現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題及對(duì)策

郭彥珍

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)院管理有限公司，山西 太原 030013）

我國(guó)的醫(yī)保制度最早可追溯至1951年，當(dāng)時(shí)的醫(yī)保制度主要是隨著《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》而建立起來的，當(dāng)時(shí)的惠及對(duì)象主要是用于國(guó)營(yíng)企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工。1988年我國(guó)頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，是對(duì)醫(yī)保制度的一項(xiàng)重大改革，此次改革更加細(xì)化了“醫(yī)”“?！薄盎肌比叩呢?zé)任和關(guān)系，隨之全國(guó)也進(jìn)行了各種各樣的改革。全國(guó)推行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”以后，農(nóng)村地區(qū)參保人員逐漸增多，截至2021年末，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。

醫(yī)保制度是一項(xiàng)造福全民的優(yōu)秀制度，也是我國(guó)“人民至上、生命至上”理念的根本保障。但是快速增長(zhǎng)的新型醫(yī)保結(jié)算方式也增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理難度。在醫(yī)保結(jié)算新形勢(shì)下，很多醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理上存在許多的問題，因此有必要進(jìn)行分析并提出解決對(duì)策，以使醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算下的財(cái)務(wù)管理壓力，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的發(fā)展更加科學(xué)有效。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的重要性

當(dāng)前，社保局為了規(guī)范醫(yī)保資金的合理使用，制定了一系列制度用于控制醫(yī)保資金支出，在這種情況下，醫(yī)院一方面要考慮醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療需求，另一方面還要對(duì)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)還要考慮由于醫(yī)保公司拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用而給醫(yī)院造成的損失。這就要求醫(yī)院要將醫(yī)保管理納入醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理與財(cái)務(wù)管理決策當(dāng)中，參與到醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)決策中。

（一）有利于促進(jìn)醫(yī)院增收節(jié)支

公立醫(yī)院的收入主要由兩部分構(gòu)成，一部分是依靠政府的補(bǔ)助，另一部分是醫(yī)院自身的收入。而醫(yī)療成本主要由醫(yī)務(wù)人員薪資及藥品、耗材成本等構(gòu)成。隨著新醫(yī)改政策的落地實(shí)施，政府加大了對(duì)公立醫(yī)院的投入力度，醫(yī)院得到的醫(yī)保收入越來越多，醫(yī)院想要獲得更多的醫(yī)保基金，就必須加強(qiáng)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的合作，配合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保費(fèi)用的控制工作。因此醫(yī)院必須加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，合理控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，充分利用自身資源，減少浪費(fèi)，才能在醫(yī)保結(jié)算中獲取更多的收益。

（二）有利于保護(hù)患者自身利益

醫(yī)院采用醫(yī)保方式結(jié)算最直接的受益者就是患者本人，通過完善醫(yī)保結(jié)算模式，可以直觀地展現(xiàn)出病人在就醫(yī)過程中的各項(xiàng)費(fèi)用，及時(shí)了解哪些費(fèi)用可以使用醫(yī)保，哪些費(fèi)用需要自費(fèi)，使整個(gè)醫(yī)保結(jié)算過程公開、透明，從而切實(shí)保護(hù)患者的自身利益，減少醫(yī)療事故，營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。

（三）有利于提高醫(yī)院管理水平

醫(yī)保制度的改革給醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了很多發(fā)展機(jī)會(huì)，滿足了參?；颊叩木歪t(yī)需求以及就醫(yī)行為，增加了醫(yī)院病源的穩(wěn)定性，醫(yī)療收入也大幅度提高，這也迫使醫(yī)院必須不斷提高自身的管理水平。在醫(yī)保結(jié)算模式下，隨著管理人員及財(cái)務(wù)人員思想觀念的不斷轉(zhuǎn)變，醫(yī)院內(nèi)部成本得到了控制，醫(yī)院得到了良性發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員也獲得了極大的激勵(lì)，更愿意在醫(yī)院整體建設(shè)上花費(fèi)精力與時(shí)間，從而保證了參?；颊?、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院三者之間的利益平衡。

二、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）醫(yī)保支付時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款增多

首先，當(dāng)前因?yàn)獒t(yī)保業(yè)務(wù)的結(jié)算形式與考核方式不同，加之醫(yī)保收益確認(rèn)難、醫(yī)保資金延遲回款、醫(yī)?？己丝劭畹痊F(xiàn)象導(dǎo)致財(cái)務(wù)記賬困難，實(shí)際到賬減少，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收醫(yī)療款持續(xù)增多。病患在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，根據(jù)參保人所在地與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地方原則，對(duì)支出的基本醫(yī)療費(fèi)用使用不同的結(jié)算手段，例如需要個(gè)人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院與參保人直接結(jié)清；醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付的費(fèi)用則由定點(diǎn)醫(yī)院記賬，且在下月指定日期前向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算上月費(fèi)用。在經(jīng)過二級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審?fù)瓿珊?，市?jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)協(xié)議出具準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。在此制度下，醫(yī)保最早可在30日內(nèi)拿到回款，而對(duì)于有爭(zhēng)議的支付款項(xiàng)甚至需要在60天后才能最終確認(rèn)是否支付，由于醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間應(yīng)結(jié)算的應(yīng)收醫(yī)?？罱痤~較大，造成醫(yī)院墊付的資金較多，如果醫(yī)保部門不能及時(shí)結(jié)算，勢(shì)必對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)金流帶來較大的影響，給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來較大挑戰(zhàn)。

其次，當(dāng)前醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院考核主要是通過隨機(jī)抽查、年度綜合考核等方法進(jìn)行，如果當(dāng)年考核不通過，則會(huì)導(dǎo)致扣除應(yīng)付醫(yī)院醫(yī)保資金，扣除方式有暫時(shí)性和確定性的。暫時(shí)性的扣除會(huì)在年度考核通過后返還，在不合理醫(yī)療、收治的情況下發(fā)生的確定性的扣除是不予返還的。這就引起醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款的不確定性，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的及時(shí)性、準(zhǔn)確性帶來巨大影響。

最后，由于應(yīng)收款不能及時(shí)到賬，也就無法給出準(zhǔn)確的收支線，導(dǎo)致醫(yī)院成本數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確；在某些患者治療費(fèi)用中超出按人頭付費(fèi)約定金額時(shí)，造成的高成本給醫(yī)院帶來虧損。最后在總額預(yù)算制中，容易出現(xiàn)總額超標(biāo)的情況，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）醫(yī)院財(cái)務(wù)人員不熟悉醫(yī)保相關(guān)政策

醫(yī)療制度改革后，醫(yī)院的大部分收入是通過醫(yī)保中心結(jié)算得來的，醫(yī)保中心為了保持醫(yī)保資金使用的合理有效，特制定了一系列醫(yī)保政策，但目前大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員對(duì)這一系列政策并不熟悉，只是采用以前學(xué)到的財(cái)務(wù)知識(shí)來處理相關(guān)醫(yī)保資金結(jié)算業(yè)務(wù)。由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策的宣傳不及時(shí)、對(duì)醫(yī)保制度貫徹落實(shí)不到位，導(dǎo)致部分患者的醫(yī)療費(fèi)用不能收回，從而造成醫(yī)保費(fèi)用變成壞賬，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的資金收回和流轉(zhuǎn)。這就要求醫(yī)院財(cái)務(wù)人員要及時(shí)了解相關(guān)政策，明確醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，盡可能地減少損失。

（三）缺乏與醫(yī)保部門的溝通

財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門是兩個(gè)獨(dú)立的部門，在他們各自的領(lǐng)域獨(dú)立從事相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)。醫(yī)保部門每月負(fù)責(zé)向上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)當(dāng)月的醫(yī)保資金，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)將每月批復(fù)下來的醫(yī)?；鹋c財(cái)務(wù)掛賬的醫(yī)保統(tǒng)籌金進(jìn)行審核，如果兩個(gè)部門之間缺乏溝通，財(cái)務(wù)部門賬面登記的醫(yī)保統(tǒng)籌金就有可能與醫(yī)保部門的記錄不一致，進(jìn)而影響到醫(yī)保財(cái)務(wù)工作的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。如果與醫(yī)保相關(guān)的政策下達(dá)到醫(yī)保部門后，沒有及時(shí)傳達(dá)到財(cái)務(wù)部門，也可能會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門做出不正確的會(huì)計(jì)核算及處理。因此，兩個(gè)部門之間保持良好的溝通，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的及時(shí)性，準(zhǔn)確性、有效性都會(huì)造成很大的影響。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

按照我國(guó)醫(yī)保結(jié)算方式改革基本原則的要求，醫(yī)保結(jié)算改革既要做到不能增加醫(yī)?；颊咦愿顿M(fèi)用的增加，又要保障醫(yī)院的醫(yī)藥收入，還要達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)水平的目的，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制，并最終達(dá)到保障醫(yī)、保、患三方的合理利益。因此醫(yī)院必須規(guī)范醫(yī)療診療行為，合理控制醫(yī)院醫(yī)療成本，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，合理設(shè)置科室，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。具體可采取以下對(duì)策：

（一）加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款的管理，對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行管控

參保患者辦理出院手續(xù)時(shí)，醫(yī)院先墊付應(yīng)由保險(xiǎn)公司報(bào)銷的醫(yī)保統(tǒng)籌金，這部分錢看似醫(yī)院的收入，實(shí)際上只是暫時(shí)體現(xiàn)在財(cái)務(wù)報(bào)表上的應(yīng)收賬款，如果不能及時(shí)收回，將會(huì)對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金流帶來很大影響，甚至最終會(huì)形成壞賬，造成直接經(jīng)濟(jì)損失。因此要加強(qiáng)對(duì)這部分資金的管理，防范應(yīng)收醫(yī)療款的風(fēng)險(xiǎn)，減少欠費(fèi)的發(fā)生。

1.實(shí)施事前、事中、事后嚴(yán)格把關(guān)，使欠賬率降到最低。病人住院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的病情及其醫(yī)保性質(zhì)，跟病人解釋清楚原因，為了保證治療過程順暢，在病人住院治療前需要提前繳納一部分住院費(fèi)用，以便病人安心住院治療，同時(shí)預(yù)防欠費(fèi)的發(fā)生；病人住院治療期間，分管護(hù)士應(yīng)隨時(shí)掌握病人治療情況及預(yù)付款使用情況，及時(shí)發(fā)放每日清單，讓患者時(shí)刻了解自己住院期間押金使用情況及治療項(xiàng)目收費(fèi)情況，對(duì)余額不足的病人應(yīng)及時(shí)告知，進(jìn)行催收，以免延誤治療。但要注意溝通方式，避免醫(yī)患矛盾產(chǎn)生；應(yīng)收醫(yī)療款一旦發(fā)生欠費(fèi)，要認(rèn)真分析原因，做出相應(yīng)處理。如果是因?yàn)楣ぷ魅藛T疏忽造成的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)制度作出處理；如果是個(gè)人過失造成醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒絕支付的損失，落實(shí)責(zé)任到個(gè)人并加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)；如果發(fā)生醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的欠費(fèi)，要按照責(zé)任大小分別進(jìn)行處罰；如果是由于突發(fā)事件造成的欠費(fèi)，則應(yīng)說明情況，由專人進(jìn)行催收。

2.加強(qiáng)與政府部門之間的溝通，爭(zhēng)取在政策上和經(jīng)濟(jì)上得到政府部門的幫助和支持。醫(yī)院從事的是公益性質(zhì)的工作，承擔(dān)著公共衛(wèi)生及突發(fā)事件的醫(yī)療處置重任，需要消耗大量的人力、物力、財(cái)力，政府會(huì)在一些政策及經(jīng)濟(jì)上有相應(yīng)的傾向及補(bǔ)償，通過與政府部門的溝通銜接，積極爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助的力度，保證醫(yī)院在新醫(yī)保結(jié)算方式下所造成的損失得以補(bǔ)償，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)的正常運(yùn)行。

3.加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款的核算。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款的管理，分類進(jìn)行核算，分別按照欠費(fèi)的種類、性質(zhì)的不同設(shè)置明細(xì)科目，積極與相關(guān)部門、單位核對(duì)賬目，按照科學(xué)的方法分析應(yīng)收款的賬齡，加緊催收，避免造成因賬目積累過多而清欠困難的局面。

4.加強(qiáng)成本費(fèi)用的管理。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部成本分析與管控，建立完善的醫(yī)保成本控制制度，加強(qiáng)對(duì)各科室成本支出的核算，嚴(yán)格遵循按需采購、貨比三家、擇優(yōu)選擇的原則，按照藥品屬性規(guī)范管理，儲(chǔ)存適量存貨并能保證在需要的時(shí)候隨時(shí)提供貨源，提高醫(yī)院庫存的流動(dòng)性，從而保證醫(yī)院資金的充足和減少存貨的保管費(fèi)用，避免出現(xiàn)不必要的資源浪費(fèi)。號(hào)召臨床科室了解相關(guān)醫(yī)保結(jié)算規(guī)則，并配合他們制定具體診療方案，規(guī)范診療行為，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，提供更加有效、可靠的治療方案，同時(shí)還可以減少違規(guī)扣款和醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)。

5.健全醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度。建立規(guī)范的醫(yī)保管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)或出院一次性匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)收費(fèi)，各種費(fèi)用記賬必須與病歷醫(yī)囑相一致。制定合理的職責(zé)制度，確定各崗位的職責(zé)權(quán)限，規(guī)范好醫(yī)保結(jié)算流程，做到定崗定責(zé)、責(zé)任到人的制度，由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款要由相關(guān)科室責(zé)任人負(fù)責(zé)。建立財(cái)務(wù)監(jiān)督制度和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，妥善維護(hù)財(cái)務(wù)核算軟件，對(duì)醫(yī)院的收支情況進(jìn)行及時(shí)監(jiān)管，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，提高財(cái)務(wù)管理水平。健全的管理制度和管理模式可以為財(cái)務(wù)部門的各項(xiàng)決策提供有力且可行的依據(jù)，還能提升工作人員的責(zé)任心，有效提升財(cái)務(wù)管理效果。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)

隨著新醫(yī)改政策的不斷深入，參保人員逐漸增多，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)最新醫(yī)保政策，逐步提高綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升職業(yè)道德修養(yǎng)，用新的醫(yī)保理念換掉舊的思想。同時(shí)也要明確規(guī)定全院都要重視醫(yī)保工作，定期開展內(nèi)部人員培訓(xùn)，解讀新政策，分析新問題，制定解決方案，在各科室之間進(jìn)行充分宣傳。同時(shí)要充分利用網(wǎng)絡(luò)信息宣傳平臺(tái)，在公眾號(hào)或內(nèi)網(wǎng)上建立醫(yī)保專欄，及時(shí)將醫(yī)保新政策、新制度發(fā)布到平臺(tái)上，讓全院職工明白醫(yī)保政策不只是醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)人員要掌握的，更是全體醫(yī)護(hù)人員都要掌握的政策，定期組織醫(yī)保知識(shí)問答或有獎(jiǎng)競(jìng)賽等集體活動(dòng)。這樣既增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保觀念，又加強(qiáng)了大家的自律性，使參保人員充分享受到良好的醫(yī)保待遇，患者的滿意度大大增加，從而給醫(yī)院帶來良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)保政策得到很好的落實(shí)，為醫(yī)院杜絕和減少醫(yī)?？劭詈土P款。

（三）財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保部門要加強(qiáng)溝通，相互配合

醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員要積極與醫(yī)保結(jié)算人員保持良好的溝通，密切配合，及時(shí)準(zhǔn)確地做好相關(guān)經(jīng)費(fèi)結(jié)算的賬務(wù)處理，及時(shí)核對(duì)往來賬目，最大限度地縮短統(tǒng)籌金滯后的周期。充分了解醫(yī)保結(jié)算規(guī)則，按規(guī)則配合臨床科室制定診斷方案，避免醫(yī)保拒付的情況發(fā)生。醫(yī)保政策一旦發(fā)生變化，要及時(shí)調(diào)整結(jié)算方案，努力控制醫(yī)療成本，合理利用資源，減少損失，保障醫(yī)保資金的順利周轉(zhuǎn)，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)資金充足。

對(duì)于機(jī)構(gòu)龐大、主院與分院及主院財(cái)務(wù)科室及醫(yī)保科室之間要合理設(shè)置，分院可獨(dú)立設(shè)置財(cái)務(wù)科室，但是不建議在分院設(shè)置醫(yī)?？剖?，與醫(yī)保的結(jié)算管理應(yīng)該要主院醫(yī)?？剖要?dú)立完成。同時(shí)，為了工作的順利開展，分院財(cái)務(wù)科下可設(shè)置醫(yī)保崗，負(fù)責(zé)與主院醫(yī)?？七M(jìn)行對(duì)接。主院與分院之間的庫存管理也要獨(dú)立開展，同時(shí)主院醫(yī)?？剖铱扇媪私馊旱尼t(yī)保庫存結(jié)存量，而統(tǒng)一要求主院財(cái)務(wù)科室加快資金回籠速度。

四、結(jié)束語

綜上所述，隨著醫(yī)保制度的不斷完善和醫(yī)療保障的提高，醫(yī)保工作變得越來越重要。醫(yī)保結(jié)算作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要組成部分，就應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，充分研究政策，積極響應(yīng)號(hào)召，充分做好溝通與培訓(xùn)工作，及時(shí)制定適合于本院的管理辦法，規(guī)范控制醫(yī)保成本，加大醫(yī)保核算軟件的信息化程度，推動(dòng)醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的有序進(jìn)行，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，使醫(yī)院在醫(yī)保新政策下不斷發(fā)展壯大，更好地服務(wù)于社會(huì)。