責(zé)是執(zhí)行醫(yī)囑，一旦護(hù)士擁有了開(kāi)具處方等自主決策的權(quán)利，臨床醫(yī)生的職業(yè)優(yōu)勢(shì)將會(huì)受到?jīng)_擊[12]。Fraser 等[13]發(fā)現(xiàn)護(hù)士執(zhí)業(yè)者與全科醫(yī)生之間存在潛在的利益沖突，調(diào)查顯示：84%～94%的全科醫(yī)生認(rèn)為護(hù)士執(zhí)業(yè)者不應(yīng)該擁有診斷成像和開(kāi)藥的權(quán)利；Darvish‐pour 等[14]通過(guò)訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)前的文化更為重視醫(yī)生，醫(yī)生的優(yōu)越感在衛(wèi)生系統(tǒng)的各個(gè)層面都有呈現(xiàn)，包括健康和治療管理以及政策制定，護(hù)士處方權(quán)在這些優(yōu)勢(shì)面前顯得較為弱勢(shì)；訪(fǎng)談結(jié)果也顯示醫(yī)生和藥師不同意實(shí)行護(hù)士處方權(quán)的原因之一是護(hù)士在承擔(dān)相關(guān)權(quán)利時(shí)可能會(huì)使醫(yī)生優(yōu)勢(shì)受到?jīng)_突，威脅其專(zhuān)業(yè)地位。

2.2 現(xiàn)有的護(hù)理人員相對(duì)缺乏處方權(quán)相關(guān)知識(shí)和能力 藥物相關(guān)知識(shí)是護(hù)士開(kāi)具處方所必須具備的。國(guó)外研究者針對(duì)護(hù)士處方權(quán)培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，藥理學(xué)是培訓(xùn)的難點(diǎn)。Alison 等[15]調(diào)查的結(jié)果強(qiáng)調(diào)護(hù)士需要對(duì)藥理學(xué)有一個(gè)良好的了解，才能實(shí)施處方權(quán)；要充分重視護(hù)士培訓(xùn)和處方者角色的排練。進(jìn)行培訓(xùn)需要明確是為何種類(lèi)型的專(zhuān)科病人開(kāi)具處方，才能有側(cè)重地培訓(xùn)。Margaret 等[16]指出護(hù)士如果對(duì)藥物，如阿片類(lèi)缺乏足夠的了解，可能會(huì)影響他們向病人提供有效藥物指導(dǎo)的能力?！吨袊?guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》[17]指出我國(guó)目前約70%臨床護(hù)士是本科以下學(xué)歷，相關(guān)處方藥物知識(shí)的學(xué)習(xí)較為欠缺。

決策能力是護(hù)士獨(dú)立開(kāi)具處方所需要具備的重要能力[18]，其中循證護(hù)理能力是決策的關(guān)鍵。張?chǎng)蔚萚19]運(yùn)用護(hù)士循證護(hù)理素質(zhì)與實(shí)施水平量表進(jìn)行調(diào)查顯示，循證能力越強(qiáng)的護(hù)士越能發(fā)現(xiàn)病人在護(hù)理臨床中存在的問(wèn)題，進(jìn)而更快做出臨床決策。循證護(hù)理能力要求護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，并將其作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程[20]。而韓碩等[21]調(diào)查結(jié)果表明，護(hù)理人員循證護(hù)理能力整體水平較低,其中循證護(hù)理知識(shí)技能維度得分最低，說(shuō)明護(hù)理隊(duì)伍的決策能力有待進(jìn)一步提高。

3 我國(guó)護(hù)士處方權(quán)實(shí)施的外部機(jī)遇

3.1 國(guó)內(nèi)外護(hù)士處方權(quán)的進(jìn)展趨勢(shì) 早在1971 年，美國(guó)的愛(ài)達(dá)荷州就正式批準(zhǔn)具有處方權(quán)的開(kāi)業(yè)護(hù)士（nurse practitioner，NP）作為護(hù)士的擴(kuò)展角色，到2016年，美國(guó)全部的州都立法允許有處方權(quán)的護(hù)士開(kāi)具一定權(quán)限藥物的處方[22‐23]。在英國(guó)，1989 年提出推廣在一定范圍內(nèi)的護(hù)理處方；1992 年立法支持護(hù)士處方；1994 年試驗(yàn)護(hù)士處方權(quán)獲得成功后普及[24‐26]。瑞典自1988 年給護(hù)士一定開(kāi)處方的權(quán)力之后于1994 年在全國(guó)范圍推廣，并規(guī)定經(jīng)過(guò)8 周藥理學(xué)和藥物治療培訓(xùn)合格的社區(qū)護(hù)士擁有處方權(quán)[27‐28]。波蘭自1980 年代開(kāi)始給予護(hù)士開(kāi)處方的權(quán)力，到2016 年正式立法確定實(shí)行護(hù)士處方權(quán)[29‐30]。亞洲國(guó)家（如新加坡）近幾年正在大力發(fā)展APN，努力爭(zhēng)取護(hù)士處方權(quán)。

在多國(guó)護(hù)士陸續(xù)獲得處方權(quán)的外部條件下，隨著社區(qū)護(hù)理、互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和護(hù)士整體素質(zhì)的不斷提高，安徽省借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)率先于2017 年8 月賦予78 名高級(jí)實(shí)踐護(hù)士一定的處方權(quán)，在22 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)了7 個(gè)專(zhuān)科門(mén)診[4]。試點(diǎn)處方主要是非藥物的處方，如為病人提供傷口換藥、體格檢查、健康教育和咨詢(xún)、相關(guān)疾病的檢查檢驗(yàn)報(bào)告解讀以及慢性病的延續(xù)護(hù)理處方等特定范圍內(nèi)的處方權(quán)。

3.2 國(guó)內(nèi)護(hù)理專(zhuān)科門(mén)診的開(kāi)設(shè) 2020 年，我國(guó)護(hù)士隊(duì)伍的數(shù)量、素質(zhì)、能力，將基本滿(mǎn)足衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾健康需求[32]，在此基礎(chǔ)上，護(hù)理需要向更高層次發(fā)展。專(zhuān)科門(mén)診是護(hù)士處方權(quán)實(shí)施的主要場(chǎng)所，我國(guó)1997 年就有報(bào)道護(hù)士為抑郁癥病人提供出院后的精神科護(hù)理咨詢(xún)門(mén)診服務(wù)[33]，到2010 年全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)設(shè)了糖尿病、造口傷口護(hù)理、疼痛等22 個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)科護(hù)士[34‐35]。2017 年報(bào)道我國(guó)22 省的三級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)設(shè)了900 多個(gè)護(hù)理專(zhuān)科門(mén)診[36]。這些坐門(mén)診的專(zhuān)科護(hù)士需具備相關(guān)的專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)，通過(guò)開(kāi)具專(zhuān)科健康教育處方給病人進(jìn)行指導(dǎo)，為病人提供專(zhuān)科教育、專(zhuān)科康復(fù)訓(xùn)練、專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)服務(wù)。護(hù)理門(mén)診工作的開(kāi)展和推進(jìn)為護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施提供了有利條件。

4 我國(guó)護(hù)士處方權(quán)具體實(shí)施的外部威脅

4.1 我國(guó)尚無(wú)護(hù)士處方權(quán)相關(guān)政策支持 2017 年我國(guó)安徽省率先試點(diǎn)了護(hù)士處方權(quán)，但是至今我國(guó)還未出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)，也未見(jiàn)對(duì)處方權(quán)護(hù)士的資質(zhì)、培訓(xùn)、認(rèn)證、考核、法律責(zé)任以及護(hù)理處方權(quán)內(nèi)容做出統(tǒng)一要求的報(bào)道。不利于保證護(hù)士處方權(quán)實(shí)施的規(guī)范性和安全性，以及護(hù)理人員的責(zé)權(quán)意識(shí)[5,37]。國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，護(hù)士處方權(quán)完全合法化后將增加護(hù)士的專(zhuān)業(yè)自主權(quán)，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)形象，增進(jìn)對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的認(rèn)同[38‐39]。

4.2 我國(guó)缺乏護(hù)士處方認(rèn)證的規(guī)定 在美國(guó)，所有州都為APN 提供了處方認(rèn)證資格，完成了相應(yīng)的碩士教育課程以及臨床實(shí)習(xí)任務(wù)的護(hù)士可獲得開(kāi)具處方權(quán)的資格[22]。除了美國(guó)，加拿大、澳大利亞都要求處方護(hù)士是具有碩士或博士學(xué)歷的APN：在加拿大和澳大利亞，NP 擁有處方權(quán)；英國(guó)的普通注冊(cè)護(hù)士就有資格申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)[13]。波蘭對(duì)護(hù)士處方權(quán)的認(rèn)證較為多樣和具體化，波蘭為了改善醫(yī)務(wù)人員不足的情況[40]，自2016年起，完成了相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)課程（比如藥理學(xué)和衛(wèi)生學(xué)等學(xué)科），碩士學(xué)位課程畢業(yè)或具有專(zhuān)家職稱(chēng)的護(hù)士可以獨(dú)立開(kāi)具特定藥物；此外，允許完成學(xué)士學(xué)位課程或具有專(zhuān)家職稱(chēng)的護(hù)士在醫(yī)生的基礎(chǔ)上開(kāi)具補(bǔ)充藥物，按照醫(yī)生的指示繼續(xù)進(jìn)行治療[29‐30,41]。

在我國(guó)，安徽省試點(diǎn)的要求是高年資護(hù)士需要具備一定準(zhǔn)入要求才可擁有護(hù)士開(kāi)具處方的權(quán)利，具體規(guī)定為：①臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士；②年齡在40 歲以上；③具有15 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；④經(jīng)過(guò)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)并取得專(zhuān)科護(hù)士證書(shū)；⑤具有較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力[5]。有研究者對(duì)護(hù)士處方權(quán)申請(qǐng)者的資質(zhì)所做的專(zhuān)家論證結(jié)果顯示：63.3%專(zhuān)家認(rèn)為最低學(xué)歷應(yīng)為本科；81.6%專(zhuān)家認(rèn)為最低職稱(chēng)應(yīng)為主管護(hù)師；59.2% 專(zhuān)家認(rèn)同本科畢業(yè)的臨床工作年限最低為5年，49.0% 認(rèn)為應(yīng)是碩士畢業(yè)臨床工作5 年以上[42]。目前尚未見(jiàn)護(hù)士處方認(rèn)證的相關(guān)規(guī)定。

5 基于SWOT 矩陣分析模型形成推進(jìn)我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的策略

根據(jù)國(guó)內(nèi)護(hù)士處方權(quán)具體實(shí)施的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、劣勢(shì)和外部機(jī)遇、威脅，將護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施的2 個(gè)內(nèi)部環(huán)境和2 個(gè)外部環(huán)境分別取其一兩兩組合，形成四個(gè)推進(jìn)我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的策略，即S‐O 策略、W‐O 策略、S‐T 策略和W‐T 策略。

5.1 S‐O 策略 為最佳策略，講究充分利用護(hù)士處方權(quán)原本擁有的優(yōu)勢(shì)，抓住來(lái)自外部的機(jī)遇。我國(guó)護(hù)士人才已有所儲(chǔ)備，應(yīng)鼓勵(lì)高層次人才發(fā)揮自身的作用，積極參與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的較高層次藥物科研領(lǐng)域和推動(dòng)相關(guān)行業(yè)的發(fā)展，主動(dòng)了解國(guó)內(nèi)外高級(jí)實(shí)踐護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展和趨勢(shì)，為申請(qǐng)護(hù)士處方權(quán)做好充足準(zhǔn)備[6‐7]；將專(zhuān)家共識(shí)經(jīng)過(guò)專(zhuān)家定量論證后轉(zhuǎn)化成推薦指南，推動(dòng)指南的合理應(yīng)用，根據(jù)指南制定我國(guó)相關(guān)政策，挖掘出護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展方向，優(yōu)先向社區(qū)或者更偏遠(yuǎn)的地區(qū)實(shí)行護(hù)士處方權(quán)[10]；我國(guó)開(kāi)設(shè)的專(zhuān)科門(mén)診可借鑒歐美國(guó)家的NP 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作模式，探索符合我國(guó)國(guó)情的護(hù)士開(kāi)具處方的有效方式[35]。

5.2 W‐O 策略 講究克服自身劣勢(shì)，努力抓住各種機(jī)會(huì)，使弱項(xiàng)減少，從而使機(jī)會(huì)增多，注重內(nèi)外兼修同時(shí)發(fā)展。我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的實(shí)行還在探索期，隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，護(hù)士的專(zhuān)科性也不斷細(xì)化，國(guó)家層面可發(fā)揮強(qiáng)有力的作用，落實(shí)政府的主動(dòng)權(quán)，建立健全相關(guān)的法律法規(guī)，明確好醫(yī)護(hù)處方權(quán)的界限與區(qū)別，盡量避免損害既得利益者的利益[10]；護(hù)士個(gè)人層面可主動(dòng)跟進(jìn)高級(jí)專(zhuān)科護(hù)士領(lǐng)域新知識(shí)、新技能，提高護(hù)理循證和決策能力，不能只是處于被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)生處方的角色[14,19]。

5.3 S‐T 策略 講究發(fā)揮自身長(zhǎng)處，克服來(lái)自外部的威脅，努力讓自身優(yōu)勢(shì)發(fā)揮最大作用，更注重內(nèi)部的發(fā)展。目前我國(guó)缺乏護(hù)士處方權(quán)相關(guān)政策，護(hù)士整體的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)還有待提高，可通過(guò)進(jìn)一步加強(qiáng)與世界衛(wèi)生組織、國(guó)際護(hù)士會(huì)等的交流與合作,簽署中長(zhǎng)期戰(zhàn)略合作發(fā)展計(jì)劃，推進(jìn)處方權(quán)的實(shí)施[32]。我國(guó)護(hù)理組織層面應(yīng)找到自己的優(yōu)勢(shì)，積極培養(yǎng)自己以專(zhuān)業(yè)素質(zhì)為核心的職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)外護(hù)理人才的交流，借鑒國(guó)外護(hù)士開(kāi)處方的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，探索適合中國(guó)國(guó)情的護(hù)士處方權(quán)實(shí)行的具體方案[14]；護(hù)士個(gè)人層面應(yīng)了解行業(yè)內(nèi)的處方開(kāi)具要求，發(fā)揮自身作用，提高自身價(jià)值[5,32]；護(hù)士還應(yīng)了解國(guó)家層面對(duì)于護(hù)理事業(yè)發(fā)展的相關(guān)政策與法律要求，隨時(shí)做好處方權(quán)的認(rèn)證資格準(zhǔn)備[37]。

5.4 W‐T 策略 講究盡量避免外部的困擾，克服自身的劣勢(shì)，努力讓各種不利因素趨于最小，是用較保守的方式來(lái)解決內(nèi)外交困的狀況。國(guó)家層面應(yīng)加大對(duì)護(hù)理行業(yè)的投入，重視對(duì)專(zhuān)科護(hù)理人才的培養(yǎng)[8‐9]，加強(qiáng)院校及其附屬醫(yī)院之間的合作，建立學(xué)校和醫(yī)院合作教學(xué)培養(yǎng)體系[6‐7]，重視護(hù)士藥理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)[15‐17]；對(duì)于護(hù)士自身各方面應(yīng)有客觀(guān)的評(píng)價(jià)，有利于挖掘出相關(guān)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展方向[5]，積極關(guān)注國(guó)內(nèi)外對(duì)于護(hù)理事業(yè)發(fā)展的相關(guān)政策與法律要求以及護(hù)士處方權(quán)的進(jìn)展趨勢(shì)，了解國(guó)際上對(duì)護(hù)士開(kāi)具處方的要求[5,32]，順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，隨時(shí)做好處方權(quán)的認(rèn)證資格準(zhǔn)備，因勢(shì)利導(dǎo)[37]。

6 小結(jié)

實(shí)施護(hù)士處方權(quán)對(duì)我國(guó)護(hù)理專(zhuān)科門(mén)診的設(shè)立和護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)有著積極意義。從國(guó)外護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展來(lái)看，都需經(jīng)歷漫長(zhǎng)和艱辛的過(guò)程，我國(guó)推廣護(hù)士處方權(quán)還面臨諸多挑戰(zhàn)，如護(hù)士缺乏處方權(quán)相關(guān)知識(shí)和能力以及我國(guó)還未有護(hù)士處方權(quán)相關(guān)政策出臺(tái)等，但目前護(hù)士專(zhuān)業(yè)人才已有所儲(chǔ)備，我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)已形成以及各級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診的開(kāi)設(shè)都為實(shí)施護(hù)士處方權(quán)提供了支持。各地可根據(jù)自身的條件采取S‐O 策略、W‐O策略、S‐T 策略和W‐T 策略，以推進(jìn)我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施。