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    無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床體會(huì)

    2022-12-30 01:55:16陳士德李向國余再斌汪曉峰
    腹腔鏡外科雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:右肝左肝肝門

    陳士德,李向國,余再斌,汪曉峰

    (中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院普通外科,安徽 安慶,246003)

    肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道外科常見病,也是復(fù)雜疾病,主要是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石,在我國南方地區(qū)較多見,尤其西南山區(qū)[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石可導(dǎo)致反復(fù)的膽管炎發(fā)作,導(dǎo)致膽管狹窄、膽汁性肝硬化、肝萎縮肥大復(fù)合征,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌[2-4],危害較大,需要盡早治療,目前外科手術(shù)仍是肝內(nèi)膽管結(jié)石最主要的治療手段[5-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取得了滿意效果。腹腔鏡解剖性肝切除技術(shù)的進(jìn)步,使其成為目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段之一[8-12]。而腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的控制[13-16]也是研究熱點(diǎn),如何控制術(shù)中出血是腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵,其中全入肝血流阻斷中以Pringle法最常見,操作簡(jiǎn)單,止血效果確切,但此方法會(huì)長(zhǎng)時(shí)間阻斷入肝血流,容易導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷、胃腸道淤血及腸源性細(xì)菌易位等并發(fā)癥[17]。2017年10月1日至2021年5月30日我院為24例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行無血流阻斷的腹腔鏡解剖性肝切除術(shù),既注重術(shù)中保護(hù)殘留肝臟功能,又可減少肝臟的缺血再灌注損傷及胃腸道淤血,療效較為滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集2017年10月1日至2021年5月30日在我科診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石并獲得隨訪的24例患者,均行無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù),24例患者中男10例,女14例;37~79歲,平均(59.33±9.95)歲,有上腹部手術(shù)史5例,其中1例為三次膽道手術(shù)史。合并肝外膽管結(jié)石22例,術(shù)中均使用膽道鏡檢查并取石。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證,術(shù)前評(píng)估:(1)肝功能為Child-Pugh A級(jí);(2)無重癥膽管炎表現(xiàn);(3)無急性胰腺炎;(4)心肺功能可耐受腹腔鏡手術(shù);(5)患者及其家屬愿意行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。術(shù)前備皮、備血,做好患者及家屬的思想溝通工作,做好手術(shù)標(biāo)記。

    1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉。CO2氣腹壓力維持在13~15 mmHg。Trocar孔采用“V”形分布,臍孔下緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔;分別于左上腹、左側(cè)腹部穿刺5 mm、10 mm Trocar,右側(cè)腹部、右上腹穿刺12 mm、5 mm Trocar,右側(cè)腹部及左上腹部操作孔作為主操作孔,采用雙主刀模式。(1)腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)(左肝外葉切除術(shù)):首先于鏡下用超聲刀及電鉤分別離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶,解剖第一肝門,沿左肝動(dòng)脈找到肝Ⅱ、Ⅲ段動(dòng)脈,予以結(jié)扎、離斷,然后找到門靜脈肝Ⅱ、Ⅲ分支予以離斷。沿左肝外葉與內(nèi)葉分界(缺血線)予以離斷肝實(shí)質(zhì),小血管及交通支膽管分別用Hem-o-lok夾閉離斷,逐步完成肝實(shí)質(zhì)離斷,最后左肝動(dòng)脈用直線切割縫合器離斷,觀察肝斷面有無出血及膽漏,分別予以縫扎止血,阻止膽漏。見圖1、圖2。(2)腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除術(shù)(左半肝切除術(shù)):首先用超聲刀及電鉤離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶,解剖第一肝門,離斷左肝動(dòng)脈及門靜脈左肝分支,此時(shí)可見左肝缺血線,電鉤標(biāo)記左右半肝分界線,超聲刀、雙極電凝逐步離斷肝實(shí)質(zhì),用Hem-o-lok夾離斷交通支小膽管及肝中靜脈分支,保留肝中靜脈,左肝管及左肝靜脈分別用直線切割縫合器離斷,完整切除整個(gè)左半肝。仔細(xì)觀察肝臟斷面有無膽漏及出血點(diǎn),縫扎止血及阻止膽漏。見圖3~圖5。(3)腹腔鏡肝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù):首先按照腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)的方法切除Ⅱ、Ⅲ段后,充分暴露肝Ⅰ段,沿左肝動(dòng)脈找到供應(yīng)肝Ⅰ段的動(dòng)脈,用Hem-o-lok夾閉離斷,于其后方找到門靜脈矢狀部Ⅰ段分支,用Hem-o-lok夾閉離斷。繼續(xù)尋找左肝膽管至Ⅰ段分支,因門靜脈左支及左肝動(dòng)脈影響,難以分離時(shí),可最后解剖離斷。將Ⅰ段下端向前、向上翻轉(zhuǎn),并向上方提拉,游離肝短靜脈,解剖第三肝門,用Hem-o-lok結(jié)扎離斷Ⅰ段肝短靜脈,因Ⅰ段位于門靜脈與下腔靜脈之間,出血可能難以控制,肝十二指腸韌帶預(yù)留阻斷帶。采用超聲刀離斷Ⅰ段與肝右后葉間的肝實(shí)質(zhì),遇動(dòng)、靜脈及膽管予以Hem-o-lok夾閉離斷,完整切除整個(gè)Ⅰ段。整個(gè)肝斷面縫扎止血。見圖6。(4)腹腔鏡Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除術(shù)(右半肝切除術(shù)):首先用超聲刀及電鉤離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右三角韌帶,解剖第二肝門,找到右肝靜脈,然后將右肝向左上方牽拉提起,尋找右肝肝短靜脈,用Hem-o-lok結(jié)扎離斷,最終充分游離整個(gè)右半肝。仔細(xì)解剖第一肝門,切除膽囊(既往已行膽囊切除術(shù)的患者無此步驟),找到右肝動(dòng)脈,予以結(jié)扎離斷。繼續(xù)游離右肝亞肝蒂,于右肝管后方找到門靜脈右肝分支,用1-0絲線結(jié)扎。觀察右肝缺血線,并用電鉤標(biāo)記作為斷肝線。用超聲刀及雙極電凝逐步離斷肝實(shí)質(zhì),Hem-o-lok夾離斷交通支小膽管及肝中靜脈分支,保留肝中靜脈,直至找到左肝管及右肝靜脈,直線切割縫合器分別離斷右肝靜脈及右肝亞肝蒂。仔細(xì)觀察肝臟斷面有無膽漏及出血點(diǎn),縫扎止血,阻止膽漏。見圖7~圖9。(5)腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅵ段切除術(shù):根據(jù)術(shù)前MRCP及肝臟CT定位,結(jié)合術(shù)中肝臟萎縮情況,決定行肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ段切除術(shù),首先完成腹腔鏡膽囊切除術(shù),然后按照腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)的方法切除Ⅱ、Ⅲ段后,繼續(xù)尋找供應(yīng)Ⅳ段的分支動(dòng)脈及門靜脈分支,Hem-o-lok夾閉離斷,根據(jù)Ⅳb段缺血線用超聲刀及雙極電凝逐步離斷肝實(shí)質(zhì),結(jié)扎離斷交通支膽管及靜脈,Ⅳb段膽管同樣用Hem-o-lok夾閉離斷。超聲刀及雙極電凝右肝Ⅵ段周圍游離肝實(shí)質(zhì),直至找到右肝Ⅵ段亞肝蒂,用Hem-o-lok離斷,注意避免結(jié)石殘留。仔細(xì)檢查肝臟斷面有無膽漏及出血點(diǎn),縫扎止血,阻止膽漏。(6)腹腔鏡肝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除術(shù):同腹腔鏡肝Ⅰ段切除術(shù)+腹腔鏡Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除術(shù)。(7)腹腔鏡Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ段切除術(shù):首先行腹腔鏡膽囊切除術(shù),然后按照腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)的方法切除Ⅱ、Ⅲ段,再按右半肝切除的方法游離整個(gè)右肝,包括右側(cè)三角韌帶、第三肝門肝短血管,暴露整個(gè)右半肝后,仔細(xì)解剖右肝亞肝蒂,找到右肝Ⅶ、Ⅷ段亞肝蒂并用1-0絲線結(jié)扎,根據(jù)肝實(shí)質(zhì)缺血線標(biāo)記斷肝線。沿?cái)喔尉€用超聲刀及雙極電凝逐步離斷肝實(shí)質(zhì),Hem-o-lok夾離斷交通支小膽管及肝中靜脈分支,保留肝中靜脈,最后顯露右肝靜脈及右肝Ⅶ、Ⅷ段亞肝蒂(即右肝后葉亞肝蒂),直線切割縫合器分別離斷,保留右肝前葉(Ⅴ、Ⅵ段)引流入右肝靜脈分支。仔細(xì)檢查肝臟斷面有無膽漏及出血點(diǎn),縫扎止血,阻止膽漏。(8)膽道鏡檢查取石:于膽囊管開口下方縱向切開膽總管,置入纖維膽道鏡,應(yīng)用網(wǎng)籃取出肝外膽管及左右肝管一、二級(jí)分支內(nèi)的結(jié)石,嵌頓結(jié)石可用鈥激光碎石后沖洗,反復(fù)沖洗膽管,明確無結(jié)石殘留,檢查Oddi括約肌功能無異常后,放置T管,便于術(shù)后二次膽道鏡檢查。見圖10。

    圖1 左肝外葉萎縮 圖2 左肝外葉門靜脈支結(jié)扎

    圖3 左肝動(dòng)脈結(jié)扎 圖4 門靜脈左肝支結(jié)扎

    圖5 左肝靜脈結(jié)扎 圖6 分離萎縮的尾狀葉

    圖7 右肝后靜脈結(jié)扎 圖8 右肝動(dòng)脈結(jié)扎

    圖9 右肝靜脈結(jié)扎 圖10 術(shù)中膽道鏡探查取石

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄以下指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用膽道鏡時(shí)間、解剖性肝切除范圍、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分(分別于術(shù)后第1天、第2天、第3天采用Wong-Banker面部表情疼痛評(píng)分量表)、術(shù)后并發(fā)癥(如膽漏、肺不張、腹腔感染、切口感染)等。

    2 結(jié) 果

    1例中轉(zhuǎn)開腹,余23例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(244.88±71.68)min;中位術(shù)中出血量250.00(85,700)mL;術(shù)中膽道鏡使用時(shí)間平均(31.59±9.05)min。解剖性肝切除范圍包括:Ⅱ、Ⅲ段13例,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段5例,Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ段2例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段1例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段1例,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅵ段1例,Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ段1例,術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均(57.50±21.52)h;術(shù)后進(jìn)食時(shí)間平均(32.00±13.55)h,術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(41.00±20.61)h,術(shù)后引流管拔除時(shí)間平均(9.58±4.93)d;術(shù)后平均住院(13.21±5.10)d。術(shù)后疼痛評(píng)估:第1天為(3.83±1.24)分,第2天為(3.04±1.20)分,第3天為(2.42±1.14)分。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例,發(fā)生率為12.50%,按Clavien分級(jí):Ⅰ級(jí)2例(8.33%),Ⅱ級(jí)1例(4.17%),無Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥,未出現(xiàn)致死或?qū)е禄颊呱kU(xiǎn)的并發(fā)癥。2例Ⅰ級(jí)并發(fā)癥中1例為輕度肺不張,予以霧化吸入、化痰、機(jī)械排痰等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),另1例為中轉(zhuǎn)開腹患者,腹部切口下端約5 cm切口感染,予以敞開切口、徹底引流及換藥治療后切口延遲愈合。Ⅱ級(jí)并發(fā)癥患者為術(shù)后膽漏,造成術(shù)后住院時(shí)間達(dá)29 d,予以保持引流管通暢、負(fù)壓沖洗引流等保守治療后痊愈。術(shù)后患者均予以熊去氧膽酸片治療。24例患者均獲得隨訪,隨訪7~43個(gè)月,中位隨訪時(shí)間27個(gè)月,留置T管患者于術(shù)后2個(gè)月經(jīng)T管竇道行膽道鏡檢查,3例(12.5%)患者出現(xiàn)肝外膽管少量結(jié)石殘留,使用網(wǎng)籃配合膽道鏡取盡結(jié)石,再次復(fù)查膽道鏡無結(jié)石殘留后拔除T管,后同其他患者,每半年或一年復(fù)查MRI,未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留。

    3 討 論

    肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的基本原則[18]仍是“去除病灶,取盡結(jié)石,矯正狹窄,通暢引流,防治復(fù)發(fā)”。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石分布廣、解剖位置復(fù)雜,治療更為困難,存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后結(jié)石易殘留、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[5,19]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,術(shù)前采用CT、磁共振胰膽管造影、三維重建、三維可視化技術(shù)及術(shù)中超聲、熒光導(dǎo)航等,檢查及手術(shù)治療手段越來越多,而手術(shù)微創(chuàng)化是目前外科的發(fā)展趨勢(shì),其中腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)外科的代表技術(shù),目前已證實(shí)腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口美容、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì),已成為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選治療方法[20]。但肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有肝段或肝葉的肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化,萎縮-肥大綜合征導(dǎo)致肝臟正常解剖結(jié)構(gòu)改變及肝臟周圍粘連水腫,難以辨別肝周管道結(jié)構(gòu),手術(shù)復(fù)雜性及風(fēng)險(xiǎn)更大[21]。此外,腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,其本身具有的技術(shù)難點(diǎn)還在于出血的控制及預(yù)防[22]。盡可能地降低出血風(fēng)險(xiǎn)、控制術(shù)中出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵[23-24]。因肝臟本身具有復(fù)雜的脈管系統(tǒng)及門靜脈、肝動(dòng)脈豐富的血液供應(yīng),以及下腔靜脈毗鄰肝臟等關(guān)系,同時(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致的肝周炎癥粘連、水腫等情況,使腹腔鏡下行第一、第二肝門,尤其第一肝門的解剖難度增加,目前國內(nèi)仍以阻斷第一肝門的全入肝血流阻斷即Pringle法居多,因操作簡(jiǎn)單,無需解剖肝門,僅需阻斷帶收緊肝十二指腸韌帶,但缺點(diǎn)在于:(1)不行第一肝門解剖,無法確認(rèn)缺血肝段,即不能行解剖性肝切除術(shù),更容易導(dǎo)致結(jié)石殘留,同時(shí)無法分辨各肝段界限,斷肝過程中可能離斷更多的交通膽管,導(dǎo)致術(shù)后膽漏。(2)全肝血流阻斷了保留的健側(cè)肝臟組織的血液供應(yīng),并導(dǎo)致缺血-再灌注損傷[25],尤其合并肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病時(shí),可誘發(fā)術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。(3)全肝血流阻斷導(dǎo)致門靜脈受阻,引起胃腸道淤血,可導(dǎo)致腸源性細(xì)菌易位,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

    無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的難度加大,風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高,適合在較大的中心開展,但由于不阻斷殘留肝臟的血流供應(yīng),可最小限度地影響殘留肝臟功能。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步,已證實(shí)其治療肝臟疾病是安全、可行的[26]。無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,雖然難度系數(shù)更高,但做好充分的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,具備熟練的腹腔鏡操作技巧,加之嚴(yán)密的術(shù)后處理,仍然可取得很好的結(jié)果。無血流阻斷解剖性肝切除術(shù),即切除肝臟時(shí)不進(jìn)行肝臟血流的阻斷,而是通過精細(xì)的解剖,找到切除肝段的供血血管并予以結(jié)扎離斷,達(dá)到控制肝切除過程中控制出血的目的。(1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備。①積極完善術(shù)前各項(xiàng)評(píng)估,術(shù)前肝功能分級(jí)符合Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí);完善全身麻醉的術(shù)前相關(guān)檢查與操作,術(shù)前備血。②完善影像學(xué)檢查,包括肝臟的增強(qiáng)CT、MRCP檢查,部分患者存在復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石或特殊肝段結(jié)石,需進(jìn)一步行CT三維重建及三維可視化技術(shù),進(jìn)一步明確結(jié)石位置,了解有無膽管、動(dòng)靜脈系統(tǒng)變異情況,預(yù)防術(shù)中損傷保留側(cè)血管,同時(shí)可評(píng)估剩余肝臟體積,計(jì)算術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的可能性,避免其發(fā)生。③術(shù)前完善手術(shù)設(shè)計(jì):根據(jù)CT、MRCP及三維可視化技術(shù)等檢查結(jié)果,詳細(xì)了解結(jié)石位置,仔細(xì)確認(rèn)膽管、動(dòng)脈、門靜脈系統(tǒng)的解剖位置情況,術(shù)前討論后設(shè)計(jì)整套詳細(xì)的手術(shù)步驟及流程。(2)具備熟練的腹腔鏡解剖技巧。①第一肝門的解剖:肝內(nèi)膽管結(jié)石患者因長(zhǎng)期膽管炎癥導(dǎo)致肝門區(qū)膽管肥厚、水腫,可能出現(xiàn)結(jié)石梗阻、擴(kuò)張、移位等情況[27],解剖過程中容易出血,本中心多采用鞘內(nèi)解剖,預(yù)先分離出左右半肝的動(dòng)脈及門靜脈,根據(jù)結(jié)石位置及預(yù)切除的肝段情況進(jìn)一步分離出各肝段的動(dòng)脈、靜脈,最后處理膽管。分離過程中注意有無變異的血管及膽管,解剖右肝后葉或前葉血管時(shí)需仔細(xì)解剖右肝亞肝蒂,注意找到后葉或前葉的分支血管后分別用Hem-o-lok夾閉離斷。②第二肝門的解剖:盡量找到肝左、中、右靜脈,根據(jù)靜脈血管及肝段切除情況,選擇結(jié)扎或保留。如需切除右半肝或右后葉時(shí),進(jìn)一步行第三肝門解剖,有時(shí)為預(yù)防術(shù)中牽拉肝臟導(dǎo)致肝短靜脈撕裂及充分暴露視野的情況下,也可預(yù)先解剖第三肝門。③肝實(shí)質(zhì)離斷:根據(jù)術(shù)前定位情況,術(shù)中預(yù)切的肝臟因供應(yīng)血管已結(jié)扎可出現(xiàn)明顯的缺血線,標(biāo)記后用超聲刀、雙極電凝聯(lián)合離斷肝實(shí)質(zhì),膽管及較大的血管需要縫扎或用Hem-o-lok夾閉,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查情況,了解肝靜脈分支情況,并予以結(jié)扎離斷,可有效控制創(chuàng)面出血。肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)[18]曾指出,肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽管病變、擴(kuò)張,斷面偏移至病變區(qū)域可能導(dǎo)致遭遇多支擴(kuò)張膽管,導(dǎo)致斷面或腹腔感染,甚至肝功能衰竭等。因此,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行定位,尋肝靜脈路徑離斷肝實(shí)質(zhì),具備術(shù)中超聲或熒光導(dǎo)航技術(shù)更好。④放置引流:肝內(nèi)膽管結(jié)石患者因結(jié)石或感染病灶常污染肝臟斷面,需于肝斷面放置負(fù)壓引流。放置引流前需確認(rèn)斷面無出血、膽漏,必要時(shí)根據(jù)腹腔污染情況選擇于肝下、膈下等處放置引流管。(3)術(shù)后細(xì)致的處理措施:肝內(nèi)膽管結(jié)石患者長(zhǎng)期反復(fù)膽管炎癥發(fā)作,且多為山區(qū)農(nóng)村患者,亂用抗生素情況較為常見,培養(yǎng)多有多重耐藥菌出現(xiàn),術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素;同時(shí)注意術(shù)后引流情況,保持引流管通暢,尤其T管引流,可減輕肝外膽管壓力,加上熊去氧膽酸的應(yīng)用,改善膽汁代謝,促進(jìn)患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)。長(zhǎng)期的膽管炎發(fā)作可導(dǎo)致營養(yǎng)不良,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持,改善營養(yǎng)狀況可加快術(shù)后康復(fù)。

    本組24例患者中1例因多次膽道手術(shù),且結(jié)石分布在不同肝段,分離目標(biāo)肝段血管時(shí)出血難以控制,中轉(zhuǎn)開腹,余者均順利完成腹腔鏡手術(shù)。1例患者因術(shù)后膽漏,導(dǎo)致住院時(shí)間較長(zhǎng),引流管拔管延遲,后期順利康復(fù)。除中轉(zhuǎn)開腹患者外,術(shù)后疼痛程度均較輕,采用多模式鎮(zhèn)痛后,術(shù)后第1天疼痛評(píng)分僅為(3.83±1.24),鎮(zhèn)痛效果較好。本組未出現(xiàn)術(shù)后出血導(dǎo)致再次手術(shù)的情況,表明術(shù)中出血控制確切,肝斷面的交叉血管處理較好。但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),最長(zhǎng)者達(dá)500 min,說明手術(shù)技術(shù)存在較大的提升空間。術(shù)中出血量較多,但最少僅為50 mL,表明隨著操作技術(shù)的成熟,出血量逐漸得到控制。術(shù)后3例患者出現(xiàn)肝外膽管內(nèi)少量結(jié)石殘留,均系術(shù)前肝內(nèi)外膽管大量結(jié)石患者,尤其肝外膽管大量泥沙樣結(jié)石,術(shù)中反復(fù)沖洗及膽道鏡取石未能完全取盡,術(shù)后經(jīng)T管竇道取石,取得了滿意效果。術(shù)后未發(fā)生Clavien分級(jí)Ⅲ級(jí)以上的并發(fā)癥,符合腹腔鏡肝切除術(shù)康復(fù)快、并發(fā)癥少及術(shù)后疼痛輕的特點(diǎn)[28]。但無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)也存在一定的局限性,對(duì)術(shù)者要求較高,要求精細(xì)解剖第一肝門,尤其進(jìn)行目標(biāo)肝段切除時(shí)要求解剖亞肝蒂,嚴(yán)重粘連、解剖變異時(shí)術(shù)中可能出現(xiàn)大出血導(dǎo)致手術(shù)難以進(jìn)行,本組中1例患者中轉(zhuǎn)開腹,即因多次膽道手術(shù),肝門部粘連嚴(yán)重,分離過程中導(dǎo)致出血難以控制。

    綜上所述,無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,雖然難度系數(shù)更高,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大,但術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后細(xì)致處理,可取得滿意的療效,是安全、可行的。但肝內(nèi)膽管結(jié)石炎癥反復(fù)發(fā)作引起的肝周粘連、肝臟萎縮及肥大綜合征,可導(dǎo)致肝臟膽管及血管解剖位置改變,增加了手術(shù)難度,容易發(fā)生術(shù)中大出血及術(shù)后膽漏。因此,無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)要求必備條件:(1)術(shù)前精心準(zhǔn)備:準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)估、肝功能評(píng)估及營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估等,尤其影像學(xué)評(píng)估,目前三維可視化技術(shù)的應(yīng)用可很好地顯示肝內(nèi)管道的結(jié)構(gòu)與變異,最大可能地做好術(shù)前規(guī)劃,以有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[29-31]。(2)熟練的腹腔鏡解剖技術(shù):目前腹腔鏡肝切除術(shù)要求雙主刀模式,要求主刀與助手均可獨(dú)立完成手術(shù)。無血流阻斷腹腔鏡肝切除術(shù)是精準(zhǔn)肝切除術(shù)的要求,可有效降低肝臟缺血再灌注損傷,避免門靜脈阻斷導(dǎo)致的腸道淤血,是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效手段。隨著腹腔鏡視頻顯示系統(tǒng)的不斷升級(jí)、影像學(xué)的持續(xù)進(jìn)步及機(jī)器人手術(shù)的逐漸普及,無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)將是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方向之一。

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