基于病因診療慢性咽炎初探※

王智巧,周 立,張勤修

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610075)

慢性咽炎為耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病,病程長,癥狀頑固,不易治愈。其臨床表現(xiàn)為咽部的各種不適,檢查可見咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴濾泡增生或咽側索肥厚,或見咽黏膜干燥萎縮、變薄[1]。該病的病因可分為局部和全身,病理分型為單純性、肥厚性及萎縮性。治療該病可采用復方硼砂溶液含漱、金嗓清音丸口服等,或針刺、冷凍增生的淋巴濾泡,也可辨證分型采用中藥湯劑治療。在臨床診療中,大多數(shù)醫(yī)生沒有對患者進行病理分型治療,而是按照臨床表現(xiàn)進行對癥治療,取得的效果不盡相同。通過臨床觀察可以發(fā)現(xiàn),部分慢性咽炎患者并非起因于口咽部,而是由鼻部、胃部、頸部疾病影響刺激咽喉部出現(xiàn)慢性咽炎癥狀。筆者通過查閱文獻報道及總結經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),從原發(fā)疾病入手,針對病因治療慢性咽炎,可取得更佳效果。故該文通過整理、總結文獻和臨床經(jīng)驗,將可引起慢性咽炎的疾病按部位分為口源性、鼻源性、胃源性、頸源性,以期為慢性咽炎的診療提供新的思路,進而取得更好的臨床療效。

1 目前分型及臨床問題

慢性咽炎為咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性彌漫性炎癥,主要表現(xiàn)為咽部異物感、癢感、灼熱感或微痛感,可因黏性分泌物附著于咽后壁使患者晨起出現(xiàn)頻繁的刺激性咳嗽,伴惡心。該病癥狀頑固,病程長?，F(xiàn)代醫(yī)學按病理分型將慢性咽炎分為慢性單純性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎縮性咽炎3類,推薦的治療措施也有較大差異[1]。如單純性咽炎可用復方硼砂溶液含漱、碘喉片含服等,肥厚性咽炎可加用激光、低溫等離子、中醫(yī)烙治法[2]等治療,萎縮性咽炎可用2%碘甘油涂抹于咽部以促進腺體分泌。雖然此分型一直沿用至今,但多在教科書和教學中體現(xiàn),臨床診治該病時并未嚴格按照病理分型進行治療,不同的病理類型也可能采取相同的干預措施。此外,許多臨床研究也缺少針對病因學的探討,取得的研究結果是否可靠有待考證。

劉永剛等[3]在復方雙花片聯(lián)合布地奈德治療慢性咽炎的臨床研究中,按照田勇泉主編的《耳鼻咽喉頭頸外科學》中的慢性咽炎診斷標準納入了101例患者。汪姬嬋等[4]在黃氏響聲丸聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療慢性咽炎的臨床研究中,參考韓德民主編的《耳鼻咽喉頭頸外科學》中的慢性咽炎診斷標準納入120例患者。二者均未明確納入患者的病理分型,然而目前大多數(shù)文獻都是以此種方式納入慢性咽炎患者,由此也可反映該病在臨床診療上的籠統(tǒng)性和局限性。高新[5]雖然在養(yǎng)陰利咽飲聯(lián)合西地碘含片治療慢性咽炎的臨床觀察中將患者分為單純性、肥厚性和萎縮性,但采取同一干預措施,并且在療效評價中并沒有將3種類型分別對比,而是按照對照組和治療組的總例數(shù)進行有效率的比較,因此不能說明其療效是對某一分型有效或均有效,試驗結果不夠嚴謹可靠。目前大多數(shù)的臨床研究沒有嚴格按照慢性咽炎的病理分型進行診療,而籠統(tǒng)的治療措施并不能充分說明治療效果。故與時俱進、開創(chuàng)革新地看待慢性咽炎固有的病理分型尤為重要。

2 按原發(fā)疾病部位分型及治療

引起慢性咽炎的主要原因有5類[6]。①急性咽炎反復發(fā)作遷延而致。②鄰近器官炎癥的影響所致,如鼻病、慢性扁桃體炎、牙周炎等。③反流性食管炎引發(fā)。④長期煙酒過度、粉塵、有害氣體的刺激及過食辛辣食物等導致。⑤長期不正確用嗓所致,常見于教師、演員等。此外,還有頸部疾病所致的慢性咽炎[7],如甲狀腺疾病、頸椎病等。研究顯示,根據(jù)病因治療慢性咽炎,取得的療效更加顯著[8-10]。下面分4類進行詳細闡述。

2.1 口源性 目前大多數(shù)慢性咽炎患者的原發(fā)疾病部位在口咽部,病變部位比較局限,咽干、咽癢或咽異物感等癥狀明顯。其常見的病因有急性咽炎反復發(fā)作,扁桃體炎、牙周炎等咽喉、口腔部位炎癥的影響,長期煙酒過度、粉塵、有害氣體的刺激,過食辛辣食物及長期不正確用嗓等。中藥、中西醫(yī)結合或西藥治療均可取得一定療效,目前臨床診療中多采用中西醫(yī)結合的方法[11]。

2.2 鼻源性 鼻腔鼻竇的炎癥、鼻后滴漏綜合征、鼻息肉、鼻內(nèi)腫物、鼻中隔偏曲等鼻部疾病的炎性分泌物從鼻后孔流至咽喉部,刺激咽喉部黏膜可引起慢性咽炎[12],可將此類由鼻部疾病導致的慢性咽炎稱為鼻源性咽炎。該類患者除了有慢性咽炎的常見癥狀外,還可出現(xiàn)頭痛、鼻塞、流涕、嗅覺減退等鼻部疾病癥狀。對于鼻部癥狀不明顯的患者,可通過詳細詢問病史、咽部鼻部檢查、鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT輔助診斷。目前,臨床常用激光、藥物和微波等非手術方式治療,但只能有效緩解癥狀,不能根治[13]。相較于藥物,鼻內(nèi)鏡手術治療能有效清除患者鼻腔內(nèi)的病灶,對患者造成的治療性創(chuàng)傷較小,能較好地維護患者鼻腔內(nèi)的正常黏膜組織結構,對鼻源性慢性咽炎患者的治療效果更佳[14]。鼻內(nèi)鏡術后,還可用中藥灌洗輔助緩解術后癥狀。胡則勒等[15]納入74例鼻源性咽炎患者,采用鼻內(nèi)鏡術治療后,對照組采用0.9%氯化鈉注射液沖洗鼻腔,觀察組使用鼻竇灌注液,治療兩個月后結果顯示,觀察組總有效率顯著高于對照組,術腔清理和黏膜上皮化時間均快于對照組,術后復發(fā)率低于對照組。

2.3 胃源性 胃食管反流性疾病、咽喉反流性疾病、淺表性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、食管癌等多種上消化道疾病均可引起咽部異物感等咽部不適的癥狀[7]。其中反流性疾病引起的慢性咽炎癥狀尤為多見,有研究報道,4%～10%的耳鼻喉科患者的癥狀與胃食管反流性疾病相關[16]。反流的胃內(nèi)容物損傷局部黏膜,常出現(xiàn)咽部異物感、反酸、反復清嗓、慢性咳嗽、聲嘶等慢性咽炎表現(xiàn)[17]。在詳細詢問病史及進行喉鏡檢查后,懷疑為反流引起的慢性咽炎患者還應使用反流癥狀指數(shù)評分量表(RSI)和反流體征評分量表(RFS)評估,若RSI評分＞13分或RFS評分＞7分,可診斷為疑似咽喉反流性疾病[18-19]。此外,還可通過24 h食管和咽喉部p H監(jiān)測、阻抗監(jiān)測、胃蛋白酶監(jiān)測及嗓音分析輔助診斷[20]。對于懷疑為反流性疾病引起的慢性咽炎患者,可選用抑酸治療,目前公認的首選藥物為質子泵抑制劑(PPI),推薦劑量為每次10～20 mg,每日兩次,早飯和晚飯前30～60 min服用,持續(xù)服用8～12周,癥狀消失后逐漸減量至停藥[21]。同時還可配合中藥,采用中西醫(yī)結合的方法治療。金楊君等[22]選擇126例反流性咽喉炎患者,對照組采用多潘立酮和奧美拉唑治療,治療組在對照組基礎上聯(lián)合威靈仙方治療,治療4周后,治療組總有效率明顯高于對照組。除藥物治療外,還應建議患者改變生活方式和飲食習慣,如戒煙、戒酒,餐后半小時內(nèi)保持直立并適量運動,減少攝入咖啡、濃茶等抑制胃腸蠕動的食物,選用高蛋白、高纖維、低脂飲食,避免睡前進食。

2.4 頸源性 頸源性慢性咽炎主要由甲狀腺疾病和頸椎病導致。其中甲狀腺疾病以甲狀腺腺瘤及囊腫為主,其次為甲狀腺功能亢進或減退,甲狀腺惡性腫瘤亦能引起咽部不適[7]。此外,甲狀腺術后也可出現(xiàn)咽痛、咽癢、咽干、咽部灼燒感或異物感等咽部不適癥狀[23]。研究報道,以咽異物感、壓迫感、干燥感等咽部癥狀為主訴的橋本甲狀腺炎[24]及以咽痛、咽部阻塞感為主要表現(xiàn)的亞急性甲狀腺炎[25]也屬于甲狀腺疾病引發(fā)的慢性咽炎癥狀的范疇。頸椎疾病引起的咽部癥狀多見于老年患者,頸部椎間盤、骨關節(jié)及黃韌帶等的退行性改變,椎間孔變窄,關節(jié)位置發(fā)生變化,頸椎曲度異常等均可刺激頸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的咽喉支,從而導致咽異物感等咽部不適癥狀[26-27]。原發(fā)疾病與甲狀腺相關者,應輔以甲狀腺功能及彩超等檢查,針對不同的甲狀腺疾病采用不同的治療措施。對于頸椎病引起的咽部癥狀,首先要采用X線片或CT進行輔助診斷,確診為由頸椎疾病所致后再進行相應治療。李義等[28]對78例頸椎病引發(fā)的慢性咽炎患者進行針刺、牽引和推拿治療,20 d后總有效率達97.4%。

3 小結

筆者通過文獻查閱、整理,結合臨床經(jīng)驗,從原發(fā)疾病入手,將可引起慢性咽炎的疾病按部位分為口源性、鼻源性、胃源性及頸源性。其中后三者均為口咽部以外的疾病所致,在臨床診療過程中應詳細詢問病史,仔細、認真檢查咽喉部、鼻部、頸部等部位。此病因分型方法未將細菌、病毒感染,氣候、季節(jié)因素及全身性疾病等病因納入其中,也存在一定不足[29]。因此在臨床診療中,醫(yī)生應全面綜合分析病情,可以從病因入手,也可以根據(jù)患者全身癥狀辨證分型,局部與整體相結合,充分發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念和辨證思維,以取得更滿意的療效。