宋乃光教授治療小兒多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗*

祿 穎 馬利榮 宋乃光

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102400；2.北京市朝陽中醫(yī)院內(nèi)科，北京 100027)

多發(fā)性抽動癥又稱Tourette綜合征，是起病于兒童時期的一種慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床以不自主、反復(fù)、快速的一個或多個部位肌肉運動抽動和有不自主的發(fā)聲抽動為特征[1]。臨床中小兒多發(fā)性抽動癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“慢驚風(fēng)”“抽搐”等范疇。主要臨床表現(xiàn)為眨眼、努嘴、搐鼻、點頭、面頰抽動、聳肩、搖頭、發(fā)聲抽動、四肢抽動及搐鼻聲、清嗓聲、干咳聲等，抽動部位時常變化，治療時間較長，且易復(fù)發(fā)，對患兒的學(xué)習(xí)、生活有著較大的影響[2]。宋乃光教授在臨床中對于本病的病機和治療有自己的見解，筆者有幸在師承跟診學(xué)習(xí)中見到多例此類病證，宋乃光教授診療過程中首先詢問患兒的平日飲食情況，了解其性格特點，并交代家長不要訓(xùn)斥患兒，要關(guān)注其精神心理調(diào)養(yǎng)，并在此基礎(chǔ)上辨證用藥，現(xiàn)將宋乃光教授的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機的認(rèn)識

在古代文獻(xiàn)中多有類似本病的記載。宋·錢乙《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》 中指出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連刮”。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，病漸生，其病疾癥狀，兩肩微聳，雙手下垂，時腹動搖不已，名曰慢驚”。清·吳鞠通《溫病條辨》中指出：“痙者，強直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛，蠕動引縮之謂，后人所謂抽掣、搐搦，古人所謂瘛也”。

宋乃光教授在古人認(rèn)識的基礎(chǔ)上結(jié)合患者臨床的實際情況，指出本病的發(fā)生與患兒素體脾虛有關(guān)，再加喂養(yǎng)失宜，偏食或過食葷腥黏膩等，導(dǎo)致脾胃功能進(jìn)一步受到影響，易致脾胃功能不足，脾失健運，水谷精微不化，停聚中焦，從而痰濁內(nèi)生，成為本病的病本所在。在脾虛痰濕的基礎(chǔ)上，若患兒情緒波動較大，肝氣不舒，痰氣郁結(jié)，日久則極易化火，進(jìn)而生風(fēng)，上擾于清竅、頭面，出現(xiàn)眨眼、眼瞼抽動、努嘴等癥狀。在基本病因病機認(rèn)識的基礎(chǔ)上，宋乃光教授還特別強調(diào)臨證中應(yīng)根據(jù)患兒的表現(xiàn)，再進(jìn)一步進(jìn)行辨證論治。

2 臨床強調(diào)靈活辨證

2.1 基本病機重肝脾 宋乃光教授對于本病病因病機的認(rèn)識，重視肝脾二臟，因此在治療時也側(cè)重對于二臟的調(diào)整，如臨床中患兒見面色萎黃，形體較瘦，多是由于長期飲食失調(diào)，腸胃積滯，中焦氣機不利，脾胃運化失司，水谷精微難以充養(yǎng)四肢百骸所致，雖是虛象，但患兒腸胃常有積滯，并伴有大便秘結(jié)之證。宋乃光教授治療以消食化積、通腑導(dǎo)滯為基本大法，藥常用檳榔、雞內(nèi)金、焦三仙、枳實、萊菔子、砂仁以行氣消食導(dǎo)滯；連翹、黃連清熱散結(jié)；若積滯較重的也常用生大黃；若脾虛濕濁明顯的用半夏、膽南星、石菖蒲、陳皮、竹茹等。若臨床中患兒抽搐比較嚴(yán)重，發(fā)作頻繁，動作幅度大，則是風(fēng)象顯著的表現(xiàn)，宋乃光教授強調(diào)治療時應(yīng)側(cè)重于肝，根據(jù)患兒不同情況，選取疏肝郁、滋肝陰、平肝陽、清肝火等不同的方藥進(jìn)行治療。

2.2 病發(fā)多涉及五臟 宋乃光教授雖重視肝脾二臟，但她更強調(diào)臨證中應(yīng)根據(jù)患兒的表現(xiàn)，靈活地辨證。比如患兒有明顯的清嗓子或者鼻子抽搐的癥狀，治療在本于肝脾的基礎(chǔ)上，也要考慮到病發(fā)在肺的問題，因為清嗓子或者鼻子抽搐的癥狀，是患兒肺氣不宣的表現(xiàn)，因此用調(diào)肝脾藥的同時，應(yīng)加入調(diào)肺的藥物，可用辛夷、蒼耳子、菊花、伸筋草、天麻、鉤藤、陳皮、半夏等藥。除肝脾、肝脾肺外，本病臨床常常涉及多個臟腑，如患兒出現(xiàn)心神不寧、口出穢語等表現(xiàn)，應(yīng)為痰熱擾心，用藥就應(yīng)在調(diào)肝脾基礎(chǔ)上，配伍鎮(zhèn)心、養(yǎng)心等安神之品，如鎮(zhèn)心之珍珠母、龍骨、牡蠣，養(yǎng)心之酸棗仁、柏子仁；如患兒伴有發(fā)育遲緩的表現(xiàn)，如身高明顯矮于同齡人，智力發(fā)育也較遲緩，就要考慮肝腎的問題，如肝腎陰虛證，易虛風(fēng)內(nèi)動，可用生地黃、熟地黃、枸杞子、白芍、沙參、當(dāng)歸、麥冬、龍骨、牡蠣、龜板等。此外，若患兒患病日久，也要考慮到久病痰瘀入絡(luò)的問題，因此可加入活血化瘀通絡(luò)的桃仁、紅花、全蝎、蜈蚣等。

2.3 強調(diào)風(fēng)痰瘀病理產(chǎn)物 宋乃光教授認(rèn)為風(fēng)痰瘀是導(dǎo)致本病的關(guān)鍵致病因素，如明·傅仁宇在《審視瑤函》中說: “目劄者，肝有風(fēng)也，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重而不能任，故目連劄也”。正是因為患者情緒不佳，肝氣失于疏泄，郁而生痰，或者素體脾虛生痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，痰火內(nèi)生而擾神，肝亢風(fēng)動而發(fā)抽動，因此風(fēng)、痰是本病產(chǎn)生的關(guān)鍵致病因素。此外，本病日久，痰瘀互結(jié)阻絡(luò)，甚至?xí)绊懟颊咝闹前l(fā)育，使病情進(jìn)一步加重，因此在臨床中一定要重視風(fēng)痰瘀等病理產(chǎn)物的致病性。

3 治驗舉隅

楊某某，男，11歲，2019年4月來診。患者于3年前出現(xiàn)不自主眨眼、縮鼻，開始癥狀比較輕微，未引起家長重視，近1年來情況比較嚴(yán)重，鼻不自主抽搐，且喉嚨不自主發(fā)出“吭吭”類似于清嗓子的聲音，不能自行控制，雙目不自主眨眼睛頻繁，且現(xiàn)在上課注意力不能集中，體型偏瘦，常發(fā)口腔潰瘍，偏食食少，便干，隔日一行，智力正常。舌嫩紅，苔白后部薄干，脈滑數(shù)。

辨證為肝脾失調(diào)，肺失宣降。治以通鼻竅宣肺氣，調(diào)脾平肝。宋乃光教授處方如下：蒼耳子6 g，辛夷8 g，鉤藤15 g，白芍15 g，山豆根4 g，玄參20 g，木瓜12 g，木賊6 g，板藍(lán)根12 g，僵蠶10 g，密蒙花8 g，生牡蠣20 g，天麻6 g，茯神15 g，射干6 g，全蝎3 g，法半夏6 g，麥冬15 g，炙甘草4 g，蟬蛻6 g。14劑，每日1劑，水煎300 mL，早晚2次溫服，每次150 mL。

二診：眨眼情況明顯好轉(zhuǎn)，“吭”聲有減，仍偶有鼻不自主抽搐，易困倦，挑食，便干，約3 d一行，舌紅有圓形剝脫苔，脈滑。處方加減如下：蒼耳子6 g，辛夷10 g，玄參15 g，僵蠶10 g，熟大黃5 g，山豆根4 g，板藍(lán)根12 g，珍珠母20 g，木賊6 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，薄荷6 g(后下)，白芍20 g，生地黃12 g，天麻6 g，全蝎3 g，鉤藤15 g，谷精草8 g，炒梔子8 g，浙貝母8 g，麥冬10 g。繼服21劑，患者痊愈。

按語：方中辛夷、 蒼耳子、山豆根、射干歸肺、胃經(jīng)，疏風(fēng)通竅，宣通肺氣；天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)以治抽搐，《本草綱目》有“天麻為治風(fēng)之要藥”的記載；白芍味酸苦性微寒，入肝經(jīng)，補血養(yǎng)陰，可柔肝養(yǎng)血榮筋；木瓜可舒筋活絡(luò)以治肢體抽動；僵蠶化痰散結(jié)、祛風(fēng)通絡(luò)、平肝熄風(fēng)； 板藍(lán)根、密蒙花清熱解毒明目，以治頻繁眨眼；鉤藤味甘， 性涼， 歸心包、 肝二經(jīng)， 能清心熱、熄肝風(fēng)、 定驚癇、 止抽搐； 蟬蛻輕清味甘， 祛風(fēng)止痙，并可引諸藥至肝；茯神歸心脾經(jīng)，寧心安神； 生牡蠣鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽， 收斂固澀；法半夏、麥冬、炙甘草調(diào)和脾胃；用全蝎能搜剔風(fēng)邪，入絡(luò)開痰行滯，解毒散結(jié)。本案宋乃光教授在重視肝脾為本的基礎(chǔ)上，考慮到患兒的主要表現(xiàn)是肺失宣降、鼻竅不暢所致，故組為上方，既能疏風(fēng)通竅、宣通肺氣治標(biāo)，又能平肝熄風(fēng)、調(diào)和脾胃重視病本，因患兒已有3年的病程，據(jù)“久病入絡(luò)”說，加入全蝎以搜剔風(fēng)邪，入絡(luò)開痰行滯，故能取得不錯的療效。

4 討論

針對近年來小兒多發(fā)性抽動癥的患病率逐年升高的情況，宋乃光教授指出本病的發(fā)生與患兒日常的飲食失當(dāng)，學(xué)習(xí)、生活等方面的壓力過大等因素密切相關(guān)，因此對本病的預(yù)防提出了自己的觀點，一方面倡導(dǎo)家長要有正確的喂養(yǎng)方式，“若要小兒安，三分饑與寒”，養(yǎng)成合理的飲食生活習(xí)慣，顧護(hù)患者的脾胃；另一方面倡導(dǎo)正確的家庭教育方式，家長既要避免過度溺愛，以免造成孩子無法管理情緒，亂發(fā)脾氣致肝氣橫逆，又要避免“望子成龍”太過，給孩子造成太大的心理壓力，致肝氣不舒。中醫(yī)藥治療小兒多發(fā)性抽動癥有確切的效果，但是對中醫(yī)病名、病因病機的認(rèn)識未達(dá)成完全一致的見解，宋乃光教授根據(jù)臨床提出了病本在肝脾，病發(fā)與五臟相關(guān)的觀點，且病久波及血絡(luò)，此外，本病還與風(fēng)、痰、瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生密切相關(guān)，使得本病的病理機制變得復(fù)雜。在治療方法上，宋乃光教授也兼容并包，善于學(xué)習(xí)、吸收他人觀點，倡導(dǎo)中醫(yī)內(nèi)外治法以及心理療法。