西醫(yī)院校臨床醫(yī)學生中醫(yī)思維的培養(yǎng)*

陳銘詩 李曉晨

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 沈陽 110001)

中醫(yī)學具有悠久的歷史，融合了中國傳統(tǒng)文化，是中華民族5000年文明史的重要組成部分。中醫(yī)學是中華民族在長期的生活和醫(yī)療實踐中逐漸形成和發(fā)展的一門醫(yī)學科學，是對天地之間生生之德的贊譽，是對生命本真狀態(tài)的思考，是對生命奧秘的探索[1]。2017年為配合國家“一帶一路”合作倡議，國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展和改革委員會提出《中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》，為中醫(yī)走向世界進一步打開窗口。2019年10月25日習近平總書記對中醫(yī)藥工作做出重要指示，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，國家正逐步地推進中醫(yī)藥的發(fā)展。對于西醫(yī)院校的中醫(yī)教師來說，中醫(yī)學課程成為推廣中醫(yī)、了解中醫(yī)、認識中醫(yī)的橋梁。

中醫(yī)思維是中醫(yī)學理論體系中獨特的思維方式，對于認知領(lǐng)悟自然、社會和人類具有重要的價值作用，是中醫(yī)學體系中的靈魂要素。秦漢時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》的問世，代表了中醫(yī)思維與中醫(yī)學理論體系形成時間的一致[2]。 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是張仲景對中醫(yī)思維的高度概括。唐代孫思邈在《千金翼方》中曰: “醫(yī)者意也，善于用意即為良醫(yī)”。意為行醫(yī)治病，重要的在于思維[3]。中醫(yī)思維的高低是臨床醫(yī)生診療水平的體現(xiàn)，同時也是評價醫(yī)學院校中醫(yī)教學質(zhì)量高低的標準之一。那么，何為中醫(yī)思維呢？中醫(yī)思維是指在中醫(yī)理論的指導下，通過望、聞、問、切四診對患者的病史、癥狀和體征進行綜合辨證分析，確立治法、方藥，從而治療疾病的臨證思維方法[4]。近幾年，中醫(yī)思維出現(xiàn)較嚴重的弱化，嚴重影響了中醫(yī)的傳承和發(fā)展，因此，2016年2月國務(wù)院常務(wù)會議提出了要加強中醫(yī)學教學中中醫(yī)思維的培養(yǎng)，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量[5]。由此可見，在中醫(yī)學教學中，中醫(yī)思維的培養(yǎng)尤其重要，不僅決定了教學質(zhì)量的高低，同時也影響了西醫(yī)院校學生對于中醫(yī)的理解程度以及中醫(yī)的推廣。

1 中醫(yī)思維的特點

中醫(yī)思維包括整體思維、象數(shù)思維、辨證思維、中和思維。

1.1 整體思維 整體思維是中醫(yī)思維的靈魂，是用統(tǒng)一、聯(lián)系的立場、觀點和方法認識、分析和研究事物的思維方式。最早對整體思維的闡述見于《周易》，在《老子》《論語》中也有提及[5]。整體思維體現(xiàn)出整個世界是一個相互聯(lián)系、相互依賴的整體，人作為世界的一部分，與周圍的世界密切相關(guān)，不可分割。如《素問·異法方宜論》曰：“東方之域，天地之所始生也。魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸，皆安其處，美其食。魚者使人熱中，鹽者勝血，故其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍 ……南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也……其病攣痹”。說明人與自然、疾病之間的相互作用、相互聯(lián)系[6]。在中醫(yī)治療方面的“因時制宜”“因地制宜”，組方用藥的君臣佐使，均是中醫(yī)整體思維的體現(xiàn)。

1.2 象數(shù)思維 象數(shù)思維是中醫(yī)獨有的核心思維，象數(shù)思維起源于古人對天文進行的歷算，是《周易》中一種特有的思維方式?！跋蟆敝甘挛锉憩F(xiàn)出來的形象?！皵?shù)”指一種表象的、定性的數(shù)[7]。象數(shù)思維是根據(jù)客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象，將物象或意象(帶有感性形象的概念、符號)作為工具，運用直覺、比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法，以表達對象世界的抽象意義，把握對象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的思維方式[8]，如舌象、脈象、藏象、證象、陰陽之象、五運六氣等均是象數(shù)思維的體現(xiàn)[9]。

1.3 辨證思維 辨證思維是中醫(yī)特有的思維方法，在中醫(yī)理論指導下，通過望、聞、問、切四診采集患者的臨床資料，進行綜合分析，精準地辨證，正確地遣方用藥，從而達到最佳的治療效果?！端貑枴嵴摗分杏涊d：“傷寒一日，巨陽受之……二日，陽明受之……三日，少陽受之”?！秱摗分袕堉倬爸v：“傷寒一日，太陽受之……傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”。以上2句話正是辨證思維的體現(xiàn)[10]。

1.4 中和思維 中和思維是中醫(yī)思維的精髓?！爸泻汀背鲎浴吨芏Y·大司樂》，建立于中國傳統(tǒng)的儒家、道家、法家等思想基礎(chǔ)上[6]。中和思維是指在觀察、分析、研究和處理問題時，注重事物發(fā)展過程中出現(xiàn)的各種矛盾，采用和諧與平衡的思維方法。陰陽學說、五行生克制化等均是“中和思維”的體現(xiàn)，此外，中醫(yī)的整體思維和辨證思維也都融入了中和思維，如心腎不交、滋陰降火等中醫(yī)理論，都是圍繞中和思維來闡述的。中和思維也是中醫(yī)治療的最佳境界，即人體達到形神統(tǒng)一、與自然和諧的狀態(tài)[11]。

2 中西醫(yī)思維的差異

由于中醫(yī)和西醫(yī)的文化背景不同，因此存在一定的差異性，學者們從不同的角度進行分析探討。溫世偉等[12]認為由于受先天的線性思維基因和剛性規(guī)約，西醫(yī)的思維模式無法像中醫(yī)五行學說那樣沿著非線性、多維動態(tài)無限衍義的開放型路徑發(fā)展。張明雪等[13]認為西醫(yī)的思維模式是抽象的，而中醫(yī)思維模式是在具體思維的基礎(chǔ)上再抽象，中醫(yī)學是在形式邏輯的基礎(chǔ)上注重辨證邏輯，而西醫(yī)學僅有形式邏輯。孫桂林等[14]認為中醫(yī)學思維體系是源于中國古代哲學思想，體現(xiàn)整體-類比、動態(tài)-功能、直覺-體悟的思維，然而西醫(yī)的思維是建立在西方哲學和科學的基礎(chǔ)之上，體現(xiàn)個體-分析、實體-結(jié)構(gòu)、實證-量化的思維。

3 提高中醫(yī)思維模式教學質(zhì)量的策略

中國社會現(xiàn)階段的九年義務(wù)教育大都以西方思維模式為主，灌輸“結(jié)構(gòu)決定功能”的思維方式[15]，西醫(yī)院校學生進入醫(yī)學院校后首先學習的是西醫(yī)基本知識，這使得西醫(yī)的思維模式先入為主，學生習慣性地用西醫(yī)思維模式學習中醫(yī)理論，而中醫(yī)思維和西醫(yī)思維存在很大的差異，由此造成大多數(shù)學生入門困難，對中醫(yī)的概念理解形成障礙。此外，西醫(yī)院校的中醫(yī)學課程是醫(yī)學專業(yè)學生的必修課，課程內(nèi)容包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學、中醫(yī)內(nèi)科學以及針灸學。此門課多開設(shè)在大學3～4年級，授課總時長為1個學期，課時少，課程安排緊張，增加了中醫(yī)教學的難度。但是中醫(yī)思維是中醫(yī)學的靈魂[16]，因此，培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維對中醫(yī)教學尤為重要，是提升中醫(yī)教學質(zhì)量的重要方法，筆者根據(jù)多年的教學經(jīng)驗，歸納總結(jié)出3點心得。

3.1 思維導圖 思維導圖，又名心智圖，發(fā)明者是英國“記憶之父”BUZAN。思維導圖通過圖文并茂的形式展現(xiàn)知識之間的關(guān)聯(lián)，將每個分散的知識串聯(lián)起來，形成點面輻射，從而將知識整合，是一種易用、便捷的思維可視化學習工具。思維導圖具有核心突出、信息量大、可塑性強、形象生動、易于理解的特點[17]。臨床教學對比研究[18,19]發(fā)現(xiàn)，應用思維導圖可以使學生產(chǎn)生學習的興趣，抽象的理論知識變得可視化，便于學生對知識的理解，從而提高學生們的學習積極性，提高理解能力，在中醫(yī)的教學中采用思維導圖，能取得較好的教學成果。布魯納曾說：“要讓一門學科值得學習，除了需要質(zhì)的保證外，還需要考慮學生的興趣”。思維導圖不僅能激發(fā)學生學習的興趣，還能讓學生的思維發(fā)散，創(chuàng)造性地思考問題，有效地提高教學質(zhì)量[20]。

3.2 案例分析 中醫(yī)醫(yī)案始見于漢代名醫(yī)淳于意的《診籍》，到清朝初具規(guī)模，醫(yī)案是著名醫(yī)家以中醫(yī)學基本理論指導臨床的實踐記錄，使中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床應用相結(jié)合，對中醫(yī)臨床的發(fā)展具有重要的作用。章太炎先生說：“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍”。因此，醫(yī)案是培養(yǎng)醫(yī)學生中醫(yī)臨床思維的最好的借鑒。授課教師在講解醫(yī)案的同時，可以將中醫(yī)與西醫(yī)的差異融入醫(yī)案講解中，通過醫(yī)案，剖析中醫(yī)思維模式的特點，避免學生用西醫(yī)的思維方式理解中醫(yī)，加強對學生中醫(yī)思維的培養(yǎng)，消除中西醫(yī)思維方式不同帶來的學習困惑，培養(yǎng)良好的中醫(yī)思維[21]。

3.3 多元化教學模式結(jié)合 中國古代有4種醫(yī)學基本教育模式：師承模式、學校模式、書院講學模式以及自學模式[22]。隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)融入教學中，2012年3月我國教育部發(fā)布《教育信息化十年發(fā)展規(guī)劃(2011—2020年)》，大力提倡建設(shè)優(yōu)質(zhì)課程資源，將信息技術(shù)教學手段普及于課堂教學中。教學模式由線下逐漸發(fā)展成線上-線下相結(jié)合的混合式教學模式，慕課(Massive open online course，MOOC)、學堂在線等平臺被學生廣為利用。教學模式多樣性使得教師的授課和學生的學習不再受地域和時間的限制，教師在授課的時候根據(jù)授課內(nèi)容采用更多的授課方式，便于培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維，提高教學質(zhì)量。嚴燦等[23]以“虛實寒熱之真假”為例，采用混合式教學模式，從教學內(nèi)容、教學目標、教學環(huán)節(jié)、教學評價等方面進行分析，發(fā)現(xiàn)混合式教學能夠較好地完成教學目標，使學生牢固地掌握基本知識，激發(fā)學生的自主學習欲望，培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維和創(chuàng)新意識，提高教學質(zhì)量。

古人云：“師者，傳道受業(yè)解惑也”“授人以魚，不如授人以漁”，說明一味地灌輸知識不如教授正確的思維方法，“學而不思則罔，思而不學則殆”，培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維是中醫(yī)教學的重要部分，培養(yǎng)學生學習中醫(yī)的思維，激發(fā)學習興趣，更多地了解中國傳統(tǒng)文化，為今后的臨床輸入更多的醫(yī)學人才。