柴胡加龍骨牡蠣湯化裁轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房顫醫(yī)案1則*

李綿綿 陳鴻莉 王 雲(yún) 艾爾扎提·艾爾寶 陸海楠 張 懿 沈 琳

沈琳主任醫(yī)師，師從上海市名中醫(yī)林鐘香教授及國醫(yī)大師嚴(yán)世蕓教授，從業(yè)20余載，深耕臨床，擅于心血管疾病的中醫(yī)藥防治，其中尤對(duì)快速性心房顫動(dòng)的中醫(yī)治療具有獨(dú)到見解。

心房顫動(dòng)是臨床常見的心律失常類型，隨著年歲漸長，中老年人發(fā)生房顫可能性逐漸增高，房顫存在的栓塞風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于老年人的健康造成潛在威脅。持續(xù)性心房顫動(dòng)增加心肌負(fù)擔(dān)[1]，長程持續(xù)性房顫可使心功能下降，引起諸多并發(fā)癥。房顫在中醫(yī)學(xué)中屬于“心悸”“怔忡”范疇，“心悸”的正式命名在金元之后出現(xiàn)，早期著作如《黃帝內(nèi)經(jīng)》多以“驚”或“惕”形容心悸。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為房顫病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)，以氣、血、陰、陽虧虛為本，以氣滯、血瘀、痰濁等為標(biāo)，虛實(shí)夾雜相互轉(zhuǎn)化而致病情反復(fù)發(fā)作。

《傷寒雜病論》中提出“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。沈琳主任醫(yī)師在臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯對(duì)于情志失調(diào)合并不寐的快速型心房顫動(dòng)患者收效滿意，對(duì)于部分長程持續(xù)性房顫患者更是可起到復(fù)律之效。故茲以此案為引玉之磚對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯治療心房顫動(dòng)進(jìn)行探討，以期為持續(xù)性房顫的轉(zhuǎn)復(fù)治療及癥狀控制提供新思路。

1 驗(yàn)案舉隅

蔣某，男，58歲。2020年4月15日初診。“心悸10余年，加重2個(gè)月”就診?；颊?006年體檢心電圖提示“心房顫動(dòng)”，于外院行藥物轉(zhuǎn)律失敗，遂行射頻消融術(shù)，后房顫仍持續(xù)發(fā)作，心慌癥狀逐漸加重。2007年10月患者心慌明顯加重后突發(fā)暈厥，以120送至外院急診，后行射頻消融術(shù)?；颊咴V第2次射頻消融術(shù)后房顫仍作，長期服用倍他樂克47.5 mg/d控制心室率、華法林1.25 mg/d抗凝。多年間患者心慌反復(fù)，時(shí)發(fā)時(shí)止，2020年2月中旬起患者自覺癥狀較前加重，心慌胸悶明顯，遂來求診。刻診：患者心慌胸悶陣作，易感疲乏，情緒易緊張激動(dòng)，動(dòng)輒汗出，汗出以后背及頭部多見，胃納一般，二便尚調(diào)，夜寐汗出明顯，夜寐欠佳。?？茩z查：形體偏胖，神志清，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，BP:132/74 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa), HR:122次/min，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無心包摩擦音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。查患者舌淡紅苔薄膩，上有裂紋，舌底脈絡(luò)未見青紫迂曲，脈細(xì)促?；颊呒韧?型糖尿病焦慮狀態(tài)、蛋白尿病史，目前以瑞格列奈、利拉魯肽控制血糖，空腹血糖約7 mmol/L，餐后血糖約11 mmol/L；不規(guī)律服用黛力新抗焦慮。否認(rèn)其他內(nèi)科病史。

結(jié)合患者癥狀及體征，西醫(yī)診斷：心律失常，持續(xù)性心房顫動(dòng)，2型糖尿病焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：心悸病，肝郁氣滯兼氣陰兩虛證，治療予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，具體藥味如下：柴胡6 g,龍骨15 g,牡蠣15 g,黃芩12 g,桂枝9 g,黨參15 g,茯神15 g,姜半夏9 g,竹茹9 g,木香6 g,遠(yuǎn)志12 g,炒白術(shù)12 g,當(dāng)歸9 g,懷山藥12 g,生薏苡仁15 g,炒薏苡仁15 g,秫米12 g,玉米須15 g,馬齒莧15 g,茶樹根12 g,積雪草15 g，生姜2片。上方每日1劑，水煎300 ml，分早晚2次餐后溫服。倍他樂克加量至71.25 mg/d。

2020年4月29日二診：患者自訴服藥期間心慌較前稍減，胸悶仍有，夜寐欠安，舌淡紅苔干，上見裂紋，脈細(xì)促。心臟聽診聞及第一心音強(qiáng)弱不等，律絕對(duì)不齊，心率117次/min。仍守前法，前方去生熟薏苡仁，加淮小麥30 g,百合15 g,淡豆豉12 g,熟地黃9 g。繼予14劑。

5月13日三診：患者訴服藥后心慌較前明顯好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，汗出好轉(zhuǎn)，夜寐夢(mèng)擾，口苦，二便皆調(diào)，舌紅苔薄，脈細(xì)促。心臟聽診聞及第一心音強(qiáng)弱不等，律絕對(duì)不齊，心率110次/min。前方加入麥冬9 g。再予14劑繼治。

5月27日四診：患者訴服藥后心慌胸悶改善，情緒緊張減，汗出減輕，夜寐夢(mèng)擾減，口苦減，夜尿頻，小便可，舌紅苔薄，脈細(xì)促。心臟聽診聞及第一心音強(qiáng)弱不等，律絕對(duì)不齊，心率108次/min。前方加入黃精9 g，菟絲子9 g。予14劑繼治。

6月10日五診：患者訴諸癥減輕，查體聽診心音有力，律齊，心率112次/min，查心電圖示：心房撲動(dòng)(呈2∶1傳導(dǎo))。遵上方繼治。

6月24日六診：患者訴心慌胸悶不顯，諸癥減止，查患者舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)，心臟聽診聞及心音有力，律齊，心率90次/min。查心電圖示：竇性心律(心率86次/min)。繼續(xù)門診隨訪，仍用上方加減，患者至今病情控制穩(wěn)定。

按語：本案患者診斷明確，西醫(yī)已進(jìn)行過系統(tǒng)性治療，先后曾予藥物轉(zhuǎn)律、射頻消融等復(fù)律治療但仍房顫復(fù)作，目前長期服用華法林進(jìn)行抗凝治療，室率控制則使用倍他樂克，目前倍他樂克服用至71.25 mg/d，但心率仍控制不佳?；颊咝幕判貝炾囎鳎R床癥狀明顯，目前西醫(yī)治療房顫缺少對(duì)癥藥物，難以改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量，故須中西醫(yī)結(jié)合治療房顫。

患者以“心慌反復(fù)，時(shí)發(fā)時(shí)止”為主癥，當(dāng)辨為心悸病?；颊咂剿厍榫w易緊張激動(dòng)，情志失調(diào)，日久則怫郁于內(nèi)，《丹溪心法》云：“氣血沖和， 百病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。肝氣不舒，郁滯不行，久易化火，肝火擾動(dòng)心神，致心神不寧，發(fā)為心悸；郁火灼傷營陰，夜寐之時(shí)陽入于陰，“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，陰虛陰不斂陽則生內(nèi)熱，蒸迫津液，表現(xiàn)為夜寐汗出。肝主司疏泄、調(diào)暢全身氣機(jī)，當(dāng)肝失疏泄、氣郁不行，則臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)升降失司、宗氣生成有礙。宗氣貫心脈以行氣血，宗氣虧虛則血脈運(yùn)行不暢，則見脈搏躁急，節(jié)律不規(guī)整；氣血運(yùn)行失當(dāng)，郁結(jié)于胸則為胸悶。氣血不足，臟腑組織功能減退則易感疲乏。衛(wèi)氣虛弱不能固表，腠理開泄，營陰不守，津液外泄而為汗出，動(dòng)輒加劇。

綜合以上，本例患者的主要病機(jī)為肝郁化火、心陰不足，治療當(dāng)疏肝定悸，養(yǎng)陰清熱，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡加龍骨牡蠣湯在現(xiàn)代常用于治療不寐、郁證等神志類疾病，沈琳主任醫(yī)師在治療心悸時(shí)注重心悸及不寐的聯(lián)系，心悸和不寐同屬心系病證，臨床上常相兼為病，心悸嚴(yán)重可致不寐，不寐則心悸程度更甚，兩者易形成惡性循環(huán)，因此治療上須做到兩者兼顧。柴胡加龍骨牡蠣湯兼具小柴胡湯疏肝解郁之功及桂枝加龍骨牡蠣湯安神定魂之效[2]，臨床用于焦慮性失眠[3]、應(yīng)激反應(yīng)性失眠[4]、快速性心律失常[5]均收效明顯。

從方證要素對(duì)應(yīng)分析，柴胡加龍骨牡蠣湯原方主要由3部分組成[6]：柴胡、半夏、黃芩、黨參起和解之效，對(duì)證少陽樞機(jī)不利，治療胸滿。桂枝宣揚(yáng)發(fā)散在上，大黃瀉火解毒、瀉下攻積為中下，茯苓淡滲利濕為下，三者清泄三焦熱邪。龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，治療煩驚。本方則較原方有所化裁，以茯神代茯苓，去大黃、大棗、鉛丹?！睹t(yī)別錄》開始對(duì)茯苓、茯神進(jìn)行區(qū)分，明言：“(茯神)味甘平……止驚悸，多恚怒，善忘，開心益智，安魂魄，養(yǎng)精神”。《本草經(jīng)疏》總結(jié)：“茯苓入脾腎之用多，茯神入心之用多”。故以茯神代茯苓更增養(yǎng)心安神定悸之益。本案患者熱象雖有但不盛故去大黃，鉛丹有毒，弊大于利故舍去，大棗于消渴無益故也一同減去。木香、遠(yuǎn)志、白術(shù)、當(dāng)歸、淮山藥取歸脾湯之意，氣血雙補(bǔ)，健脾養(yǎng)心，合乎《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門》所言：“(歸脾湯)治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡”。《靈樞·邪客》認(rèn)為不寐病機(jī)在于“厥氣客于五臟六腑”，厥氣即邪氣，本案患者形體偏胖、舌苔薄膩，因此考慮痰濕邪氣內(nèi)阻是導(dǎo)致患者不寐的原因，以半夏、秫米合為半夏秫米湯之意，雖無《黃帝內(nèi)經(jīng)》原方中“流水千里、揚(yáng)之萬遍”之水，但加入生熟薏苡仁、竹茹，增強(qiáng)半夏秫米湯調(diào)虛實(shí)、通其道之功。

除了從傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治用藥外，沈琳主任醫(yī)師也注重結(jié)合藥物的現(xiàn)代藥理作用進(jìn)行應(yīng)用。如方中玉米須[7]、馬齒莧[8]具有明確的降糖作用，積雪草可防治腎小球損傷、防治腎小管間質(zhì)纖維化，可減少尿蛋白[9]；茶樹根則是心臟疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥[10]，可以有效改善心律失常的臨床癥狀。

二診患者心慌得減，證明治療思路得當(dāng)，于前方基礎(chǔ)上加入淮小麥、百合、淡豆豉、熟地黃，取百合地黃湯之意。百合地黃湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》，原文記載：“百合病，不經(jīng)汗、吐、下，病形如初者，百合地黃湯主之”。百合病即以精神不定為主要表現(xiàn)的情志病癥，因百合能治，故名百合病。百合養(yǎng)陰潤肺、養(yǎng)心安神，地黃滋養(yǎng)腎陰，因此百合地黃湯適用于因情志失調(diào)所致的陰虛內(nèi)熱、擾動(dòng)心神之證。現(xiàn)代研究表明百合地黃湯具有抗焦慮、抗抑郁、改善心理亞健康、改善失眠等多種藥理作用[11]。三診、四診患者舌紅、口苦、尿頻，加入麥冬、黃精益陰生津，菟絲子補(bǔ)陽益陰、固精縮尿。自五診開始，患者諸癥皆減，胸悶心慌明顯緩解，查心電圖示心房撲動(dòng)。六診時(shí)，患者復(fù)查心電圖示已轉(zhuǎn)為竇性心律。

2 討論

射頻消融術(shù)后易復(fù)發(fā)、西藥長期治療的不良反應(yīng)明顯等情況使得房顫治療手段進(jìn)入有限的僵局，中西醫(yī)結(jié)合治療房顫是大勢(shì)所趨。中醫(yī)藥治療房顫的效果有目共睹，黃力[12]總結(jié)出中醫(yī)藥參與房顫治療在轉(zhuǎn)復(fù)心律、改善癥狀、預(yù)防射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)及治療原發(fā)病等方面具有優(yōu)勢(shì)。

沈琳主任醫(yī)師在臨床中發(fā)現(xiàn)快速型房顫患者的癥狀發(fā)作與情緒波動(dòng)明顯相關(guān)，故喜“從肝、從火”論治房顫，善用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。柴胡加龍骨牡蠣湯治療快速型房顫效果優(yōu)于緩慢型，究其原因考慮為“快心室率”正是房顫心悸患者“火熱邪氣”的外在體現(xiàn)。《素問·至真要大論》有云：“諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬于火”。《本草綱目·臟腑虛實(shí)標(biāo)本用藥式》亦言：“心藏神為君火，包絡(luò)為相火代君行令，主血主言，主汗主笑，本病諸熱瞀瘛，驚，或譫語煩亂，啼笑罵詈，怔忡健忘，自汗，諸痛癢瘡瘍”。已然將“驚”“怔忡”等心悸癥狀歸咎于火熱之邪。以本案患者為例，在西醫(yī)治療已經(jīng)使用了較大劑量室率控制藥物的情況下，患者心率仍維持在100次/min以上且心悸陣作，即表明其有熱邪郁擾。雖非常規(guī)所見的火熱之象，但經(jīng)養(yǎng)陰清熱治療收效明顯。

3 展望

沈琳主任醫(yī)師在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，使用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療不同類型的心房顫動(dòng)患者收效有異，柴胡加龍骨牡蠣湯尤宜于快心室率型心房顫動(dòng)患者：對(duì)于陣發(fā)性快心室率型房顫患者可減少房顫發(fā)作頻率及減慢心室率，對(duì)于持續(xù)性快心室率型房顫患者可增加轉(zhuǎn)復(fù)幾率、減慢心室率的同時(shí)改善心悸癥狀。目前，柴胡加龍骨牡蠣湯治療快心室率型心房顫動(dòng)尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究及機(jī)制研究，未來擬進(jìn)一步完善相關(guān)研究，以提高治療效果的可重復(fù)性。