白塞病合并靜脈通路疑難患者留置下肢中長度導管的風險管理

趙春玉，趙林芳，曾旭芬，金 奕

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

白塞病又稱貝赫切特病、口眼生殖器三聯(lián)綜合征，是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，可累及心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等全身各個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復雜，病因至今未明[1-2]。血管病變患病率1．8%～51．6%，靜脈受累占血管白塞病的70%～75%[3]。血管病變使患者血管通路裝置(vascular access device，VAD)的置入受到較大限制。中心血管通路裝置(central vascular access device，CVAD)是指導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，中長度導管屬于外周靜脈導管，成人和較大齡兒童導管尖端位置在腋窩水平或肩下部[4]。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院2019年12月收治1例重癥白塞病腸瘺患者，多發(fā)靜脈血栓形成，靜脈通路建立困難，選擇下肢中長度導管置管。導管留置期間無相關并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將導管風險管理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，15歲。2013年6月至2015年8月因腹痛待查在貴陽某醫(yī)院反復行5次腹部手術，期間病因一直不明。2017年8月確診為白塞病。2017年11月至2019年10月患者因病情變化在浙江某兒童醫(yī)院行4次腹部手術。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院于2019年12月1日門診擬“腸瘺”收治入院，完善術前檢查后12月9日患者行剖腹腸瘺切除+腸粘連松解術+腹壁缺損修補術。術后禁食，預期住院時間長。患者胸部和腹部增強CT顯示上腔靜脈閉塞，奇靜脈膨大，縱隔及胸壁側枝循環(huán)開放，雙側髂靜脈閉塞伴側枝。血管彩超顯示：左側頸靜脈下段、左鎖骨下靜脈、右肱靜脈、左側髂靜脈、右側髂靜脈上段內血栓，外周靜脈條件極差，靜脈通路建立困難。經過多學科討論、風險評估及醫(yī)患有效溝通后，12月16日靜脈治療?？谱o士利用超聲引導加改良塞丁格技術(modified Seldinger technique，MST)經右股靜脈為患者成功置入中長度導管，過程順利。2020年2月21日患者病情穩(wěn)定出院，導管延期使用67 d順利拔除且無并發(fā)癥發(fā)生。

2 導管風險管理

2.1 置管風險評估

患者上腔靜脈和左右髂靜脈閉塞，下腔靜脈由左、右骼總靜脈匯合形成，因此導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)和靜脈輸液港均不滿足置入條件。血管內支架置入術雖是上腔靜脈閉塞和髂靜脈閉塞首選的治療方法[5-6]，但患者多發(fā)靜脈血栓，有血栓脫落引起體循環(huán)及肺循環(huán)栓塞等風險，術后仍有支架內血栓形成、支架內再狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的情況，風險高且費用貴，患者和家屬拒絕血管內支架置入。2016版美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nursing Society，INS)指南建議，中長度導管穿刺部位成人和較大齡兒童首選上臂，新生兒和兒童可選擇腿部，有血栓時應避免使用[4]。多學科討論認為患者靜脈通路建立困難，輸液治療中斷可危及生命，下肢中長度導管置入風險高，但留置需求急迫，置管前必須取得患者及家屬同意。

2.2 患者及家屬置管意愿的評估

靜脈治療專科護士與患者溝通后得知其有1次上肢PICC置管史和4次上肢中長度導管置管史，且導管留置期間均有堵管發(fā)生，清楚靜脈穿刺困難，但拒絕血管內支架置入術，對下肢留置中長度導管的風險，如置管失敗、導管留置期間出現(xiàn)堵管等并發(fā)癥理解并接受，愿意積極配合，自愿簽署置管知情同意書。

2.3 優(yōu)化置管流程

2.3.1置管人員的選擇

鄒曉春等[7]研究指出，提高靜脈穿刺技術可以減少靜脈炎、滲出、堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者下肢中長度導管置管情況特殊、風險高，為保證穿刺及置管成功率，選擇經驗豐富、技術過硬的靜脈治療專科護士為患者置管，最后靜脈穿刺和置管均一次成功。

2.3.2置管部位及血管評估

置管前做好部位及血管評估才能保障導管的順利置入和后續(xù)的正常使用[8]。侯劍媚等[9]研究指出，大腿中部股靜脈置管具有一次性穿刺和置管成功率高、留置時間長、并發(fā)癥低、舒適度好等優(yōu)點。導管/靜脈比理想的分界點為45%，超過50%患者靜脈血栓的發(fā)生率增加9倍[10]。使用一體式4F中長度導管(23 cm)，由患者雙側腹股溝皺褶下側中點向下測量至23 cm處位于大腿中下段交界處。超聲評估雙側大腿血管均可壓癟，右股靜脈直徑約5 mm，與股動脈平行，左股靜脈直徑約3.5 mm，在股動脈下方，認為右股靜脈穿刺優(yōu)于左股靜脈。本例患者中長度導管尖端在腹股溝皺褶下側，避免了留置期間因下肢活動致導管扭曲、打折等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 置管后主要風險管理

2.4.1堵管

各種原因可導致導管堵塞，發(fā)生機制可分為血栓性和非血栓性堵塞[11]?；颊咴诩韧鶎Ч苁褂闷陂g曾多次出現(xiàn)堵管，本次置管后預期堵管風險高。預見性護理提前預知存在的護理風險，積極采取導管并發(fā)癥的預防措施，可有效預防和減少導管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。靜脈治療?？谱o士對臨床護士加強培訓，包括規(guī)范的導管沖封管和維護技術，提高護士主觀意識，加強巡視和宣教，注意藥物配伍禁忌，及時更換液體，觀察滴速變化和導管有無扭曲、管內有無回血等情況，如有異常及時正確處理，做好詳細交接班工作。對患者和家屬進行置管側肢體活動及導管相關教育，有異常立即告知護士。本例患者中長度導管使用期間未出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。

2.4.2栓塞

靜脈血栓栓塞癥是血液在靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病,包括深靜脈血栓和肺動脈栓塞，嚴重時危害患者的生命健康[13]。本例患者多發(fā)靜脈血栓形成，栓塞風險高。主管醫(yī)生積極治療原發(fā)病和對癥處理，主管護士加強血栓相關護理，予心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征，皮膚的溫度、顏色，詢問患者肢體有無腫脹、疼痛等不適情況，每班正確測量置管側腿圍并做好記錄?；颊咴趯Ч苁褂闷陂g沒有出現(xiàn)相關血栓形成和繼發(fā)肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥情況。

2.4.3出血感染

李燕等[14]研究指出，置管后局部出血與凝血機制、按壓方法和肢體的活動頻繁等相關。本例患者低分子肝素抗凝治療，凝血功能異常，置管后預期穿刺口出血風險增加。靜脈治療專科護士置管時使用插管鞘內鞘擴皮技術。置管后穿刺口使用紗布敷貼內外雙重壓迫止血，對臨床護士、患者及家屬做好導管相關宣教工作。導管留置期間告知患者注意右下肢活動頻率和幅度，不牽拉導管，保持局部皮膚干燥。臨床護士做好導管的規(guī)范維護，保持敷貼完整無松脫，加強巡視，有異常情況及時處理。關注患者凝血功能、炎癥等實驗室檢驗指標和體溫變化，根據(jù)醫(yī)囑正確行抗凝、消炎等藥物治療。本例患者導管留置期間穿刺口無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.4延期使用

中長度導管一般留置1～4周[7]，留置時間越長，堵管和感染等風險會增加。本例患者導管使用4周后功能良好，但輸液治療仍需繼續(xù)，新的靜脈通路建立可行性低，導管有延期使用的需求?；颊吆图覍購娏乙蟊Ａ魧Ч?，自愿承擔延期使用的風險。臨床護士在導管延期使用期間，始終嚴格正確做好每一次的沖封管和維護工作，增加巡視和導管評估頻率，密切關注患者癥狀和主訴，做到預防為主，早發(fā)現(xiàn)、早處理。最終導管使用至患者出院，留置導管67 d，期間未發(fā)生相關并發(fā)癥，輸液治療安全完成。

3 小結

臨床護理中會遇到靜脈通路建立疑難案例，基于常規(guī)方法開展受阻而不得不實施高風險操作。本例重癥白塞病患者在靜脈通路建立困難時經過團隊全面的評估，選擇下肢留置中長度導管的風險操作。對導管留置期間可能出現(xiàn)的堵管、出血、感染、靜脈栓塞等風險進行有效的預見性管理，規(guī)避了相關并發(fā)癥的發(fā)生。