抓住機遇，實現(xiàn)2型糖尿病緩解

●宜華

2 型糖尿病是一種終身性代謝性疾病，目前沒有被治愈的證據(jù)。但針對超重和肥胖的2型糖尿病患者，采取強化生活方式干預(yù)、藥物治療以及代謝手術(shù)治療，可以實現(xiàn)2型糖尿病的緩解，使患者在較長時間內(nèi)免于使用降糖藥。

2 型糖尿病緩解是指在無降糖藥物治療的情況下血糖仍可處于達標狀態(tài)或正常狀態(tài)。2 型糖尿病為什么可以緩解？哪些患者有機會獲得緩解？如何實現(xiàn)緩解？日前發(fā)布的《緩解2 型糖尿病中國專家共識》作出了權(quán)威解答。

什么是2型糖尿病緩解

2021年，美國糖尿病協(xié)會發(fā)布了緩解2型糖尿病的定義和解釋，建議將停用降糖藥物3個月以上，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%作為2型糖尿病緩解的診斷標準。在存在血紅蛋白變異、疾病影響紅細胞生存時間、糖化血紅蛋白檢測方法不規(guī)范等情況下，糖化血紅蛋白不能反映真實血糖水平，可以用“空腹血糖＜7.0 毫摩/升”或“動態(tài)葡萄糖監(jiān)測計算估計的糖化血紅蛋白＜6.5%”作為替代標準。

2 型糖尿病緩解與糾正肥胖或顯著改善體重、脂肪肝、脂肪胰、胰島素抵抗、高胰島素血癥相關(guān)，并與糾正高糖毒性及胰島β細胞去分化相關(guān)。減重是緩解超重或肥胖2 型糖尿病的核心。

體重改善幅度是2 型糖尿病緩解效果的標志。降低體重可使患者的異位脂肪沉積、胰島β細胞功能、胰島素抵抗、血糖、血脂、高血壓等得到改善。通過生活方式干預(yù)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、短期藥物治療或代謝手術(shù)實現(xiàn)減重后，能夠有效緩解2型糖尿病。

哪些患者有機會獲得緩解

2 型糖尿病患者的病情能夠獲得緩解的基本條件為：①排除皮質(zhì)醇增多癥、生長激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導(dǎo)致的特殊類型的糖尿病。②排除自身免疫型糖尿病，這類患者的胰島β細胞因受到持續(xù)的自身免疫攻擊而出現(xiàn)進行性的下降。③排除病程較長、并發(fā)癥較重、胰島功能較差（血糖達標時，空腹C 肽＜1.0 微克/升）的2 型糖尿病患者。上述排除人群尚沒有2 型糖尿病可以緩解的臨床證據(jù)。

共識提出采用“ABCD”4 個維度來綜合評估2 型糖尿病患者的緩解機會。

A（Antibody，抗體）：谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）及其他胰島相關(guān)抗體陰性，表示患者無自身胰島破壞的免疫反應(yīng)。

B（BMI，體質(zhì)指數(shù)）：患者BMI≥25（或腰圍男性＞90 厘米、女性＞85厘米），表示患者比較胖。

C（C 肽與并發(fā)癥評估）：（1）患者需要進行胰島素釋放試驗，明確空腹/餐后C 肽水平：當(dāng)空腹C 肽≥1.1 納克/毫升、餐后2 小時C 肽≥2.5納克/毫升時，表明尚存一定的胰島β細胞功能，有2型糖尿病緩解的基礎(chǔ)。

（2）需要對患者進行全面的并發(fā)癥評估（Complication review），以對后續(xù)的干預(yù)手段進行限制篩選。例如，患者有心血管疾病，則要避免高強度劇烈活動；有慢性腎病，則不宜選用生酮飲食或者高蛋白飲食作為緩解方案的飲食干預(yù)手段。

D（Duration，病程）：臨床證據(jù)顯示，病程≤5年的2 型糖尿病患者緩解概率較高。

緩解2型糖尿病的方法

緩解2 型糖尿病核心的手段，是生活方式干預(yù)為主，輔以醫(yī)生指導(dǎo)下的減重藥物、手術(shù)干預(yù)。

1.強化生活方式干預(yù)。健康生活方式不但是預(yù)防糖尿病的最佳手段，也是促進超重或肥胖類型2型糖尿病緩解的最有效治療方法。推薦強化生活方式干預(yù)作為2 型糖尿病緩解的基本方案。

強化生活方式干預(yù)，主要包括飲食營養(yǎng)治療（限制能量的平衡飲食、低碳水化合物飲食、極低熱量膳食、間歇性斷食、生酮飲食等）、運動干預(yù)、飲食營養(yǎng)治療聯(lián)合運動治療等。生活方式干預(yù)的核心是減輕體重。

需要強調(diào)的是：所有上述特殊的飲食方案，皆需要在醫(yī)生的嚴格指導(dǎo)下進行，糖友切不可將之作為常態(tài)的飲食方案，以避免不必要的健康風(fēng)險。

2.短暫使用減重藥物。對BMI≥27 的2 型糖尿病患者可短暫應(yīng)用（12～24 周）奧利司他。

奧利司他是脂肪酶抑制劑，是我國唯一被批準的減重藥物，該藥通過抑制胃腸道的脂肪酶，阻止甘油三酯水解，減少腸黏膜對膳食中甘油三酯的吸收，具有減輕和維持體重、預(yù)防反彈的作用。

3.輔助非胰島素類降糖藥物。對于糖化血紅蛋白不達標且強化生活方式干預(yù)措施未有效落實的2 型糖尿病患者，短期（8～12 周）輔助應(yīng)用具有顯著改善體重的非胰島素藥物，如二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑（達格列凈、恩格列凈等）、胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑（艾塞那肽、利拉魯肽等）聯(lián)合治療。

4.胰島素治療。對于糖化血紅蛋白≥10%、空腹血糖≥11.1 毫摩/升，并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒，可給予短期胰島素強化治療，有助于緩解2型糖尿病。

待患者高血糖明顯改善、酮癥酸中毒糾正后，重新進行評估，如符合緩解2型糖尿病的基本條件，可采用改善體重的非胰島素治療措施，以促進實現(xiàn)2型糖尿病的長期緩解。

短期胰島素強化治療雖然可以改善新診斷2型糖尿病患者的胰島β細胞功能和胰島素抵抗，但不能改變胰島β細胞功能進行性下降的自然病程。

5.代謝手術(shù)治療。對BMI≥32.5的2型糖尿病患者，如藥物等治療措施不能顯著改善體重和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)（胃旁路術(shù)或袖狀胃切除術(shù)）。與常規(guī)治療相比，代謝手術(shù)治療的緩解率更高、并發(fā)癥更少。

2型糖尿病緩解的效果評價

對2 型糖尿病緩解的主要評價指標就是糖化血紅蛋白及血糖：停用降糖藥物或單純生活方式干預(yù)至少3 個月后，糖化血紅蛋白＜6.5%，或在不適合用糖化血紅蛋白作為血糖水平評價指標時，空腹血糖＜7.0 毫摩/升或通過動態(tài)葡萄糖監(jiān)測計算估計的糖化血紅蛋白（eA1c）＜6.5%。

在確定處于糖尿病緩解狀態(tài)后，仍需要每3個月或6個月復(fù)查糖化血紅蛋白或空腹血糖或采用動態(tài)葡萄糖監(jiān)測計算eA1c。

其他評價指標：①體質(zhì)指數(shù)（BMI）≤24 千克/米2，減重≥10 千克或減重≥10%；②體脂率減少，達到男性＜25%，女性＜30%；③脂肪肝改善，超聲顯示脂肪肝消失，肝功能指標恢復(fù)正常；④肌肉含量達標，男性≥40%，女性≥35%。

緩解2 型糖尿病治療是一個系統(tǒng)工程，需要患者、醫(yī)生和醫(yī)療團隊其他成員的共同努力，通過針對性的飲食控制和運動，實現(xiàn)體重達標，輔以個體化的合理降糖方案，必要時采取代謝手術(shù)減重，才能實現(xiàn)2 型糖尿病緩解達標。為維持達標狀態(tài)，患者需要繼續(xù)和醫(yī)務(wù)人員合作，進行嚴格的飲食、運動和體重等管理。

需要提醒的是，目前還沒有2型糖尿病能被治愈的證據(jù)。2型糖尿病緩解后，即使實行的緩解措施一直保持，仍有部分患者的血糖水平會再次升高至需要使用降糖藥治療的水平。