經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)篩查隱源性卒中合并卵圓孔未閉的價(jià)值

田 鳳，唐 娟，余 鵑

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 石河子 832008)

隱源性卒中(CS) 約占腦卒中發(fā)病總數(shù)的16%～40%，為無(wú)法明確病因的卒中[1]。有學(xué)者認(rèn)為隱源性卒中與卵圓孔未閉(PFO)存在一定的相關(guān)性，經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD) 及經(jīng)食道超聲心動(dòng)(TEE)的廣泛應(yīng)用使得PFO與卒中的關(guān)系更加被重視，但兩種檢查方式對(duì)PFO的檢出率在不同文獻(xiàn)中的結(jié)果不盡一致[2]。本研究分析了110例隱源性卒中患者的臨床資料，對(duì)比c-TCD及TEE對(duì)PFO的檢出情況，探討c-TCD篩查CS合并PFO的臨床價(jià)值，從而為CS合并PFO患者的診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性收集2018年11月～2020年12月于我院神經(jīng)內(nèi)科確診的110例隱源性卒中患者，其中男62例，女48例，年齡39～72歲，平均(41±12)歲，均在我院行c-TCD及TEE檢查。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2儀器和方法

1.2.1TEE檢查：應(yīng)用 Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2.0～7.0 MHz)?；颊呓场⑺? h以上，無(wú)相對(duì)及絕對(duì)禁忌證，先囑患者含服丁卡因膠漿行咽部局麻，取左側(cè)臥位，將探頭送入患者食管中下段(距門(mén)齒約40 cm)，取雙心房切面，結(jié)合彩色多普勒血流成像，觀察是否存在PFO及其形態(tài)大小。TEE為檢查PFO的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2c-TCD技術(shù)：應(yīng)用德力凱公司EMS-9UB經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(探頭頻率2 MHz)?；颊呷∑脚P位，于肘正中靜脈留置通路，連接三通管，于一端連接裝滿(mǎn)10ml的生理鹽水。安裝栓子監(jiān)測(cè)設(shè)備以監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈(深度45～55 mm)。準(zhǔn)備兩支10 ml注射器，一支為1 ml空氣，另一支為9 ml 0.9%氯化鈉注射液，利用三通管將其連接起來(lái)，來(lái)回推注制成混合體，最后注入一支注射器中并激活10 ml的生理鹽水。靜息狀態(tài)下，于肘靜脈以彈丸式法注入激活的生理鹽水并監(jiān)測(cè)10 s內(nèi)微氣泡信號(hào)。之后再次注射激活鹽水，5 s后囑咐患者完成Valsalva動(dòng)作，監(jiān)測(cè)10 s內(nèi)微氣泡信號(hào)，根據(jù)微栓子信號(hào)數(shù)目分級(jí)。Ⅰ級(jí)：無(wú)微栓子信號(hào)(陰性)；Ⅱ級(jí)：1～10個(gè)微栓子信號(hào)；Ⅲ級(jí)：11～25個(gè)微栓子信號(hào)，但未形成雨簾；Ⅳ級(jí)：>25個(gè)微栓子信號(hào)，形成雨簾?！茛蚣?jí)為陽(yáng)性，即為PFO[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CS患者平靜呼吸時(shí)行c-TCD檢查，PFO的檢出率為39例(35.5%)，TEE的檢出率為43例(39.1%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.311，P>0.05)。

2.2囑CS患者Valsalva動(dòng)作后結(jié)果比較：PFO的檢出率為60例(54.5%)，與TEE檢出率43例(39.1%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.276，P<0.05)。

3 討論

心臟卵圓孔是維持胎兒血液循環(huán)的正常生理通道，若>3歲卵圓孔仍不閉合即稱(chēng)卵圓孔未閉，表現(xiàn)為心房水平分流的成人先天性心臟病[4]。近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CS人群中PFO的檢出率遠(yuǎn)高于正常人群，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為二者可能存在某種相關(guān)性[5-6]。作為檢查PFO的常用方法，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)及經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，本研究擬探討c-TCD對(duì)CS合并PFO的診斷價(jià)值，以期為后續(xù)檢查及治療提供參考。

TEE為PFO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，檢查時(shí)探頭被置于食管內(nèi)，探頭距離左房較近，避免了聲束受胸骨等影響，心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)可在心臟后方得到近距離觀測(cè)，可以直觀又準(zhǔn)確地顯示心臟原發(fā)隔與繼發(fā)隔間的融合狀態(tài)及是否存在細(xì)小分流，因此對(duì)PFO的檢出率具有較高的靈敏度和特異度[7]。然而TEE為有創(chuàng)操作，需行食管插管，過(guò)程較為痛苦，部分患者無(wú)法配合，且有可能出現(xiàn)消化道出血、氣管痙攣等并發(fā)癥，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性[8]。

c-TCD是一種間接篩查PFO的檢查方法，近些年來(lái)在各大醫(yī)院得到了廣泛應(yīng)用，它主要通過(guò)檢測(cè)患者大腦中動(dòng)脈的微栓子信號(hào)來(lái)評(píng)估是否存在PFO，微栓子信號(hào)數(shù)目分級(jí)≥Ⅱ級(jí)即為陽(yáng)性[2]。有研究認(rèn)為，CS患者行Valsalva動(dòng)作后，c-TCD對(duì)PFO的檢測(cè)率會(huì)得到明顯提高，即CS患者卵圓孔會(huì)在Valsalva 動(dòng)作產(chǎn)生時(shí)變化，更容易被觀察到，這也是c-TCD檢查的獨(dú)特之處[9]。

本研究中，在CS患者平靜呼吸及Valsalva動(dòng)作后c-TCD對(duì)PFO的檢出率發(fā)生了變化，分別與TEE對(duì)PFO的檢出率進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TEE對(duì)PFO的檢出率為39.1%，CS患者平靜呼吸時(shí)c-TCD對(duì)PFO的檢出率為35.5%，TEE的檢出率稍高于c-TCD，然而差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.311，P>0.05)。當(dāng)CS患者行Valsalva 動(dòng)作后c-TCD對(duì)PFO的檢出率為54.5%，高于TEE的檢出率，且二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.276，P<0.05)。

CS患者的卵圓孔在靜息狀態(tài)下一般是閉合的，而Valsalva動(dòng)作可以使CS患者的胸腔壓力瞬間增高，潛在的異常通道也會(huì)順勢(shì)暫時(shí)開(kāi)放，通過(guò)心房水平的血液分流及大腦中動(dòng)脈處的微栓子信號(hào)評(píng)估即可對(duì)是否存在PFO進(jìn)行診斷[10]。且未閉合的卵圓孔內(nèi)徑越大，分流通過(guò)的血液越多、微栓子越多，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的可能性也越大。此外，c-TCD操作相對(duì)于TEE更加簡(jiǎn)單方便，無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)，價(jià)格適當(dāng)且可以反復(fù)監(jiān)測(cè)，對(duì)于評(píng)估CS患者是否由于PFO所致具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。

綜上所述，TEE及c-TCD均對(duì)CS患者PFO的檢出具有一定的意義，Valsalva動(dòng)作后行c-TCD對(duì)PFO的檢出率高于TEE，具有更高的臨床價(jià)值。