基于“濕邪致病”認(rèn)識(shí)腹瀉型腸易激綜合征

毛心勇，倪文超，國(guó) 嵩，蘇曉蘭，楊 洋，王 欣，張 濤，劉 倩，獨(dú)思靜，羅夢(mèng)雪，潘雨煙，魏 瑋*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.功能性胃腸病中醫(yī)診治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100102；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī) 院，北京 100700）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）是指一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變和（或）大便性狀異常的功能性腸病，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。該病機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病率高，易復(fù)發(fā)，缺乏專門治療藥物，給患者和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。據(jù)我國(guó)流行病學(xué)資料顯示，腸易激綜合征患病率為0.82%～5.67%，并在地域、年齡分布等方面存在較大的差異，其中腹瀉型腸易激綜合征（diarrheapredominant irritable bowel syndrome,IBS-D）患病率為1.72%[3-5]。中醫(yī)學(xué)對(duì)IBS-D 的相關(guān)癥狀早有記載，而且認(rèn)為濕邪為患在發(fā)病過(guò)程中起重要作用?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出“腹痛”和“泄”的病名，并明確了濕邪與兩種疾病之間的關(guān)系?！端貑?wèn)·氣交變大論》曰：“歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“濕盛則濡瀉?！惫P者旨在從“濕邪致病”的角度介紹IBS-D，為該病臨床診療提供借鑒。

1 從病因病機(jī)看IBS-D 與濕邪的關(guān)系

IBS-D 由遺傳、環(huán)境、心理等多因素共同作用所導(dǎo)致，胃腸炎、食物不耐受、腸道通透性增加、內(nèi)臟高敏感、免疫激活和腸道微生態(tài)改變等都與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)患者“痛”“瀉”“情志不暢”等臨床表現(xiàn)常將IBS-D 歸屬于“泄瀉”“腹痛”“郁病”范疇。濕邪是這些疾病產(chǎn)生和發(fā)展的重要因素之一。濕邪致病有外濕、內(nèi)濕之分。外濕多由長(zhǎng)夏多雨季節(jié)，或氣候潮濕，或涉水淋雨、居處潮濕等外在濕邪侵襲人體所致。內(nèi)濕則是由于脾失健運(yùn)，水濕停聚所形成的病理狀態(tài)。外濕和內(nèi)濕雖有不同，但在發(fā)病過(guò)程中又相互影響。傷于外濕，濕邪困脾，脾失健運(yùn)則易導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，形成內(nèi)濕；而脾陽(yáng)虧虛，不能運(yùn)化水濕，亦會(huì)導(dǎo)致外濕的侵襲。

1.1 多濕環(huán)境和多濕體質(zhì)易導(dǎo)致IBS-D 產(chǎn)生 環(huán)境是導(dǎo)致或加重IBS癥狀的重要因素。環(huán)境包括自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和人機(jī)體內(nèi)環(huán)境。有研究表明，外感濕邪可以引起腸道菌群失調(diào)、腸道炎性反應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)紊亂、水液代謝障礙等病理變化[6]。有學(xué)者[7]對(duì)IBS 在我國(guó)南北地域差異進(jìn)行了比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)脾胃濕熱證型比北方地區(qū)多，而北方地區(qū)寒濕困脾型要多于南方。南方地勢(shì)低，氣溫高且潮濕，人體腠理疏松，體質(zhì)多瘦薄浮弱，飲食多以生冷魚鮮為主，這都會(huì)導(dǎo)致脾陽(yáng)受損，不能運(yùn)化水濕，為脾胃醞釀濕熱提供了條件，故南方IBS 以濕熱居多；北方地勢(shì)高，氣溫偏低且干燥，人體腠理致密，體型偉岸敦厚，飲食喜肥甘厚味，喜飲酒，容易生濕，加之氣候寒冷，容易滋生寒濕，導(dǎo)致北方IBS 以寒濕為主。由此可見，濕邪是不同地域、不同人群IBS 的患者共有的致病因素。以泄瀉為例，朱丹溪開始將濕作為泄瀉的主要病因，《丹溪治法心要·泄瀉》中所言：“有濕、有氣虛、有水、有痰、有積，世俗類用澀藥治痢與泄，若積久而虛者，或可行之，而初得者，必變他證，為禍不少，殊不知多因于濕?！庇秩纭夺t(yī)宗必讀·泄瀉》曰：“無(wú)濕則不泄，故曰濕多成五泄。”

體質(zhì)是人體在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)綜合且相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人體與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的個(gè)性特征[8]，這與西醫(yī)的遺傳學(xué)類似。有研究[9-10]表明，IBS-D 患者病理性體質(zhì)類型者明顯高于正常人，尤以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)較明顯。中醫(yī)認(rèn)為IBS-D 以脾虛為中心環(huán)節(jié)，早期以濕濁阻滯為主。濕邪困脾，脾胃升降功能失常，大腸傳導(dǎo)失司，土虛易受肝乘，濕濁阻礙氣機(jī)致氣機(jī)不暢，濕濁停滯更易化熱，產(chǎn)生濕熱病證；脾失健運(yùn)，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，形成痰濕證。國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)，IBS 患者存在家族聚集現(xiàn)象，是一種可影響家庭幾代成員的常見疾病[11]。由此可見，多濕體質(zhì)與遺傳易感性與IBS-D 關(guān)系密切。

環(huán)境、體質(zhì)是IBS-D 發(fā)病的重要因素，具體而言主要是寒濕客脾和脾虛化濕。外感濕邪是自然界濕度的異常變化引起人體內(nèi)環(huán)境改變超過(guò)了人體的適應(yīng)能力，從而引發(fā)疾病。內(nèi)生濕邪，指機(jī)體內(nèi)部水液代謝異常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物之一，導(dǎo)致“體內(nèi)濕度”過(guò)高，影響器官功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)；外濕與內(nèi)濕之間相互影響，濕邪外襲每易傷脾，脾失健運(yùn)又滋生內(nèi)濕，故內(nèi)濕素盛之體更易外感濕邪[12]。而且濕邪致病具有相兼性的特點(diǎn)，常與寒熱之邪合而為病。IBS-D出現(xiàn)的腹痛、泄瀉等相關(guān)癥狀均有外感濕邪和濕邪內(nèi)阻之病因，出現(xiàn)寒濕內(nèi)阻、濕熱壅滯等證型。因此，IBS-D 的發(fā)病離不開環(huán)境因素和體質(zhì)因素的共同作用。

1.2 IBS-D 相關(guān)的炎癥反應(yīng)、腸道菌群的改變與濕邪相關(guān) 胃腸炎是導(dǎo)致IBS 發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素之一[13]。IBS-D 多伴有低度炎癥反應(yīng)，其中TNF-α、IL-6、IL-10、TNF-α 等炎癥細(xì)胞因子扮演著重要角色，提示在PI-IBS 患者腸道免疫系統(tǒng)中可能存在該失衡現(xiàn)象，可能這些炎癥因子的表達(dá)等異常，導(dǎo)致抗炎因子與促炎因子之間相互拮抗的平衡狀態(tài)被打破[14]。陳孝銀[6]認(rèn)為濕性黏滯機(jī)制與腸道微生物以及T 細(xì)胞平衡相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者[15]通過(guò)研究中藥復(fù)方對(duì)IBS-D 患者炎癥反應(yīng)的影響發(fā)現(xiàn)相比對(duì)照組，治療組以祛濕止瀉、疏肝健脾為主要功效的痛瀉要方合四君子湯加減可以降低TNF-α 水平，同時(shí)改善腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。另有研究[16]發(fā)現(xiàn)具有溫腎健脾、清熱燥濕功效之烏梅丸可以降低IBS-D 模型大鼠血清TNF-α、IL-6 含量，減輕炎癥反應(yīng)。溫中清腸調(diào)肝湯具有溫中健脾、清熱祛濕、理氣止痛之功效。孫志廣等[17]對(duì)該方治療IBS-D 進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示治療后患者血清TNF-α、IL-17 明顯降低，說(shuō)明溫中清腸調(diào)肝湯可以減輕IBS-D 免疫炎癥反應(yīng)。以上研究結(jié)果說(shuō)明了不同中藥方劑對(duì)IBS-D炎癥因子變化的有利影響，同時(shí)也從側(cè)面證實(shí)了濕邪致病與IBS-D 炎癥反應(yīng)的關(guān)聯(lián)。

腸道微生態(tài)在IBS 的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。主要表現(xiàn)在腸道菌群及其代謝物可以影響胃腸動(dòng)力、腸黏膜通透性和腸上皮屏障功能、內(nèi)臟感覺(jué)[18]。研究[19-20]結(jié)果表明，與健康人相比，IBS-D 患者糞便中非優(yōu)勢(shì)菌的數(shù)量增多，而乳酸桿菌屬及雙歧桿菌屬等優(yōu)勢(shì)菌數(shù)量減少。張六通等[21]研究發(fā)現(xiàn)，外濕組大鼠的糞便分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，SIgA）反應(yīng)性增高，糞便不成形，其中細(xì)菌總數(shù)、大腸桿菌數(shù)目增加，雙歧桿菌數(shù)量減少，大腸和小腸腸黏膜糜爛，小腸絨毛上皮細(xì)胞變性壞死，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，引起大量的腸道微生物繁殖，導(dǎo)致腹瀉的產(chǎn)生。在腦-腸-微生態(tài)軸中，腸道菌群通過(guò)免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌和迷走神經(jīng)途徑3 條途徑影響信號(hào)分子的合成和神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，進(jìn)而影響人體神經(jīng)興奮性及神經(jīng)元傳導(dǎo)速度，以此調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）、腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nervous system，ENS）和自主神經(jīng)系統(tǒng)（autonomic nervous system，ANS）活動(dòng)[22]。中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)與微生態(tài)學(xué)有深厚的淵源，認(rèn)為IBS-D 病位主要在大腸，由大腸主津和傳導(dǎo)糟粕功能失常所致，而大腸的生理功能主要依賴脾胃的升降功能。脾主運(yùn)化，為“氣血生化之源”“后天之本”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸道菌群不僅吸收、分解飲食，亦可隨著因飲食而改變的腸道微環(huán)境進(jìn)行自身適應(yīng)性調(diào)節(jié)，從而激發(fā)機(jī)體的調(diào)控機(jī)制，促進(jìn)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分的利用，這與脾的運(yùn)化作用相似[23]。根據(jù)《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[24]認(rèn)為IBS 發(fā)病以濕邪為中心，濕邪困脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，日久聚濕生痰，郁而化熱，所以脾虛濕盛和脾胃濕熱為IBS-D 主要證型。針對(duì)IBS-D 患者腸道菌群失調(diào)的研究發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，脾胃濕熱證患者主要表現(xiàn)為需氧菌數(shù)量（腸桿菌、腸球菌）上升，厭氧菌數(shù)量（雙歧桿菌、乳桿菌、擬桿菌、消化球菌）下降[25]。

1.3 濕邪阻滯，氣機(jī)不暢是導(dǎo)致IBS-D 患者情緒改變的重要原因 腦-腸互動(dòng)異常與IBS 密切相關(guān)，IBS患者常伴隨睡眠障礙、精神心理問(wèn)題或軀體化障礙[26-27]，這在一定程度上屬于中醫(yī)“郁病”范疇。郁，滯而不通之意。郁病病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)郁滯。濕邪具有重濁黏滯的特性，易阻遏氣機(jī)，脾為濕邪所困而為濕郁；聚濕成痰，痰濕互結(jié)而成痰郁；痰濕化熱而成痰熱互結(jié)，又為熱郁。另外中醫(yī)學(xué)很早就有泄瀉與情志關(guān)系的論述，《素問(wèn)·舉痛論》曰“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“志有余則腹脹飧泄”，郁怒傷肝，肝失疏泄，木橫乘土，導(dǎo)致脾胃受制，運(yùn)化失常，水反為濕，谷反為滯，水谷不歸正化，下趨腸道而為瀉?？梢姖裥盀榛伎梢砸鹎橹臼д{(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致泄瀉產(chǎn)生。遲莉麗等[28]認(rèn)為IBS-D 之“痛”多因木旺克土，“瀉”則因脾虛濕盛。以此按照“土中瀉木”理論創(chuàng)立的加味理腸飲可以較好地改善IBS-D 患者腹痛、腹瀉癥狀及焦慮抑郁等不良心理狀態(tài)。

2 從“濕邪致病”角度探討IBS-D 的治療

2.1 從濕論治是IBS-D 治療的切入點(diǎn) IBS 是一種慢性難治性疾病，且易反復(fù)發(fā)作。由于其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，因此對(duì)該病的治療以對(duì)癥為主，治療目標(biāo)主要是緩解癥狀，防止復(fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量，目前主張飲食、心理和藥物綜合治療。IBS-D 作為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種，眾多古代醫(yī)籍對(duì)其病因病機(jī)、辨證治療均有闡述[29]?！度彘T事親·卷十》中云：“故濕之氣……其化在天為雨，在地為泥，在人為脾，甚則為泄?！泵鞔鷱埦霸馈毒霸廊珪ば篂a》中云：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策……泄瀉之病，多見小水不利，水谷分則瀉自止，故曰治瀉不利小水，非其治也?！薄杜R證指南醫(yī)案·泄瀉》中云：“因長(zhǎng)夏濕熱，食物失調(diào)，所謂濕多成五泄也。”《雜病源流犀燭·泄瀉源流》中言：“泄瀉，脾病也。脾受濕不能滲泄……是泄固由于濕矣。惟曰，濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳……是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也?！苯t(yī)家在繼承前人的基礎(chǔ)上豐富和發(fā)展了濕邪與IBS-D 的理論。朱良春教授[30]認(rèn)為久瀉責(zé)之脾虛，因脾虛失于運(yùn)化，濕自內(nèi)生，而成泄瀉。導(dǎo)致久瀉纏綿難愈的原因主要?dú)w納為兩點(diǎn)：一是脾病損及腎陽(yáng)，命門火衰，火不暖土，脾腎同病；二是脾虛氣弱，濕熱滯留，虛實(shí)夾雜。袁旭潮等[31]通過(guò)總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》泄瀉相關(guān)論述，提出IBS-D以“脾虛”與“濕邪”為主要病機(jī)，病因涉及外邪入侵、情志失調(diào)、飲食失宜、體質(zhì)虛弱等多方面。李軍祥[32]基于《內(nèi)經(jīng)》“魄門亦為五藏使”理論，提出治療IBS-D 從調(diào)理五臟入手，在健脾化濕止瀉的同時(shí)，臨證配合調(diào)心、宣肺、疏肝、溫腎等治法，使五臟功能調(diào)和，達(dá)到治療IBS-D 的目的。單兆偉[33]則認(rèn)為IBS-D 以脾虛為本，肝郁為標(biāo)，濕濁瘀血為變，病位涉及五臟。臟腑氣機(jī)失調(diào)產(chǎn)生濕濁、瘀血等病理因素，諸因素間相互影響，互為因果，導(dǎo)致病情纏綿，反復(fù)難愈。

2.2 以祛濕、健脾、溫腎為治療原則 《類證治裁·泄瀉》曰：“凡泄皆兼濕，初宜分理中焦，滲利下焦，久則升舉，必脫滑不禁，然后以澀藥固之。”因此，治療IBS-D 除了以祛濕為關(guān)鍵，還要綜合考慮，辨證施治?！赌c易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[24]認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛為IBS-D 主要證型之一，治以溫腎健脾之法。而筆者通過(guò)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，IBS-D 患者初起濕邪困脾，運(yùn)化失常，清濁不分，導(dǎo)致泄瀉、腹痛，久則以脾腎陽(yáng)虛為主。腎脾分別為人體先后天之本，二者相互滋生，脾主運(yùn)化，喜燥而惡濕，腎為水臟，主全身水液代謝，全身的水液代謝平衡賴以兩臟的相互協(xié)調(diào)。濕為陰邪，易損傷陽(yáng)氣，《溫?zé)嵴摗吩疲骸皾裥昂θ俗顝V，如面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也。”若外感寒濕，困厄脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，經(jīng)久不愈，可使腎虛水泛；而腎虛蒸化失司，水濕內(nèi)蘊(yùn)，又可影響脾的運(yùn)化，最終導(dǎo)致腹痛便溏、完谷不化、五更泄瀉等脾腎陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停之證。濕性黏滯，易阻滯氣機(jī)，《溫病條辨》謂：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵黾赐耍孰y速已。”說(shuō)明濕邪致病具有纏綿難愈的特點(diǎn)，所以IBS-D 病程綿長(zhǎng)，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期忍受病痛之苦，日久肝郁氣滯或肝火擾動(dòng)心神，出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等一系列不良情緒甚至心理障礙。以上與我們提出的現(xiàn)代慢性疾病中醫(yī)病機(jī)的新認(rèn)知相符合[34]。

基于以上認(rèn)識(shí)，我們總結(jié)并提出以“溫腎健脾調(diào)樞法”指導(dǎo)IBS-D 的治療[35]。其中“樞”即疾病的核心和關(guān)鍵點(diǎn)，“調(diào)樞”意為抓住疾病發(fā)生發(fā)展變化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在IBS-D 中“濕”即為樞。方劑選用參苓白術(shù)散、葛根芩連湯、痛瀉要方、四神丸加減。具體藥物以黨參、白術(shù)、茯苓、桔梗等健脾益氣、化濕導(dǎo)滯，葛根、黃芩、黃連、苦參等清熱利濕、升清止瀉，炒白芍、防風(fēng)、陳皮、郁金、佛手、茯苓等抑肝扶脾，補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸等溫腎健脾。IBS-D具有心身共病的特征[36]，我們堅(jiān)持“藥以治病，醫(yī)以療心”的理念，在用藥的同時(shí)重視精神心理的干預(yù)，從患者的生理、心理、生活方式等多角度入手，從藥物治療、心理疏導(dǎo)、生活干預(yù)等多維度調(diào)攝，療效更佳[37]。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，“濕邪致病”不僅是中醫(yī)對(duì)于IBS-D的共識(shí)，而且從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度也在不斷提供更多的證據(jù)。濕邪為患主要與脾、腎兩臟的功能失調(diào)密切相關(guān)。所以，在認(rèn)識(shí)IBS-D 時(shí)應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)，核心是“濕邪致病”使脾失健運(yùn)導(dǎo)致腹痛、泄瀉等癥狀，進(jìn)而針對(duì)濕邪夾雜他邪施以不同治法，再結(jié)合IBS-D 患者所出現(xiàn)的精神心理問(wèn)題及IBS-D 病情易反復(fù)、遷延難愈的特點(diǎn)，符合“五臟之傷，窮必及腎”的理論。因此，我們?cè)诔浞至私狻皾裥爸虏　迸cIBS-D 關(guān)系的基礎(chǔ)上提出“溫腎健脾調(diào)樞法”這一治療思路，以期為更全面、更有針對(duì)性地診療IBS-D提供借鑒。