張玉琴教授止眩湯治療眩暈病經(jīng)驗*

劉劍明 張玉琴

(沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科,遼寧 沈陽 110101)

張玉琴教授，主任中醫(yī)師，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，從事中醫(yī)臨床40余年，學驗俱豐，中醫(yī)理論功底深厚，擅長治療內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸侍診于側，獲益良多，現(xiàn)將其治療眩暈病的經(jīng)驗總結如下。

眩暈病是以頭暈眼花為主要表現(xiàn)的一種臨床常見疾病，其病因十分復雜，可涉及多學科、多領域。近年來眩暈病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，歷代醫(yī)家各有論述，但是本病病因繁多、發(fā)病機制復雜、臨床癥狀多變，對本病診斷、治療缺乏統(tǒng)一性。張玉琴教授臨證崇大道至簡，執(zhí)簡馭繁，一以貫之，通過多年臨證總結，創(chuàng)擬止眩湯治療本病，效果確切?，F(xiàn)總結如下，以饗同道。

1 病因病機

眩暈最早非獨立疾病，而是以癥狀出現(xiàn)，見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，被稱為“眩冒”。如《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”[1]，認為與肝相關，而又有“上氣不足，髓海不足”“上虛則?！盵2]的記載，認為與虛相關；《靈樞·大惑論》中曰：“故邪中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉，腦轉則引目系急，目系急則目眩以轉矣”[2]，認為與外邪相關。到漢代張仲景《傷寒雜病論》稱之為“?！薄翱嗝把！薄澳垦！钡?。宋代陳言在《三因極一病證方論》最早提出了“眩暈”的名稱: “夫寒者，乃天地殺厲之氣……腎中之，多使攣急疼痛……挾風則眩暈，兼濕則腫痛”[3]。宋代嚴用和在《重訂嚴氏濟生方·眩暈門》[4]中則最早把“眩暈”作為本病正名記載。對于本病的病因，古代醫(yī)家已有詳細論述，元代朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中強調(diào): “頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主……無痰不作眩，痰因火動”[5]，提出了痰水致眩學說。到明清時期對于眩暈發(fā)病又有了新的認識。明代張景岳在《景岳全書·眩運》中強調(diào)“無虛不作眩”[6]，繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中因虛致病的思想?，F(xiàn)代醫(yī)家豐富了對本病的認識，多從臟腑及病因論治，認為脾病則清陽不升，腦竅失養(yǎng)而致眩，治療則健脾升清。肝病則肝陽上擾清竅致眩，治療則平肝潛陽、滋水涵木；腎病則髓海失充，腦竅失養(yǎng)致病，治療當補腎填精、滋養(yǎng)腦竅；肺病則宣發(fā)肅降失常，氣機不調(diào)，清濁不分，百脈不朝，腦竅失養(yǎng)則發(fā)病，治療當調(diào)暢氣機?？芍^論述詳備。綜上，古代醫(yī)家皆未將此病作為獨立病種，而是作為一個癥狀進行討論?；驈奶怠奶?、從火、從風論治?，F(xiàn)代醫(yī)家在古代醫(yī)家論治基礎上，豐富了臟腑論治，然不一而足。一家學說難以概括本病。張玉琴教授綜合各家之說，結合多年臨床經(jīng)驗，認為一偏之論難以全面揭示本病的發(fā)病規(guī)律。因本病涉及肝膽、三焦、脾胃、腎等諸多臟腑，且發(fā)病突然，來勢急迫。非全以風、火、痰、虛為患，多為木郁犯土，脾運艱難，津液不得布散，凝聚而為痰飲，痰飲停留，阻遏氣機，氣化失調(diào)，清陽不升，濁陰不降；或子盜母氣，由肝及腎，腎虛精虧；或土虛不能治水，腎水上泛，一旦火動風生，必夾痰飲上逆而擾清竅，故發(fā)眩暈病，如疾風暴雨，來勢急迫，患者突感天旋地轉，如坐舟車，泛惡嘔吐，臥而不敢動，必為風、火、痰、虛為患，肝膽、三焦、脾胃、腎等諸多臟腑之功能失調(diào)所致。

2 定急證急治 標本兼顧治則

歷代醫(yī)家治療眩暈，多用杞菊地黃丸、鎮(zhèn)肝熄風湯、半夏白術天麻湯、補中益氣湯等。張玉琴教授臨證，認為風、火、痰不可分而治之，如單從“風”治，而用平肝熄風法，即使肝風之勢得緩，然痰、火不去，亦難治愈。若單從“痰”治，而用燥濕化痰法，痰雖減，肝膽之風火不除，仍將侵及脾土，而致痰飲復生。故張玉琴教授提出急證急治、標本兼顧、綜合治療之原則，不可偏執(zhí)一隅。

3 創(chuàng)擬止眩湯治療眩暈病

張玉琴教授臨證崇大道至簡，執(zhí)簡馭繁，一以貫之，通過多年臨證總結，創(chuàng)擬止眩湯加減治療眩暈病，組成：柴胡15 g，黃芩5 g，法半夏10 g，生曬參20 g，生姜10 g，大棗10 g，茯苓15 g，白術15 g，澤瀉12 g，陳皮15 g，鉤藤15 g，天麻15 g，菊花10 g。用法：傳統(tǒng)煎法，上藥分3次煎，溫服。功用：疏郁清火，健脾和胃，化痰降逆，平肝熄風。主治：各種原因所致眩暈。如高血壓病、梅尼埃病、椎-基底動脈供血不足、頸椎病、頭部外傷等。臨床癥見頭暈目眩，感覺自身或視物旋轉，不敢轉動頭部，可伴惡心嘔吐、耳鳴、聽力減退，甚則汗出、面色蒼白等。方解：方中用柴胡疏暢肝木，佐黃芩以清瀉相火。生曬參、白術、大棗，補氣健脾，以圖治本，其義有三：一是實脾(見肝之病，當先實脾)，以御木旺乘土；二是脾健自能運化水谷精微，輸精及腎，滋養(yǎng)先天；三是崇土以制水飲上逆。法半夏、生姜、茯苓、澤瀉、陳皮，和胃降逆，滌飲止嘔；鉤藤、天麻、菊花，平肝熄風。加減運用：劇烈嘔吐者，增加生姜劑量；腹痛、便溏，或情緒不暢者，去黃芩加白芍；脾腎陽虛，頭重?？鄻O者，加制附片；高血壓病者，加天麻、赭石、石決明、夏枯草；氣血兩虛者，加黃芪、當歸；頸椎病頭部外傷者，加葛根、絲瓜絡、丹參、三七、川芎等。臨證時當以此為依據(jù)，加減靈活運用。

4 驗案舉隅

案1 李某，女,58歲。2017年4月12日初診。主訴：頭暈8年，加重4 d?，F(xiàn)病史：患者近8年間斷出現(xiàn)頭暈，發(fā)時中西藥并投。中藥曾用過補中益氣湯、天麻鉤藤飲、六味地黃湯等，療效均不顯著。且停藥數(shù)日又復發(fā)如前，遷延不愈，白日常臥床不起。近4 d頭暈加重，起床即感天旋地轉，頻頻惡心嘔吐，耳鳴有閉塞之感，泄水樣便，口干不欲飲，遂來診?，F(xiàn)癥見：癥狀同上述，舌邊尖紅，苔白厚欠潤，脈弦弱。中醫(yī)辨證：風火上炎夾飲上蒙清竅，脾失轉輸，迫水飲下趨大腸所致。中醫(yī)診斷：眩暈病。治法：清熱熄風止眩。處方：柴胡12 g，黃芩6 g，法半夏10 g，生曬參20 g，生姜5 g，陳皮20 g，茯苓15 g，白術15 g，澤瀉15 g，天麻10 g，鉤藤12 g，菊花10 g，山藥30 g，白芍15 g，甘草5 g，大棗10 g。7劑。日1劑，水煎至300 mL，每日3次溫服，每次100 mL。二診(4月19日)：服藥7劑盡，泄瀉止，納食增，耳鳴止，仍覺閉塞感，口仍干不欲飲，舌尖紅，苔薄白。上方去山藥、白芍，加蔓荊子15 g，竹茹12 g，石菖蒲6 g，北沙參15 g，桔梗10 g。續(xù)服7劑，諸癥漸退。后服香砂六君子丸以治其本，連服1個月告愈。追訪1年余，眩暈未復發(fā)。

按語：眩暈病的病因病機，概言之，不外風、火、痰、虛四字。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”“髓海不足，則腦轉耳鳴、脛酸眩冒”“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保匝燥L、言虛。仲景論眩則主心、脾、腎陽虛，少陽火升，痰飲上逆。后世醫(yī)家則主火、主痰、主虛，各有偏重。經(jīng)過長期臨床實踐，張玉琴教授認為，風、火、痰、虛，臨證時應有所區(qū)別和側重，應注意其相互之間的內(nèi)在聯(lián)系。蓋以風為厥陰肝木之氣，與少陽相火同居，二經(jīng)互為表里。肝氣逆，則風生而火發(fā)，且必夾木勢而克脾土。脾病則運化無權，水液聚積而成痰飲。本虛標實，綜合為患，不可偏責。治療原則，當急則治標，緩則治本，或標本同治。實踐證明，眩暈發(fā)作時，痰飲上逆之象明顯，單純議補，則緩不濟急，難求速效；而直接用補腎之藥多有滋膩之弊，反而掣肘。若一味清火滌痰，又每易邪去而正亦傷，臨證需隨證化裁，則可擴大本方之運用范圍。

案2 姜某，女，32歲。2018年3月22日初診。主訴：眩暈4年，加重7 d?，F(xiàn)病史：患者4年前出現(xiàn)眩暈，發(fā)時頭昏目眩，耳鳴，嘔惡，曾應用中西藥治療，未見顯效，每年發(fā)作五六次。遷延不愈，時眩暈加重。近7 d自感頭昏目眩加重，甚至感覺天旋地轉，不敢睜眼，眼球脹痛，視物有飄動感，耳鳴，手足震顫，干嘔心煩。舌紅苔薄白，脈沉細。中醫(yī)辨證：脾腎虧虛，風火痰上擾。中醫(yī)診斷：眩暈病。處方：柴胡15 g，法半夏10 g，黨參15 g，黃芩6 g，茯苓15 g，陳皮15 g，白術15 g，甘草5 g，澤瀉30 g，鉤藤12 g(后下)，菊花10 g，天麻15 g(軋細吞服)，生姜10 g，白芍10 g，生龍骨、生牡蠣各30 g。14劑，日1劑，水煎至300 mL，每日3次溫服，每次100 mL。二診(4月5日)：服14劑后，頭昏目眩、眼球脹痛、干嘔、心煩明顯減輕。效不更方，守服30劑，諸癥基本消失，隨訪1年，未再發(fā)作。

按語：“少陽相火上炎，痰飲上逆”一語，可以推衍出眩暈病的綜合病因病機：風、火、痰、虛。對本病的治療，遵治病求本，首重于脾，而所謂補脾，不是呆補，實為運脾和胃，因為運脾可化痰飲，和胃能止嘔逆；脾健能御肝之乘，風火痰上擾的標象就可很快消除，治本與治標兼得。