心動(dòng)過(guò)速性心肌病的臨床特點(diǎn)分析

周應(yīng)秋，李 慶，張國(guó)菊，何忠榮，郭金銳

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650102)

心房顫動(dòng)和心力衰竭常合并存在，部分病人左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction LVEF)下降為心房顫動(dòng)所致，心房顫動(dòng)心室率或節(jié)律控制可顯著改善心室收縮功能提高LVEF[1，2]。在因LVEF降低并伴有快速房顫的心力衰竭患者中，預(yù)測(cè)LVEF恢復(fù)并區(qū)分心動(dòng)過(guò)速心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy，TIC)和擴(kuò)張型心肌病(Dilated cardiomyopathy，DCM)是一個(gè)挑戰(zhàn)，且房顫介導(dǎo)的心肌病可出現(xiàn)心房及心室不可逆的心室重構(gòu)，早期正確診斷及干預(yù)對(duì)于改善患者預(yù)后極為重要，心動(dòng)過(guò)速性心肌病是指由于心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致左室收縮功能可逆性下降，經(jīng)藥物或?qū)Ч芟诳刂菩膭?dòng)過(guò)速后可恢復(fù)正常的心肌病，多種心律失常包括房顫，房速，房撲，室上速，室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速等均可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病，臨床中引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病最常見(jiàn)的心律失常是心房顫動(dòng)，經(jīng)控制心室率及節(jié)律，心功能可完全或部分恢復(fù)正常.本研究通過(guò)分析云南省阜外心血管病醫(yī)院近 3年收治持續(xù)心房顫動(dòng)合并心臟擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低的患者，旨在早期診斷心動(dòng)過(guò)速性心肌病，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析云南省阜外心血管病醫(yī)院 2017 年9月-2020年4月住院治療持續(xù)性心房顫動(dòng)、LVEF小于50%的46例患者作為研究對(duì)象，初次就診均表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，LVEF下降合并持續(xù)性心房顫動(dòng)，除外缺血性心肌病，心臟結(jié)構(gòu)異常?；€平均年齡(55.09±11.91)歲，男性 35 例(76.09%)，見(jiàn)表1；經(jīng)積極藥物治療或?qū)Ч芟谥委熀螅?月內(nèi)LVEF上升15%或恢復(fù)正常定義為心動(dòng)過(guò)速性心肌病，反之為擴(kuò)張型心肌病，見(jiàn)圖1

表1 46例持續(xù)心房顫動(dòng)合并LVEF下降患者基線資料[n(%)]

圖1 研究人群納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

持續(xù)性心房顫動(dòng)患者心臟擴(kuò)大，左室收縮功能下降，有或無(wú)臨床心力衰竭癥狀，LVEF≤50%。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)冠脈CT或造影證實(shí)為顯著的冠脈狹窄；(2)既往明確心肌梗死病史患者；(3)先天性心臟?。?4)器質(zhì)性瓣膜病變；(5)繼發(fā)性心肌病如圍生期心肌病，酒精性心肌病。

1.4 治療方案

(1)單純藥物治療及心室率控制：使用螺內(nèi)酯，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor ACEI)，血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Blockers ARB)，β受體阻滯劑，地高辛，利尿劑等，未使用胺碘酮等抗心律失常轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。藥物劑量根據(jù)患者復(fù)診時(shí)心室率，血壓，體液潴留等情況由門診醫(yī)師決定。

(2)導(dǎo)管消融手術(shù)：所有手術(shù)前均經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖除外左心房血栓，完善左房+肺靜脈增強(qiáng)CT，心臟彩超測(cè)量左心房(left atrium，LA)，LVEF，左室舒張末徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)等指標(biāo)，手術(shù)當(dāng)日停用抗凝藥，術(shù)后3月服用胺碘酮維持竇性心律，規(guī)律服用口服抗凝藥，3月后根據(jù)房顫復(fù)發(fā)情況及CHADS2VASC評(píng)分決定是否繼續(xù)抗凝，術(shù)后第1周，1月，3月，6月復(fù)查，包括動(dòng)態(tài)心電圖，十二導(dǎo)心電圖，心臟超聲。

心動(dòng)過(guò)速性心肌病的定義：持續(xù)性心房顫動(dòng)合并LVEF≤50%，藥物或?qū)Ч芟谥委熀?月內(nèi)LVEF上升至50%或上升絕對(duì)值達(dá)15%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TIC組患者心功能更差

2組性別及年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，TIC組入院時(shí)SBP，DBP高于DCM組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與TIC相比，DCM組紐約心功能分級(jí)更高，LA，LVEDD更大，LVEF更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血壓，糖尿病患病比例在2組患者之間無(wú)明顯差異?？傮wLVEF為：33.94±7.59%，TIC組為37.32±6.32%，DCM組為29.00±6.91%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組人群均給予抗心衰治療，β受體阻滯劑及螺內(nèi)酯，ACEI，ARB，利尿劑等抗心衰藥物使用情況2組患者無(wú)明顯差異。

2.2 TIC容易被誤診為DCM

TIC組共納入28名患者，初次診斷僅4名(14.29%)患者被正確診斷為心動(dòng)過(guò)速性心肌病，而16名(57.14%)患者被誤診為擴(kuò)張型心肌病，4名患者因心臟擴(kuò)大，瓣膜關(guān)閉不全被誤診為心臟瓣膜病，2名患者被誤診為限制性心肌病(restrictive cardiomyopathy，RCM)，見(jiàn)圖2。

圖2 首次就診診斷

2.3 導(dǎo)管消融與藥物治療

心動(dòng)過(guò)速性心肌病共納入患者28例，19例患者行電生理檢查及導(dǎo)管消融，9例患者僅單純藥物控制心室率，治療前導(dǎo)管消融組LA為(39.60±4.59)mm，LVEDD為(54.25±4.82)mm，小于藥物治療組[LA(46.30±6.33)mm，LVEDD(58.40±6.99)mm]，進(jìn)行治療后LVEF上升絕對(duì)值ΔLVEF(%)導(dǎo)管消融組為(19.75±12.19)高于單純藥物治療組(16.78±7.97)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；導(dǎo)管消融組有12名(63.16%)患者治療后LVEF恢復(fù)至60%以上，而單純藥物治療組無(wú)人恢復(fù)至60%以上，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)管消融與藥物治療組治療后情況

2.4 多因素回歸分析

以心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者治療后LVEF是否恢復(fù)(上升至50%以上或絕對(duì)值上升15%)(是=“1”，否=“0”)為因變量，以性別、年齡 、B型利鈉肽 、左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、NYHA心功能分級(jí)和左室射血分?jǐn)?shù)等共 7個(gè)因素為自變量進(jìn)行 Logistic回歸，結(jié)果表明只有NYHA分級(jí)、左室舒張末徑為L(zhǎng)VEF不能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 心力衰竭患者合并心房顫動(dòng)Logistic回歸分析

3 討論

心動(dòng)過(guò)速性心肌病分為單純型和混合型，本研究納入患者均表現(xiàn)為持續(xù)性心房顫動(dòng)進(jìn)行導(dǎo)管消融后無(wú)心律失常復(fù)發(fā)，排除缺血性心肌病，器質(zhì)性心臟瓣膜病的單純型心動(dòng)過(guò)速性心肌病。

3.1 臨床中TIC被誤診情況較多

本研究發(fā)現(xiàn)房顫引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病臨床中最常被誤診為擴(kuò)張型心肌病合并房顫，與既往研究結(jié)果一致[3，4]，心衰及房顫合并存在得機(jī)制包括(1)快速心室率反應(yīng)；(2)心房收縮功能喪失；(3)心力衰竭導(dǎo)致心房充盈壓力增加，心房擴(kuò)張導(dǎo)致心房重構(gòu)及心房纖維化；(4)高血壓，肥胖，糖尿病，睡眠呼吸暫停等共同的危險(xiǎn)因素，既往多項(xiàng)研究顯示[5，6]：與合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者相比，心力衰竭患者合并持續(xù)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融效果、LVEF改善情況、遠(yuǎn)期預(yù)后更好，提示持續(xù)性心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者更多為TIC，患者同時(shí)合并LVEF下降及房顫時(shí)需想到心動(dòng)過(guò)速性心肌病的可能，早期甄別心動(dòng)過(guò)速心肌病采取更為積極得治療對(duì)改善預(yù)后具有重要臨床意義。

3.2 LVEDD可用于DCM與TIC鑒別診斷，以指導(dǎo)積極治療

本研究發(fā)現(xiàn)：與DCM相比，TIC組LVEDD更小[(55.61±5.98)mm VS (69.50±6.15)mm]，與既往研究一致，Jeong YH[7]等人研究發(fā)現(xiàn)：LVEDD可用于心動(dòng)過(guò)速性心肌病及擴(kuò)張型心肌病患者的鑒別診斷，將LVEDD<61 mm作為診斷心動(dòng)過(guò)速性心肌病的截?cái)嘀担舾行赃_(dá)到100%，特異性為71.4%，TIC患者LVEDD更小推測(cè)與以下原因相關(guān)，LV擴(kuò)張為代償性，具有時(shí)間依賴性，LVEDD大小反映病程的長(zhǎng)短，既往研究發(fā)現(xiàn)房顫持續(xù)2周即可出現(xiàn)TIC，TIC病程相對(duì)較短，心功能下降至失代償住院時(shí)間相對(duì)較短，限制了左室的擴(kuò)張，而DCM病程相對(duì)較長(zhǎng)，就診時(shí)左室舒張末徑較大。具體機(jī)制尚不明確，但仍需更大規(guī)模的研究。除了LVEDD可用于鑒別DCM與TIC，也有研究報(bào)道[8]，心電圖QRS時(shí)限>100 ms，心肌磁共振顯示釓延遲強(qiáng)化，LVEF<40%是預(yù)測(cè)管消融后LVEF不能恢復(fù)，更差的臨床預(yù)后的重要指標(biāo)，可用于鑒別心動(dòng)過(guò)速性心肌病與擴(kuò)張型心肌病。

3.3 導(dǎo)管消融對(duì)心功能改善優(yōu)于藥物

本研究顯示，導(dǎo)管消融對(duì)心臟收縮功能改善優(yōu)于藥物治療，藥物控制心室率或?qū)Ч芟诰S持竇性心律均可使左室功能恢復(fù)，LVEF上升，但與藥物治療相比，導(dǎo)管消融對(duì)于LVEF的改善更為明顯，心動(dòng)過(guò)速性心肌病患者導(dǎo)管消融后LVEF恢復(fù)至60%比例更高，既往研究也表明[9-11]：持續(xù)性心房顫動(dòng)合并LVEF下降患者進(jìn)行導(dǎo)管消融可明顯改善LVEF，提高生活質(zhì)量及心功能，減少心衰再住院率，改善遠(yuǎn)期生存預(yù)后。在一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究CAMERA-MRI[12]中發(fā)現(xiàn)合并心房顫動(dòng)和無(wú)法解釋的LVEF下降的患者行導(dǎo)管消融后LVEF改善明顯優(yōu)于心室率控制組。在心衰合并持續(xù)性房顫患者，長(zhǎng)期隨訪無(wú)房顫、減少非計(jì)劃住院和死亡率、改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力方面導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療[13，14]。早期對(duì)房顫所致心動(dòng)過(guò)速性心肌病患者進(jìn)行導(dǎo)管消融維持竇性心律，可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，減輕心室纖維化，提示早期對(duì)心動(dòng)過(guò)速性心肌病干預(yù)可將心室重構(gòu)最小化[15]。

本研究有一定局限性：心動(dòng)過(guò)速性心肌病的診斷為回顧性診斷，目前無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，將治療后6月內(nèi)收縮功能明顯上升或恢復(fù)正常者診斷為TIC，這一部分患者可能包含有部分早期的擴(kuò)張型心肌病。

4 結(jié)論

心動(dòng)過(guò)速心肌病容易被誤診，TIC患者LVEDD較DCM患者更小，可用于兩者鑒別。對(duì)于快速心房顫動(dòng)導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速心肌病，節(jié)律及心室率控制對(duì)于改善心室功能均有效，對(duì)心動(dòng)過(guò)速性心肌病早期正確診治，對(duì)改善預(yù)后有重要意義。