老年髖部骨折術(shù)后早期伸膝康復(fù)訓(xùn)練對下肢功能恢復(fù)的影響

吳曉尉 黃麗萍 洪俊軒

廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，福建廈門 361100

全世界每年約有160 萬老年人發(fā)生髖部骨折，老年人髖部骨折后的治療與術(shù)后康復(fù)已成為臨床熱點問題[1,2]。研究表明，髖關(guān)節(jié)骨折患者患肢的膝關(guān)節(jié)伸展力量不足健側(cè)肢體的50%[3]。由于骨折肢體力量及形體活動能力的下降，導(dǎo)致其身體功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且再次跌倒和骨折的風(fēng)險隨之升高，患者心理情緒方面的消極影響將進一步增加髖部骨折后病死率[4,5]。髖部骨折術(shù)后治療的總體目標(biāo)是使患者恢復(fù)患肢肌力和步行能力，達到骨折前的活動水平，但最佳治療方法仍未確定[6]。有研究證明結(jié)構(gòu)化運動干預(yù)措施對術(shù)后活動能力具有明顯改善作用[7]。本研究擬探討老年髖部骨折術(shù)后早期進行伸膝康復(fù)訓(xùn)練對下肢功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月至2019 年3 月于廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)治療的138 例老年髖部骨折患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲；②因股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折住院并接受手術(shù)治療者；③受傷至手術(shù)時間＜2 周；④骨折前平均日常生活活動（activity of daily living，ADL）評分＞70 分；⑤所有患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高能量損傷、多處骨折或合并多發(fā)傷者；②病理性骨折、合并嚴(yán)重消耗性疾病者；③伴嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肺心病等內(nèi)科疾病者；④因精神問題或依從性差不能配合完成康復(fù)醫(yī)囑者；⑤伴下肢神經(jīng)功能受損者。采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組（n=70）和對照組（n=68）。所有患者均以書面形式被告知具體研究內(nèi)容，并簽署知情同意書，研究方案經(jīng)廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院科研倫理委員會審核通過（批件號：SJ-145）。

1.2 研究方法

對照組：采用多模式快速訓(xùn)練，包括術(shù)后第1～3 天和每周2～5 次的日常常規(guī)物理治療計劃（不包括力量訓(xùn)練）。具體訓(xùn)練方案如下：①術(shù)后第1 天進行床上踝泵活動及股四頭肌主動收縮訓(xùn)練（患者疲勞即停止訓(xùn)練），床邊坐立20min，2 次/d；②術(shù)后第2 天，床上活動同上，床邊坐立40min，3 次/d，可下地原地活動1min（以患者疼痛耐受為限）；③術(shù)后第3 天，床上活動同上，床邊坐立1.5h，3 次/d，可在助行器輔助下步行100～150m（以患者疼痛耐受為限），2 次/d；④術(shù)后第4～6 天，可協(xié)助患者進行床邊至椅子轉(zhuǎn)移，并能自主從坐位站起，在康復(fù)病房進行爬樓梯訓(xùn)練，在助行器輔助下步行200m（以患者疼痛耐受為限），3 次/d。

試驗組：在原有傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，住院期間進行早期伸膝力量訓(xùn)練，具體方法如下：①患者坐在床邊，臀部和膝蓋彎曲90°，雙手放在床墊上支撐，患者骨折側(cè)肢體與地板之間沒有接觸。將健側(cè)足部放在矮凳上；②患者在沒有任何訓(xùn)練負(fù)荷的情況下，對雙側(cè)肢體分別進行5 次膝關(guān)節(jié)伸屈活動；③在骨折肢體的踝關(guān)節(jié)周圍系一個與患者相匹配的重量袖帶，將患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動伸直，保持約2s，然后在3s 內(nèi)將小腿降到垂直位置，重復(fù)向心收縮3s；患者以所需的速度不斷重復(fù)這項運動，直到疲勞為止，即不能進行完整的膝關(guān)節(jié)伸展或維持速度。

1.3 評價指標(biāo)

兩組患者分別于術(shù)后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪記錄股四頭肌力量、股骨近端Singh 指數(shù)、髖關(guān)節(jié)Harris 評分、ADL。①股四頭肌力量測定：即患者在姿勢正確的情況下僅能完成1 次伸膝的最大重量。② Singh指數(shù)：是一種通過X 線片測量股骨近端骨小梁吸收消失情況的指標(biāo)，根據(jù)壓力骨小梁及張力骨小梁分布及骨質(zhì)疏松情況下先后消失的順序進行分級，主要分6 級，級數(shù)越低，骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重。③髖關(guān)節(jié)Harris 評分：主要包括疼痛、功能、畸形和活動度4 個方面，總分100 分，≥90 分為優(yōu)良，80～89 分為較好，70～79 分為尚可，＜70分為差。④AD L：通過改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）進行評分，MBI 主要包括大便控制、膀胱控制、進食、穿衣、如廁、個人衛(wèi)生、洗澡、轉(zhuǎn)移、行走、爬樓梯10 項內(nèi)容，根據(jù)自主和幫助程度（完全獨立、少量幫助、中等幫助、大量幫助、完全依賴）進行評價，總分100 分。100 分為完全自理，71～99 分為輕度功能缺陷，46～70 分為中度功能缺陷，21～45 分為嚴(yán)重功能缺陷，0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間不同時間節(jié)點比較采用t檢驗，組內(nèi)各時間點比較采用單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、骨折類型、骨折前ADL評分、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及術(shù)前骨密度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者治療后的股四頭肌力量比較

術(shù)后，兩組患者的股四頭肌力量逐漸恢復(fù)，術(shù)后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪時，試驗組患者的股四頭肌力量均顯著高于對照組（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者治療后的股四頭肌力量比較

2.3 兩組患者治療后的股骨近端Singh 指數(shù)比較

術(shù)后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪，試驗組患者的患側(cè)股骨近端Singh 指數(shù)均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后的股骨近端Singh 指數(shù)比較（例）

2.4 兩組患者治療后的髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較

兩組患者治療后的髖關(guān)節(jié)Harris 評分逐漸上升，術(shù)后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪時，試驗組患者的髖關(guān)節(jié)Harris 評分均顯著高于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療后的髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較（，分）

表3 兩組患者治療后的髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較（，分）

2.5 兩組患者治療后的MBI 比較

兩組患者治療后的ADL 逐漸提升，術(shù)后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪時，試驗組患者的MBI均顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后的MBI 比較（，分）

表4 兩組患者治療后的MBI 比較（，分）

3 討論

髖部骨折多見于65 歲以上的老年患者，多為跌倒間接暴力所致，髖部骨折是老年患者所遭受的最嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一。行動能力的喪失、并發(fā)癥的發(fā)生及死亡是髖部骨折患者最常見的預(yù)后。研究結(jié)果顯示，入院后24～48h 內(nèi)進行髖部骨折手術(shù)可降低病死率、減少并發(fā)癥和縮短住院時間[8,9]。然而，骨折術(shù)后患者活動能力喪失，可繼發(fā)肌肉萎縮、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、墜積性肺炎等并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量明顯下降。因此，髖部骨折術(shù)后規(guī)范化的康復(fù)方案是恢復(fù)患者生活能力、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率最有效的方法。Kronborg 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，接受早期伸膝力量訓(xùn)練的患者往往在功能、認(rèn)知和生活質(zhì)量上得到更大的提升。老年髖部骨折患者在骨折術(shù)后8～12 周，接受常規(guī)護理理療后，其患肢肌力及肌肉質(zhì)量較健側(cè)明顯下降。有報道稱，盡管經(jīng)過數(shù)周的常規(guī)持續(xù)被動活動治療，但手術(shù)肢體的力量仍明顯低于非手術(shù)肢體。此外，老年患者髖部骨折后的1 年中，患肢的骨小梁結(jié)構(gòu)改變和骨密度持續(xù)性降低[11]。與健側(cè)相比，患肢術(shù)后骨干的骨丟失更為明顯，尤其是總骨密度和皮質(zhì)密度方面。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期進行伸膝力量康復(fù)訓(xùn)練可改善患側(cè)肢體股骨近端Singh 指數(shù)，在一定程度上減緩髖部骨折術(shù)后骨量的丟失。

Lee 等[12]在一項Meta 分析中得出結(jié)論，對于髖部骨折老年患者術(shù)后早期進行患肢對抗阻力訓(xùn)練可明顯改善患者的ADL、患肢肌力及行走平衡能力。本研究中，試驗組患者在術(shù)后2 周、3 個月、6 個月及末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)Harris 評分、ADL 均優(yōu)于對照組。術(shù)后康復(fù)是影響手術(shù)療效、患者功能恢復(fù)的重要部分，手術(shù)成功加上術(shù)后積極早期功能鍛煉能讓患者順利恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)。住院期間需配合醫(yī)生擬定康復(fù)計劃，并在康復(fù)治療師的指導(dǎo)及督促下認(rèn)真進行康復(fù)訓(xùn)練，同時需患者家屬或護工輔助進行針對性力量訓(xùn)練，隨著時間的推移，患肢肌肉力量逐漸恢復(fù)，為患者下地負(fù)重提供有利前提條件，從而提升患者進一步進行康復(fù)的信心及能力。

趙忠勝等[13]開發(fā)下肢可調(diào)負(fù)重支具運用于41 例股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的康復(fù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與常規(guī)康復(fù)組相比，支具組患者的視覺模擬評分法評分及髖關(guān)節(jié)Harris 評分在術(shù)后1 個月及3 個月均明顯降低，并發(fā)癥發(fā)生率更低。其結(jié)果證實髖部骨折患者術(shù)后早期下地負(fù)重可改善其髖關(guān)節(jié)功能，減少長期臥床引起的并發(fā)癥，如肌肉萎縮、深靜脈血栓、肺部感染等。同時，適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激可促進骨折周圍血腫機化及骨痂的形成重塑，利于骨折愈合[14]。Briggs 等[15]進行的骨折肢體抗阻力訓(xùn)練研究結(jié)果顯示，患側(cè)肢體肌肉質(zhì)量明顯改善。本研究中，通過早期伸膝力量訓(xùn)練可改善股四頭肌肌力，為患者早期下地負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練提供前提條件。

綜上所述，老年患者髖部骨折術(shù)后早期漸進式力量訓(xùn)練是有效的康復(fù)方式，可提高患者髖關(guān)節(jié)功能及生活能力，改善生活質(zhì)量。