宮腔鏡冷刀技術(shù)治療宮內(nèi)良性疾病的研究進(jìn)展

陶中娥 瞿全新 郭穎 天津市第一中心醫(yī)院婦科 （天津 300190）

內(nèi)容提要：宮腔鏡冷刀手術(shù)作為既往宮腔鏡技術(shù)的拓展，目前已被大量運(yùn)用于臨床治療中。文章通過(guò)分析宮腔鏡的診斷方法及其有關(guān)冷刀技術(shù)治療宮內(nèi)良性疾病的應(yīng)用進(jìn)展，簡(jiǎn)述宮腔鏡冷刀技術(shù)在預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)以及存在的臨床使用局限性。在應(yīng)用宮腔鏡冷刀技術(shù)治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者的具體病情制定個(gè)性化治療措施，全方面選擇適宜的治療方法，以此提高療效。

宮內(nèi)良性病變?yōu)閶D科常見(jiàn)病，包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠組織殘留、子宮縱隔等宮內(nèi)良性疾病。大部分患者的臨床特征為不孕、繼發(fā)性貧血、異常子宮出血、早產(chǎn)、流產(chǎn)以及不規(guī)則下腹痛等，給女性的身心健康帶來(lái)較大的不良影響，宮腔鏡檢查是目前診斷宮內(nèi)良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。通常治療宮腔良性疾病多為手術(shù)治療，既往的手術(shù)方法主要包括腹腔鏡手術(shù)、診斷性刮宮、宮腔鏡電切術(shù)以及宮腔鏡下射頻消融術(shù)等[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)科技的持續(xù)更新，臨床上宮腔鏡電切術(shù)治療宮內(nèi)良性疾病的應(yīng)用越發(fā)廣泛，從而達(dá)到生理功能與解剖結(jié)構(gòu)迅速康復(fù)的效果[3]。與以往開(kāi)腹手術(shù)相比較，盡管宮腔鏡電切術(shù)具有電凝止血、直視手術(shù)視野、損傷降低等優(yōu)勢(shì)，但該手術(shù)容易發(fā)生子宮穿孔、出血、宮腔粘連、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)綜合征、感染、空氣栓塞連等遠(yuǎn)近期后遺癥，在術(shù)中也會(huì)遭到膨?qū)m介質(zhì)、組織碎片影響手術(shù)視野以及手術(shù)時(shí)間等多重因素的干擾[4]。周靜等[5]研究顯示冷刀切除術(shù)可以減少患者內(nèi)膜損傷程度，并且在一定程度上保護(hù)患者的生育功能。本文就宮腔鏡冷刀技術(shù)治療宮內(nèi)良性疾病作以下綜述。

1.宮腔鏡診斷

近年來(lái)，隨著醫(yī)療機(jī)械設(shè)備的改進(jìn)，宮腔鏡檢查精準(zhǔn)率與成功率也在不斷提高，外鞘直徑為4.5mm、5.5mm的持續(xù)灌流硬性檢查鏡誕生解決了宮腔出血難以排出、視野模糊等問(wèn)題，且大部分外徑細(xì)，術(shù)者無(wú)需擴(kuò)張宮頸[6]?，F(xiàn)我國(guó)沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司已生產(chǎn)出與進(jìn)口質(zhì)量相當(dāng)?shù)耐愋蜋z查鏡。OES4000可彎曲纖維宮腔鏡目鏡端外徑有3.1mm、3.6mm和4.9mm等規(guī)格，在檢查過(guò)程中，除了個(gè)別絕經(jīng)者會(huì)引起宮頸管狹窄外，通常均無(wú)需麻醉與擴(kuò)宮頸管，其尖端能彎曲90～120?，方便顯現(xiàn)子宮角輸卵管開(kāi)口，檢查盲區(qū)少，由于其尖端能彎曲，管徑細(xì)，因此可通過(guò)處女膜，進(jìn)入陰道，探查宮頸。目前來(lái)看，在器械的微型化、系列化領(lǐng)域研發(fā)了OES400030。能夠?qū)⒁暯菙U(kuò)大，即宮腔鏡進(jìn)入子宮上端就能看見(jiàn)輸卵管開(kāi)口，使得插管難以得以降低。OES4000外徑7mm、8mm及9mm的官腔電切鏡，適宜不同程度的宮頸擴(kuò)張，一方面避免了鏡體植入的困難；另一方面還預(yù)防了視野模糊、膨?qū)m不全等情況的形成；作用電極主要包括氣化電極、滾筒電極等諸多形狀，同時(shí)有2mm、3mm、4mm、5mm等規(guī)格，來(lái)滿足不同病變和病例；切割電極包括前傾或者后傾、水平等不同角度，適宜切割不同位置的病變；光學(xué)視管包括0?、l2?、30?等角度；OES40007mm宮腔鏡關(guān)閉型切割電極比較適合打開(kāi)閉鎖宮腔，將子宮中的宮腔粘連帶去除，這是其余電極無(wú)可取代的；針狀電極能夠?qū)Ⅰ：刍募”趧濋_(kāi)，從而降低內(nèi)膜受損，加之外鞘可旋轉(zhuǎn)，便于操作[7]。

2.冷刀技術(shù)簡(jiǎn)介

宮腔鏡技術(shù)作為診治宮內(nèi)良性疾病的重要技術(shù)，既往的宮腔鏡手術(shù)主要為電切，之所以稱為宮腔鏡“冷刀”技術(shù)是相對(duì)以往所運(yùn)用電能同時(shí)產(chǎn)生熱能的宮腔鏡電極手術(shù)來(lái)說(shuō)的，宮腔鏡“冷刀”技術(shù)應(yīng)用非能量器械設(shè)備實(shí)施宮腔鏡手術(shù)，沒(méi)有電、熱損害的風(fēng)險(xiǎn)；與此同時(shí)，此技術(shù)應(yīng)用生理鹽水膨?qū)m，而不是單極宮腔鏡電切手術(shù)所用的非電解質(zhì)膨?qū)m液，比如：5%葡萄糖膨?qū)m液或者甘露醇膨?qū)m液，所以此方法更為安全可靠，并且還使得子宮免受電、熱損傷，因此，從理論上來(lái)說(shuō)，宮腔鏡冷刀技術(shù)的臨床應(yīng)用對(duì)保護(hù)女性的生育力起著不可或缺的作用。冷刀指的是一切非能量機(jī)械，相較于電能生產(chǎn)熱能的電極，冷刀機(jī)械化去除術(shù)能夠防止因受熱而受損，能保護(hù)內(nèi)膜，無(wú)瘢痕；并且還能改善血液的供給量，保護(hù)基底血管，增加內(nèi)膜受容性?；诖耍瑢m腔鏡冷刀手術(shù)慢慢獲得了大多數(shù)術(shù)者的青睞，以往的冷刀主要由美奧舒（Myosure）、宮腔刨削系統(tǒng)（Intergrated Bigatti Shaver，IBS）以及宮腔鏡內(nèi)鏡操作系統(tǒng)（Hysteroscopy Endo-Operative System，HEOS）組織粉碎器（TRUCLEAR）等組成[8]。Myosure宮腔內(nèi)組織去除系統(tǒng)于2009年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證，正式用于市場(chǎng)，并相繼獲得我國(guó)原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證。Myosure的原理是在宮腔鏡配套的前提下，連續(xù)切割機(jī)械側(cè)壁內(nèi)，同步抽吸，降低宮頸進(jìn)出時(shí)間，以此降低手術(shù)時(shí)間，外徑只有6.30mm，不用擴(kuò)宮，宮頸損傷得以大幅度減少，給未生育女性給予更好的選擇，同時(shí)因?yàn)橥鈴叫?，也適用于無(wú)性生活者，操作很便捷，可在門診進(jìn)行。HEOS屬于一種微創(chuàng)硬管型宮腔鏡，它的管鞘操作孔道能夠經(jīng)過(guò)約3mm的手術(shù)設(shè)備、雙開(kāi)抓鉗及配套的微型手術(shù)剪，深入擴(kuò)寬了設(shè)備的使用空間，目的在于確保子宮肌層生理學(xué)與解剖學(xué)的完整，并且起到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用[9]。

3.冷刀手術(shù)在宮內(nèi)良性疾病中的應(yīng)用效果

采用冷刀手術(shù)系統(tǒng)切除子宮內(nèi)膜息肉與子宮黏膜下肌瘤切的時(shí)候，它的手術(shù)時(shí)間大大縮短，操作簡(jiǎn)潔，對(duì)準(zhǔn)病變部位便可立即切除，在術(shù)中無(wú)組織漂浮，術(shù)野好，標(biāo)本收集可靠性好，與常規(guī)電切手術(shù)相比，冷刀技術(shù)更為理想。Zhao等[10]研究顯示采用Myosure系統(tǒng)對(duì)黏膜較小的下肌瘤以及子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行切除，平均手術(shù)時(shí)間為38.65（4～230）s，療效顯著。Zhang等[11]選取50例子宮黏膜下肌瘤患者的臨床資料作為研究對(duì)象，采用HEOS宮腔鏡切除術(shù)進(jìn)行治療，無(wú)子宮粘連、穿孔等不良反應(yīng)產(chǎn)生，切出率高達(dá)98.56%。Zheng等[12]研究顯示，與常規(guī)電切術(shù)相對(duì)比，Myosure系統(tǒng)治療患者，患者的術(shù)中出血量、手術(shù)成功率，術(shù)后月經(jīng)改善指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率等均較為顯著。王平等[13]報(bào)道指出，常規(guī)電切組術(shù)后部分微循環(huán)明顯較冷刀手術(shù)組術(shù)低，而炎性因子水平顯著高于冷刀手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。梁力建[14]應(yīng)用HEOS系統(tǒng)將子宮縱隔切，冷刀組的手術(shù)時(shí)間較電刀組短，且內(nèi)膜上皮滿意度顯著提高，子宮內(nèi)膜上皮化過(guò)程更迅速。Chiu等[15]研究比較了HEOS系統(tǒng)和常規(guī)宮腔鏡治療宮內(nèi)良性疾病患者，HEOS系統(tǒng)組患者治療成功率顯著優(yōu)于常規(guī)宮腔鏡組；同時(shí)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、膨?qū)m液差值等顯著低于常規(guī)宮腔鏡組。

4.宮腔鏡冷刀技術(shù)在其他疾病中的應(yīng)用效果

子宮縱隔作為一種極為普遍的先天性子宮疾病，其主要是因衍生物發(fā)育不全、副中腎管形成受阻以及融合異常而致，或許和早產(chǎn)、流產(chǎn)等關(guān)系密切。另外也有患者無(wú)癥狀表現(xiàn)，可自然妊娠，足月生產(chǎn)，一般體檢才會(huì)發(fā)現(xiàn)。目前來(lái)看，盡管無(wú)顯著證據(jù)表明子宮縱膈會(huì)引起不孕不育，不過(guò)伴有不孕不育患者行縱膈切除術(shù)后能顯著提高妊娠率。常規(guī)治療方式為宮腔鏡冷刀技術(shù)下子宮縱膈切除術(shù)，但術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)子宮穿孔、宮腔粘連以及體液超負(fù)荷等不良癥狀。同時(shí)，還可能會(huì)發(fā)生胎兒發(fā)育不良、子宮破裂、剖宮產(chǎn)率高以及出生體質(zhì)量低等不良反應(yīng)。宮腔鏡冷刀技術(shù)在臨床上逐漸成熟，具有安全、創(chuàng)傷小、顯著改善生殖預(yù)后、高效等優(yōu)勢(shì)。Xu[16]研究結(jié)果表明，Myosure系統(tǒng)治療妊娠殘留患者在手術(shù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間方面均顯著低于宮腔鏡冷刀治療方式，并且能夠最大程度降低對(duì)患者心理與生理的損傷，適宜生育。另外，宮腔鏡冷刀技術(shù)還能夠運(yùn)用于子宮內(nèi)膜息肉的治療過(guò)程中，子宮內(nèi)膜息肉包含宮內(nèi)膜間質(zhì)的突出顯著的子宮內(nèi)膜表面良性腫塊和厚壁血管纖維化子宮內(nèi)膜腺體，具有較高的發(fā)病率，宮腔鏡能夠于直視下將息肉切除，將附近正常組織的影響或者損傷降到最小。宮腔鏡操作創(chuàng)傷小或許和宮腔鏡手術(shù)范圍局限有著緊密的聯(lián)系，手術(shù)操作范圍受到一定地限制，使得術(shù)中的患者出血少，加速人體康復(fù)。

5.宮腔鏡冷刀技術(shù)在宮內(nèi)良性疾病治療中的優(yōu)缺點(diǎn)

宮腔鏡冷刀技術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括子宮穿孔、空氣栓塞、水中毒、出血等，此術(shù)式不僅會(huì)使子宮內(nèi)膜基底層受損，而且還會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后月經(jīng)減少、繼發(fā)性不孕以及宮腔粘連等[17]。孫黔等[18]研究指出，宮腔鏡冷刀切割過(guò)程中，刀頭無(wú)氣泡，操作流程規(guī)范，避免了空氣栓塞的發(fā)生。除此之外，冷刀技術(shù)無(wú)電熱受損，對(duì)子宮內(nèi)膜起到很好地保護(hù)作用；并且與常規(guī)電切術(shù)相比，冷刀技術(shù)創(chuàng)面較淺，對(duì)因電切效應(yīng)而導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜基底層組織變性壞死得到有效預(yù)防，快速恢復(fù)患者的月經(jīng)量，降低宮腔粘連的發(fā)生率[19]。而且動(dòng)力切割操作系統(tǒng)無(wú)需多次進(jìn)出宮腔以及多次夾取標(biāo)本，從而防止了反復(fù)進(jìn)出宮腔所造成的挫傷，以此保全了宮頸功能，降低宮頸粘連的產(chǎn)生。此外，在婦科宮腔良性疾病的診治過(guò)程中，宮腔鏡下冷刀術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)能夠通過(guò)陰道、宮頸自然通道，抵達(dá)子宮腔，將宮腔內(nèi)的病變組織切除，使子宮無(wú)瘢痕，能夠保持子宮的完整性，并且保護(hù)生育功能，宮腔鏡下冷刀術(shù)屬于一種真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，操作便捷，安全，效果理想。盡管宮腔鏡冷刀術(shù)具有出血量少、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不過(guò)該技術(shù)也具有一定的局限性，在臨床實(shí)際診治期間，依舊需要術(shù)前檢查各項(xiàng)指標(biāo)，并作出評(píng)估，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)技術(shù)，從而給患者制定出最優(yōu)的治療方案，以達(dá)到提高臨床使用效果。不過(guò)，宮腔疾病種類較多，疾病不同所使用的宮腔鏡冷刀治療方式也會(huì)存在一定差異，同一手術(shù)并不適用于全部患者，需要根據(jù)患者的詳細(xì)病情選取最佳治療手術(shù)。近年來(lái)，隨著宮腔鏡冷刀技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與更新，宮腔鏡冷刀手術(shù)的適應(yīng)證將會(huì)在臨床上被深入探究與拓展，以便更多患者受益。

6.展望

研究資料證實(shí)，宮腔鏡冷刀技術(shù)在治療子宮內(nèi)膜息肉、宮腔殘留、黏膜下肌瘤及子宮肌瘤等方面均具有較好的臨床前景[20]。該手術(shù)時(shí)間短、安全性高，但尚缺少更大、更多的樣本臨床研究進(jìn)行指導(dǎo)實(shí)踐，同時(shí)缺乏針對(duì)于治療子宮縱膈與宮腔粘連的有關(guān)臨床研究，所以宮腔鏡冷刀技術(shù)是否能夠運(yùn)用于治療子宮縱膈與宮腔粘連，并且在治療子宮內(nèi)膜息肉、宮腔殘留及黏膜下肌瘤是否具有其局限性是未知的，值得關(guān)注的是，宮腔鏡冷刀技術(shù)是否有益于改善患者生殖預(yù)后需要更加切實(shí)可靠的研究深入證實(shí)。

綜上所述，冷刀技術(shù)是目前發(fā)展較好的治療方式，被大量運(yùn)用在宮腔內(nèi)良性疾病治療中，宮腔鏡冷刀技術(shù)能夠很好地保護(hù)子宮內(nèi)膜，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生。另外，術(shù)者還需通過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)不同的病例制定個(gè)性化方案，選取適宜的機(jī)械設(shè)備，如有必要，還可聯(lián)合運(yùn)用非能量與能力機(jī)械設(shè)施，為患者提供更好的治療措施，以此提高治療成功率。