腔鏡吸引器開關(guān)角度對腹腔鏡手術(shù)中腹腔壓力影響的研究

何宇軒，沈 陽

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院手術(shù)室，浙江 杭州，310014)

現(xiàn)代腹腔鏡手術(shù)依賴于氣腹創(chuàng)造手術(shù)操作條件，氣腹壓力的變化直接影響手術(shù)操作空間的暴露。腹腔鏡手術(shù)中由于助手任意角度的使用吸引器容易造成腹腔壓力過低、腹壁塌陷、視野縮小，影響手術(shù)進(jìn)程，因此維持術(shù)中恒定的氣腹壓力是腹腔鏡手術(shù)順利開展的重要因素[1]，尋找術(shù)中吸引器開關(guān)的合適角度對避免因吸引過度導(dǎo)致的腹腔壓力過低、手術(shù)視野縮小、手術(shù)進(jìn)程延緩具有重要意義。本研究應(yīng)用橡膠球膽模擬人體腹腔進(jìn)行腔鏡吸引器實(shí)驗(yàn)，以探討吸引器開關(guān)角度對腹腔壓力的影響?，F(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 Storz UI400氣腹機(jī)、Storz 26173BN腔鏡吸引器、吸引器皮管、氣腹管、10 mm穿刺器、5 mm穿刺器、7#橡膠球膽(圖1)、學(xué)生用測量工具(量角器、卷尺、計(jì)時(shí)器)。

圖1 7#橡膠球膽 圖2 5種吸引器開關(guān)角度

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 選取5組吸引器開關(guān)角度，分別為：10°、20°、30°、40°、45°(圖2)，通過隨機(jī)抽簽確定角度測試的順序，每個(gè)角度重復(fù)15次實(shí)驗(yàn)，共進(jìn)行75次實(shí)驗(yàn)。連接醫(yī)院中心吸引與吸引器皮管，吸引器皮管頭端接腔鏡吸引器組成吸引通路，測試其負(fù)壓為280 mmHg，符合醫(yī)用吸引系統(tǒng)的YY/T0186-94標(biāo)準(zhǔn)。將10 mm穿刺器置入球膽進(jìn)氣口，用氣腹管將其與氣腹機(jī)連接組成進(jìn)氣通路。設(shè)定壓力為14 mmHg，進(jìn)氣速率為40 L/min，充氣至壓力穩(wěn)定后，在球體表面置入5 mm穿刺器，觀察氣腹機(jī)上的進(jìn)氣速率為0 L/min，顯示無漏氣。從5 mm穿刺器中置入腔鏡吸引器，按隨機(jī)抽簽的角度依次進(jìn)行脈沖式吸引，計(jì)時(shí)3 s。吸引時(shí)間結(jié)束后立即關(guān)閉吸引器，由助手記錄并核對氣腹機(jī)上顯示的實(shí)時(shí)壓力值，并用卷尺測量球體中線一圈的長度，即最大橫截面周長，通過最大橫截面周長計(jì)算最大橫截面的直徑，最大橫截面直徑=最大橫截面周長/圓周率(3.14)。通過最大橫截面直徑間接反應(yīng)腹腔鏡手術(shù)中的操作空間。操作均由同一人完成，同時(shí)由一助手記錄數(shù)據(jù)，另一助手核對數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用Prism 8.0軟件制圖，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

球膽壓力在14 mmHg時(shí)，最大橫截面直徑為35.50 cm。吸引器開關(guān)角度為10°時(shí)，球膽壓力為11～14 mmHg，最大橫截面直徑為33.50～34.90 cm；開關(guān)角度為20°時(shí)，球膽壓力為8～12 mmHg，最大橫截面直徑為32.80～34.71 cm；開關(guān)角度為30°時(shí)，球膽壓力為2～9 mmHg，最大橫截面直徑為29.78～34.49 cm；吸引器開關(guān)角度為40°時(shí)，球膽壓力為1～5 mmHg，最大橫截面直徑為30.03～32.90 cm；開關(guān)角度為45°時(shí)，球膽壓力為2～7 mmHg，最大橫截面直徑為30.76～33.34 cm。結(jié)果顯示，開關(guān)角度在20°以下時(shí)，壓力可維持在8～14 mmHg，最大橫截面直徑穩(wěn)定。當(dāng)吸引器開關(guān)角度逐漸增大時(shí)，壓力逐漸降低，最大橫截面直徑逐漸減少；當(dāng)開關(guān)角度為45°時(shí)，壓力較40°時(shí)有所升高，最大橫截面直徑較40°時(shí)有所增加。見表1。

表1 吸引器不同開關(guān)角度對壓力及最大橫截面直徑的影響

吸引器開關(guān)角度在10°、20°、30°、40°時(shí)，球膽壓力變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)；當(dāng)吸引器開關(guān)角度在20°、30°時(shí)，最大橫截面直徑變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖3 吸引器不同開關(guān)角度與壓力 圖4 吸引器不同開關(guān)角度與最大橫截面直徑

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代腹腔鏡手術(shù)精準(zhǔn)度不斷增加，手術(shù)時(shí)間也在不斷縮短。從第一臺(tái)腹腔鏡手術(shù)到現(xiàn)在，每一位外科醫(yī)生都深刻體會(huì)到良好的手術(shù)條件在縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、腫瘤根治方面的重要性。腹腔鏡手術(shù)中，氣腹壓力與麻醉肌松決定了術(shù)野空間，在維持合適肌松的情況下，低氣腹壓力會(huì)使腹壁塌陷，導(dǎo)致鏡下視野縮小、操作空間受限、組織滲血增加，但會(huì)減少機(jī)體氧化應(yīng)激損傷的發(fā)生[2]。高氣腹壓力會(huì)帶來良好的手術(shù)視野，也會(huì)減少組織滲血，但會(huì)影響對止血效果的判斷，增加術(shù)后出血的發(fā)生率，還會(huì)擴(kuò)大腫瘤細(xì)胞播散[3]。在重大疑難手術(shù)中，手術(shù)時(shí)間會(huì)延長，意味著氣腹?fàn)顟B(tài)的時(shí)間增加，患者受氣腹的影響也就越大。長時(shí)間的CO2氣腹壓力會(huì)導(dǎo)致皮下氣腫，影響膈肌舒張、肺通氣功能；CO2氣體入血概率增加，會(huì)導(dǎo)致栓塞與酸中毒[4]。

腹腔鏡手術(shù)操作依賴于術(shù)野的清晰暴露，術(shù)野的清晰暴露依賴于助手及時(shí)吸除術(shù)野的出血與氣霧，吸除的同時(shí)也會(huì)吸走大量的氣腹氣體，導(dǎo)致腹腔壓力不穩(wěn)定、操作空間塌陷。為維持手術(shù)空間的暴露，往往會(huì)提高CO2流量，可能造成高碳酸血癥的發(fā)生，同時(shí)增加圍術(shù)期并發(fā)癥[5-6]。術(shù)中氣腹壓力的驟然下降會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作空間受限，限制術(shù)野暴露，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，增加相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。老年患者中，氣腹帶來的影響尤其顯著，標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓力雖然較低氣腹壓力對患者的影響大，但有時(shí)低氣腹壓力不利于手術(shù)操作，反而會(huì)增加出血及誤操作的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此控制氣腹壓力的穩(wěn)定、保證有效的手術(shù)操作空間是確保圍術(shù)期患者安全的重要措施之一。 腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力常維持在12～15 mmHg。研究表明，氣腹壓力高于12 mmHg是術(shù)后頸肩疼痛發(fā)生的主要原因之一，并會(huì)增加對呼吸、循環(huán)的不良影響[9-11]?；颊咝g(shù)中處于深度肌松時(shí)，氣腹壓力維持在8 mmHg即能滿足手術(shù)操作空間的需求[12]，同時(shí)低氣腹壓力可減少對機(jī)體的刺激，有效預(yù)防血液高凝狀態(tài)及肝功能損傷，改善血流動(dòng)力學(xué)，加快患者麻醉蘇醒[13-15]。在維持合適肌松的情況下，氣腹壓力受進(jìn)氣量與出氣量的影響，進(jìn)氣量由氣腹機(jī)維持穩(wěn)定，出氣量在無漏氣、相同吸引強(qiáng)度的情況下，由吸引器的開關(guān)角度決定吸引器內(nèi)腔大小，從而影響出氣量。因此，尋找吸引器合適的開關(guān)角度對維持合理的氣腹壓力、維持有效的操作空間、預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，吸引器開關(guān)角度為10°時(shí)，12次(80%)壓力控制在11～13 mmHg，表明術(shù)中使用10°開關(guān)角度，氣腹壓力基本可控制在12 mmHg，減少了提高氣腹流量的頻次，降低了高碳酸血癥的發(fā)生率。吸引器開關(guān)角度控制在20°時(shí)，14次(93.3%)壓力控制在10～12 mmHg，表明術(shù)中如果使用該吸引角度，氣腹壓力基本可控制在10～12 mmHg，可降低高氣腹壓力造成的術(shù)后并發(fā)癥。吸引器開關(guān)角度控制在30°時(shí)，2次(13.3%)壓力控制在8～12 mmHg，表明手術(shù)中若使用該吸引角度時(shí)，需提高氣腹壓力才能維持操作空間的暴露，可能延長手術(shù)進(jìn)程，增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。吸引器開關(guān)角度控制在40°及以上時(shí)，壓力均在7 mmHg以下，因此術(shù)中吸引器開關(guān)角度不建議到達(dá)40°及以上。可能由于吸引器開關(guān)角度控制在45°時(shí)更適于術(shù)者操作習(xí)慣，導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)45°脈沖式吸引次數(shù)的增加，有效吸引時(shí)間的縮短，因此氣腹壓力較40°時(shí)有所回升。

腹腔鏡手術(shù)中因助手隨意設(shè)置吸引器角度導(dǎo)致的腹腔壓力不穩(wěn)定情況屢有發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)通過球膽模擬人體腹腔進(jìn)行吸引器角度與腹腔壓力平衡的測試實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示在吸引器開關(guān)角度≤20°時(shí)，能很好地維持球膽內(nèi)壓力及空間。因此在臨床操作中，使用該型號或類似的腔鏡吸引器時(shí)，建議手術(shù)助手控制吸引器角度在20°及以內(nèi)，同時(shí)該角度范圍也足夠吸除血液及氣霧。本研究的不足是采用球膽模擬人體腹腔，與正常人體腹腔存在一定差異，后續(xù)會(huì)進(jìn)一步在人體驗(yàn)證本研究結(jié)果。