雙波長激光微創(chuàng)美學(xué)冠延長術(shù)1例

趙孟臻 張子怡 國曉曼 劉濤紅 宋佳寧

牙冠延長術(shù)是一種用于調(diào)節(jié)牙、齦、骨關(guān)系的牙周外科手術(shù)[1]。前牙是口腔中體現(xiàn)美學(xué)的主要區(qū)域，應(yīng)用雙波長激光輔助牙冠延長術(shù)，可以更精準(zhǔn)地切割軟硬組織，減少手術(shù)時間，提高術(shù)后穩(wěn)定性，且其生物刺激作用可以使齦緣更快達(dá)到穩(wěn)定，從而提高患者術(shù)中舒適度和術(shù)后滿意度[2]。本病例報告報道1例雙波長激光微創(chuàng)美學(xué)冠延長手術(shù)。

一、病例資料

1.基本資料：患者，女，20歲。10余年前上前牙因外傷折斷，曾于外院行“根管治療”，現(xiàn)因上前牙變色，變短，影響美觀，要求修復(fù)上前牙。臨床檢查：患者顏面部對稱，口角無歪斜，開口度、開口型正常，關(guān)節(jié)無彈響?？谇恍l(wèi)生可，牙齦色、形、質(zhì)正常，上前牙齦緣位置不協(xié)調(diào)，唇系帶附著過低（圖1a，b）。11、21殘冠，黃褐色，切緣磨損，牙冠水平缺損至中1/3，叩痛（-），無松動，探診深度1～2 mm，BOP（-）。X線示：11、21牙槽骨未見明顯吸收，骨硬板完整。11、21根管內(nèi)充填影像不完善，欠充，根尖周低密度影像（圖1c）。診斷：11、21牙體缺損；11、21被動萌出不全；上唇系帶異常。治療計劃：11、21行根管再治療；11、21行激光輔助牙冠延長術(shù)和上唇系帶修整術(shù)；11、21修復(fù)治療。治療步驟：11、21行根管再治療，治療后根尖片示11、21恰填（圖2a）；根管再治療后2周取模，灌注石膏模型，按照前牙美學(xué)原則設(shè)計制作牙冠延長導(dǎo)板（圖2b）；口內(nèi)放置導(dǎo)板，局麻下標(biāo)記11、21頰側(cè)理想齦緣位置，Er:YAG激光（SP，40 mJ，40 Hz，1.6 W，水2，氣2）距離齦緣1 mm處“之”字形疊瓦式去除11、21頰側(cè)牙齦至標(biāo)記點(diǎn)（圖2c-d），術(shù)中注意Er:YAG激光光纖方向朝向齦緣，避免損傷牙體組織；12-22沿齦緣做溝內(nèi)切口，翻瓣，戴導(dǎo)板，標(biāo)記齦緣下3 mm處，Er:YAG激光（MSP，200 mJ，20 Hz，4 W，水8，氣4）去除頰側(cè)骨組織至標(biāo)記點(diǎn)；鉺激光清除牙根表面牙周膜纖維（LP，50 mJ，20 Hz，1 W，水4，氣4），沖洗，縫合(圖2e-k)。Er:YAG激光修整上唇系帶（SP，120 mJ，20 Hz，2.4 W，水2，氣2），Nd:YAG激光理療（MSP，1.5 W，15 Hz）（圖2l-p）。1日復(fù)診，1周后拆線，愈合良好（圖3a-c）；術(shù)后3周進(jìn)行樁核冠修復(fù)，參照根管治療后的X線片，去除根管內(nèi)部分牙膠，保留3～5 mm根尖封閉區(qū)的牙膠尖，取玻璃纖維樁，并進(jìn)行牙體預(yù)備，粘接纖維樁，于模型上制作修復(fù)飾面，翻制硅橡膠導(dǎo)板，制作臨時修復(fù)體；術(shù)后8周取模，比色2M1，戴入臨時修復(fù)體（圖3d，4a-d）；送至技工室制作鑄瓷全冠，術(shù)后12周完成試戴，粘接，戴入永久修復(fù)體（圖4d-f）；修復(fù)后3、12個月定期復(fù)查，患者修復(fù)體冠邊緣與齦緣的位置關(guān)系與設(shè)計一致，修復(fù)體穩(wěn)固，邊緣密合，無牙齦炎、齦退縮、齦增生、牙周袋（圖5a-d）。

圖1 初診照片

圖2 治療照片

圖3 治療后3周

圖4 11、21纖維樁和冠修復(fù)

圖5 治療后4、12個月正面口內(nèi)像及微笑像

二、討論

隨著人們對美觀要求的日益提高，前牙美學(xué)修復(fù)越來越受到口腔醫(yī)生的關(guān)注，結(jié)合患者的實(shí)際情況和美學(xué)需求，臨床上常需借助牙冠延長術(shù)來治療齦下齲齒、牙齒斷裂、牙齒磨損、露齦笑等[1]。牙冠延長術(shù)目的是在不破壞生物寬度的情況下，通過單獨(dú)的牙齦切除或皮質(zhì)骨重塑設(shè)計牙體、牙周組織的相互位置關(guān)系，以增加臨床牙冠長度，改善牙齦組織形態(tài)的美觀，是最常見的牙周手術(shù)之一[2]。

傳統(tǒng)的冠延長手術(shù)需使用高速渦輪機(jī)或超聲骨刀去骨修整，患者術(shù)后疼痛、出血及腫脹較明顯，術(shù)后愈合時間長。由于器械的限制，很難達(dá)到0.5 mm內(nèi)的精確度，導(dǎo)致軟硬組織去除偏多或偏少，影響后期美學(xué)修復(fù)效果，且術(shù)后發(fā)生牙齦退縮的幾率以及翻瓣后牙齦邊緣位置的不穩(wěn)定性將增加[3]。隨著人們對美的追求不斷提高，醫(yī)生和患者都在追求一種高效、舒適、精準(zhǔn)以及微創(chuàng)的手術(shù)方式，來達(dá)到穩(wěn)定持久的手術(shù)效果。激光因本身具備較高精準(zhǔn)度、無痛、殺菌能力強(qiáng)、術(shù)后不良反應(yīng)小和傷口感染率低等特點(diǎn)越來越多的被應(yīng)用于牙冠延長手術(shù)中。

Er:YAG激光器即摻鉺釔鋁石榴石激光器，是波長為2940 nm的固體脈沖激光，其波長與水的吸收峰接近，具有被水和羥磷灰石高效吸收且組織穿透深度低的特性，可通過表層“微爆破”的作用快速整齊地進(jìn)行牙槽骨去除與修整，在有效準(zhǔn)確地去除骨質(zhì)的前提下，不會對周圍軟硬組織與深層組織造成組織碳化、熔融等損傷，減少傷口愈合時間，提高傷口愈合效果[4，5]。Farista S等[6]提出在保證生物學(xué)寬度的前提下，采用激光可有效的替代傳統(tǒng)冠延長手術(shù)刀，術(shù)中患者出血少，術(shù)后疤痕少。本病例中由于已使用Er:YAG激光去除牙齦組織，因此采取溝內(nèi)切口，此切口比內(nèi)斜切口更為精準(zhǔn)，且可以保留更多牙齦組織。Saverio C等[7]對比不同種類的激光，發(fā)現(xiàn)由于Er;Cr:YSGG和Er:YAG激光對水的選擇性吸收作用，選擇Er:YAG激光能夠消融牙齒和骨骼等硬組織，所以采用Er:YAG激光輔助冠延長術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有更小的侵入性，更好的臨床效果。Ng MY等[8]通過臨床病例表明Er:YAG輔助美學(xué)牙冠延長可提供更少的組織操作，更短的手術(shù)時間，并且對于患者來說更容易接受。

本病例采用Er:YAG激光輔助進(jìn)行牙冠延長術(shù)，在精準(zhǔn)可控地去除軟硬組織時不對周圍軟硬組織和深層組織造成額外損傷，達(dá)到微創(chuàng)外科的目的。同時其熱效應(yīng)會封閉淋巴管和血管從而保持術(shù)野清晰[9]，可更好地完成塑形，具有出血少、創(chuàng)傷小、精確度高、操作簡便、術(shù)后愈合快以及無需或僅需局麻等優(yōu)點(diǎn)[10]。

為避免冠延長術(shù)后牙齦形態(tài)和牙齦邊緣位置與修復(fù)預(yù)期不一致，在術(shù)前根據(jù)美學(xué)設(shè)計制取診斷蠟型，患者滿意蠟型設(shè)計后，通過壓膜方法制備手術(shù)導(dǎo)板；術(shù)前診斷模型及導(dǎo)板的制作可以量化性指導(dǎo)術(shù)中切齦去骨，提高術(shù)后可預(yù)見性[11]。此外，臨床導(dǎo)板制作中應(yīng)注意術(shù)前、術(shù)后跟患者保持良好的溝通，了解患者的需求以及期望值，以期達(dá)到讓患者滿意的美學(xué)效果。

臨床操作中，應(yīng)注意激光功率的選擇并非越大越好，適宜的能力輸出可以避免對患者造成不必要的醫(yī)源性損傷，因此術(shù)者應(yīng)在有效工作功率范圍中從最小能量開始，并結(jié)合廠家的說明合理選擇各項參數(shù)。應(yīng)用Er:YAG激光去骨時應(yīng)注意激光光纖方向，避免造成牙根面的損傷，并注意工作過程中水量的調(diào)節(jié)，防止根面及骨面熱損傷。對于骨邊緣較厚者，可輔助應(yīng)用低速球鉆或超聲骨刀磨除大部分骨量，鄰近根面部分再使用Er:YAG激光進(jìn)行精確的牙槽骨修整，以便提高工作效率。

Er:YAG激光、Nd:YAG激光及半導(dǎo)體激光都可用于軟組織切割，其中Er:YAG激光對組織作用較為表淺且熱損傷低，切割效率高，切面精準(zhǔn)可控，因此本病例選用Er:YAG激光進(jìn)行牙齦切除與翻瓣，但Er:YAG激光不具有Nd:YAG激光和半導(dǎo)體激光的凝血和抗菌作用，因此醫(yī)師可根據(jù)具體需要選擇合適的激光類型。

治療后推薦使用Nd:YAG激光對外表上皮進(jìn)行生物刺激，促進(jìn)組織愈合[12]。本研究中激光手術(shù)組的所有患者術(shù)后反應(yīng)輕微，當(dāng)天即可進(jìn)食，留下較為舒適的治療體驗，術(shù)后1周愈合良好。修復(fù)前等待時間可由術(shù)后4～6周縮短至2～3周[13，14]。由于激光的良好滅菌效果，只常規(guī)使用漱口水，無需使用抗生素，是微創(chuàng)、安全、高效的手術(shù)方法。

對于牙冠過短或露齦笑患者，美學(xué)設(shè)計結(jié)合雙波長激光輔助牙冠延長術(shù)可以達(dá)到微創(chuàng)、精準(zhǔn)、穩(wěn)定、美觀的臨床效果。然而，規(guī)范化的激光使用以及熟練的牙周手術(shù)操作對于獲得理想的臨床療效是必不可少的。