探究D-二聚體在急性主動脈夾層診斷分型中的意義

張立宏，張晶晶，楊幫國，張 戈

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學附屬心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科，云南 昆明 650102)

急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是急性胸痛癥狀三大可能診斷之一，其發(fā)病率高，發(fā)病后病情進展迅速，死亡率也極高，如不及時手術干預治療，大部分患者將會快速死亡，故早期診斷十分重要。目前國內(nèi)確診大多采用超聲影像學檢查和全主動脈多層螺旋CT血管成像(multi-slices CT angiography，MSCTA)[1]；D-二聚體(D-dimer，DD)作為纖維蛋白原降解產(chǎn)物，其濃度的升高代表纖維蛋白溶解的亢進，其升高程度也和ADD的嚴重程度呈正相關[2]，是診斷主動脈夾層嚴重程度的一個可靠補充實驗室指標，特別是對于急性主動脈夾層患者，其診斷敏感性已得到公認[3]。然而DD升高程度在急性主動脈夾層分型中的意義尚不清楚，目前國內(nèi)外暫無相關性研究，故設計了本研究。本研究旨在探索DD在急性主動脈夾層診斷分型中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分別選取本院2017年9月-2019年10月住院的急性主動脈夾層患者95例，參考《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識(2017版)》急性主動脈夾層Stanford分型標準，分為Stanford A型和B型，按照分型將其分成2組，其中A組為Stanford A型45例，B組為Stanford B型50例。

納入標準：(1)以急性胸痛癥狀發(fā)病，通過超聲影像及MSCTA明確診斷為主動脈夾層的患者；(2)首發(fā)癥狀至就診時間≤14 d的急性主動脈夾層患者；(3)入院后2 h內(nèi)抽取血漿DD。

排除標準：(1)主動脈壁內(nèi)血腫；(2)亞急性和慢性主動脈夾層患者(發(fā)病時間>14 d)；(3)外傷性主動脈夾層患者；(4)合并有心肌梗死或肺栓塞等其他原因影響血漿DD濃度升高干擾判斷患者。

1.2 資料收集

觀察記錄研究對象的其它臨床資料，包括：年齡、心率、血壓、既往高血壓病史、吸煙史、血常規(guī)、DD、高敏肌鈣蛋白I(High-sensitivity troponin I，hsTNI)和氨基末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type-natriuretic peptido，NT-proBNP)等相關指標。所有病史資料均來自于患者入院時及時采集(時間<12 h)，除住院期間最高體溫外，其余生命體征和所有實驗室檢查均為患者入院時收集的第一次資料?；颊逥D均采用免疫散射比濁法檢測，SysmexCa7000型全自動血凝儀分析，正常值<0.5 μg/mL。

A組患者收縮壓、舒張壓明顯低于B組(P<0.05)，而A組hsTNI顯著高于B組(P<0.05)。2組患者在年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、呼吸、心率、入院時白細胞、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、血小板及住院期間最高體溫等統(tǒng)計上無差異，見表1。

表1 2組間一般情況統(tǒng)計

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 DD

根據(jù)檢驗標準(即血漿DD≥0.5 μg/mL為陽性)，95例患者中81例患者均為陽性，占比85.3%。A型夾層患者中DD陽性患者顯著高于B型夾層患者(93.3% vs.78%，P=0.035)，且A型夾層患者的DD顯著高于B型夾層患者(3.330 vs.1.07 μg/mL，P<0.002)。

2.2 D-二聚體最佳截點

通過ROC曲線分析，A型夾層與B型夾層的DD最佳診斷界值為1.875 μg/mL，其敏感性為71.4%，特異性70.0%，AUC面積為0.714，95%可信區(qū)間為0.610-0.819，P<0.001，有統(tǒng)計學意義，見圖1。

圖1 ROC曲線圖

3 討論

本研究通過對急性主動脈夾層患者的DD的分析，進一步探討了DD在急性主動脈夾層分型診斷中的重要意義。本研究結果顯示：(1)急性A型主動脈夾層血漿DD濃度顯著大于B型主動脈夾層患者；(2)血漿DD濃度對于主動脈夾層分型具有重要意義，即當DD≥1.875 μg/mL時診斷A型主動脈夾層可能性更大。

AAD是心血管系統(tǒng)的危重癥疾病，具有發(fā)病率高，病情緊急，病死率高等特點，美國統(tǒng)計的主動脈夾層發(fā)病率為7.7/10萬[2]。我國臺灣統(tǒng)計的發(fā)病率為4.3/10萬[4]，我國國內(nèi)發(fā)病率目前暫無精確統(tǒng)計，大概發(fā)病率為2～3.4/10萬。死亡率也極高，如果不及時手術治療，住院期間A型主動脈夾層死亡率高達79.1%，B型主動脈夾層死亡率達57.1%[5]。診斷不及時耽誤治療是患者早期死亡的主要原因，故盡早診斷，把握先機，能為外科醫(yī)師爭取時間，挽救更多患者生命。2017年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》[4]將血漿DD作為常規(guī)實驗室檢查診斷主動脈夾層，并作為I B類推薦，在發(fā)病24 h內(nèi)，如DD大于0.5 μg/mL時，其診斷急性主動脈夾層的敏感性為100%，特異性為67%[4]，和本研究相符合。主要原因考慮為：A型主動脈夾層撕裂口靠近主動脈瓣，主動脈瓣開放后產(chǎn)生瞬間巨大沖擊力，撕裂假腔范圍往往較B型主動脈夾層多，且假腔供應范圍內(nèi)部分微循環(huán)出現(xiàn)血液滯流，進一步加劇了DD的升高；另外A型夾層靠近心臟，所涉及供血器官更多，除冠狀動脈以外的全身供血，甚至累及冠狀動脈撕裂時會導致心肌梗死，進一步加重的全身低灌流情況，也是急性A型主動脈夾層DD高于急性B型主動脈夾層的原因之一，即急性主動脈夾層DD濃度受其解剖累及程度和假腔形成大小等因素有關[6]。據(jù)此血漿DD在急性主動脈夾層患者濃度升高已得到公認[2，7]，但A型和B型主動脈夾層治療方案存在很大差異，急性A型主動脈夾層主要以及時采取開胸象鼻主動脈弓置換治療為主[8，9]，而急性B型主動脈夾層確診后主要以血管外科行微創(chuàng)介入支架植入主動脈腔內(nèi)隔絕手術治療為主，故急性主動脈分型診斷對患者接下來采取什么樣的手術方式起到?jīng)Q定性作用[10]；雖然目前診斷仍主要以影像學檢查[包括主動脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)、主動脈超聲、主動脈磁共振檢查]為主[1，11]，但影像學檢查耗時較長，其次部分患者因病情危重低血壓休克等短時間內(nèi)不宜搬動檢查，再者部分患者合并有嚴重肝腎功能不全不宜再使用造影劑行主動脈CTA或磁共振檢查，此時床旁超聲可能會起到較好診斷作用，但超聲診斷率較低，40%～94.1%不等[12]，且個人主觀因素干擾較大，此時如能有一個實驗室檢查結合患者臨床癥狀能快速幫助診斷，及時幫助醫(yī)務工作者初步明確診斷非常重要。

通過對本院95例患者進行回顧性統(tǒng)計分析，采用ROC曲線診斷性評估方法分析得出，血漿DD≥1.875 μg/mL時診斷急性主動脈夾層A型有參考意義，血漿DD<1.875 μg/mL時診斷急性主動脈夾層B型有參考意義；雖然DD升高對急性主動脈夾層診斷意義已得到公認，但目前國際和國內(nèi)對于DD數(shù)值在其分型上研究仍較少，本文雖對此做了相應統(tǒng)計，初步得出一定的結論，但終究樣本量仍偏少，僅作為各位醫(yī)務工作者參考，期望有更大樣本量和關于DD在主動脈夾層分型中的文章發(fā)表。