快速康復(fù)護(hù)理對(duì)胃大部分切除術(shù)后患者恢復(fù)的影響

李 瑞 盧俊偉

（1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢，430060；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢，430071）

胃大部分切除術(shù)主要應(yīng)用在胃潰瘍以及各種胃部腫瘤等相關(guān)疾病的治療中。這一手術(shù)在應(yīng)用過程中會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，手術(shù)中出血量較多，患者疼痛感強(qiáng)，且手術(shù)后會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥[1]。胃潰瘍?cè)谂R床上的發(fā)病率較高，這一疾病的發(fā)生與多方面因素密切相關(guān)。在患者發(fā)病后，如果未對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)處理，有可能影響患者的機(jī)體功能，嚴(yán)重時(shí)還有可能威脅患者的生命安全[2]。臨床研究表明，針對(duì)這類患者通過胃大部分切除術(shù)能夠進(jìn)行有效的治療，改善患者的個(gè)體狀況。近年來，快速外科康復(fù)護(hù)理在胃腸外科得到了廣泛的關(guān)注，不僅能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，還會(huì)提高患者的生活質(zhì)量、降低患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。近年來，隨著加速康復(fù)護(hù)理在胃腸外科領(lǐng)域的日益成熟，對(duì)圍手術(shù)期的改進(jìn)和護(hù)理干預(yù)，其在降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程方面有顯著作用[3]?；诖?，本文就針對(duì)快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)胃大部分切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月～2021年5月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的64例行胃大部分切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與參照組，各32例。研究組中男16例，女16例；年齡31～68歲，平均年齡（48.46±3.07）歲；病程1～15年，平均病程（7.24±1.05）年。參照組中男17例，女15例；年齡30～66歲，平均年齡（49.62±3.15）歲；病程2～15年，平均病程（7.05±0.84）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究所納入患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)前期診斷符合胃大部分切除術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；②患者經(jīng)前期資料查驗(yàn)未合并其他器質(zhì)性疾??；③患者符合快速康復(fù)的條件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)胃腸癌變現(xiàn)象，且出現(xiàn)局部擴(kuò)散；②患者經(jīng)胃大部分切除術(shù)后不能有效根治；③患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)供給不足及過度肥胖；④患者患有精神及心理疾??；⑤耐受表現(xiàn)不佳患者及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；⑥患者合并其他疾病且不接受快速康復(fù)護(hù)理。

1.3 方法

參照組行常規(guī)護(hù)理，包括健康教育、術(shù)前準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、術(shù)后及出院指導(dǎo)等，如術(shù)后指導(dǎo)患者在病情準(zhǔn)許時(shí)早期下床活動(dòng)。明確患者疾病發(fā)展情況，及時(shí)向醫(yī)生反饋，保障患者安全；注重對(duì)患者傷患部位護(hù)理，確保病房干凈衛(wèi)生，通風(fēng)良好?；颊哂盟庪A段會(huì)出現(xiàn)一定藥物不良反應(yīng)，為此需針對(duì)藥物劑量、藥物注意事項(xiàng)以及用藥時(shí)間加以說明；針對(duì)藥物不良反應(yīng)，需及時(shí)上報(bào)相關(guān)醫(yī)師，并立即停藥觀察，采取針對(duì)性處理。

研究組實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理，主要是通過一系列方法減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激情況。待患者入院后行心理狀態(tài)、生活習(xí)慣相關(guān)評(píng)估，并根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂心理護(hù)理方案，在心理護(hù)理中采取敘事護(hù)理干預(yù)，緩解患者的負(fù)性情緒。向患者介紹快速康復(fù)相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)患者積極配合治療。

手術(shù)前1天晚上以半流質(zhì)飲食為主，手術(shù)當(dāng)天，術(shù)前4 h可口服碳水化合物飲料。手術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的生命體征，遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛措施，如地佐辛靜脈滴注鎮(zhèn)痛等。指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，減輕手術(shù)所帶來的應(yīng)激反應(yīng)。在進(jìn)行患者的個(gè)體狀況控制時(shí)，需要給予患者有效的疼痛管理，通過疼痛評(píng)分確定患者的疼痛等級(jí)后，給予患者合理的鎮(zhèn)痛控制，必要時(shí)給予患者鎮(zhèn)痛藥物。采取傷口疼痛護(hù)理，患者切口較小時(shí)，僅需在當(dāng)日進(jìn)行常規(guī)止痛即可。如果疼痛難忍，則需采取鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行干預(yù)。術(shù)后大多患者局部傷口會(huì)出現(xiàn)2～5 d疼痛現(xiàn)象，如果出現(xiàn)傷口感染，則會(huì)導(dǎo)致疼痛現(xiàn)象加重。依照患者具體疼痛表現(xiàn)，遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行適度藥物干預(yù)，如果患者出現(xiàn)局部炎癥，采用消炎藥進(jìn)行局部清潔。

手術(shù)后的第1天少量進(jìn)流質(zhì)食物，給水200 mL，可根據(jù)患者的個(gè)體狀況改善患者的胃腸道功能。患者可進(jìn)行功能鍛煉，雙手上舉訓(xùn)練、抬臀訓(xùn)練等，20 min/次，2次/d。下床訓(xùn)練包括床邊坐起、站立、扶床行走等，在對(duì)患者進(jìn)行初次訓(xùn)練時(shí)，患者的訓(xùn)練時(shí)間控制在5～10 min，患者每日進(jìn)行一次訓(xùn)練即可，可根據(jù)患者的個(gè)體恢復(fù)狀況逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員在飲食上為指導(dǎo)患者將低脂肪、低糖分、高纖維的流質(zhì)飲食作為主要供給材料，以起到補(bǔ)充患者體內(nèi)所需能量，還能提高耐受程度。

同時(shí)，在心理護(hù)理上融入敘事護(hù)理模式，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患者的溝通，注意關(guān)注患者的心理波動(dòng)，引導(dǎo)患者做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心理調(diào)節(jié)，確?；颊咝膽B(tài)平和。告知患者產(chǎn)生焦慮抑郁心理對(duì)自身的不利影響，并積極發(fā)現(xiàn)患者消極情緒的源頭，向患者詳細(xì)說明其他患者成功救治案例，通過其他患者病癥康復(fù)情況加強(qiáng)對(duì)患者的心理暗示，提高患者的治療信心。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)接待并耐心治療患者病癥，待患者情緒平穩(wěn)后，主動(dòng)開展訪談交流，引導(dǎo)患者敞開心扉，將患者訪談的內(nèi)容記錄在冊(cè)。采取敘事論述的方式分析患者的心理動(dòng)向，明確患者的心理動(dòng)向，制訂護(hù)理方案。選擇胃大部分切除術(shù)預(yù)后健康資料，對(duì)患者病癥進(jìn)行講解，進(jìn)而改善患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤思想認(rèn)知、提高預(yù)后臨床生活質(zhì)量。同時(shí)為方便醫(yī)護(hù)患之間交流互通，可采取微信交流群與患者及家屬建立良好網(wǎng)絡(luò)對(duì)接平臺(tái)，使患者正確知曉自身心理狀態(tài)，明確消極情緒對(duì)自身病癥康復(fù)的不利表現(xiàn)，從而改善心理狀態(tài)，積極協(xié)同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。同時(shí)可針對(duì)患者情緒波動(dòng)進(jìn)行調(diào)查，并針對(duì)患者的疾病情況制訂整改方案[4]。通過采取以敘事作為輔助載體的護(hù)理交流，能夠使患者明確自身疾病的醫(yī)治護(hù)理程度，確切感知自身變化。鼓勵(lì)支持患者學(xué)習(xí)成功案例，提升自身醫(yī)治信心，間接提升患者治療依從性。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者干預(yù)2周后的臨床指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生率和生活質(zhì)量評(píng)分、情緒評(píng)分。（1）臨床指標(biāo)：包括首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、體質(zhì)量下降。（2）并發(fā)癥情況：包括肺部感染、嘔吐、腹脹、切口裂開、吻合口漏，并發(fā)癥發(fā)生率=（肺部感染+嘔吐+腹脹+切口裂開+吻合口漏）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）生活質(zhì)量評(píng)分：采取健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行調(diào)查，包括8個(gè)項(xiàng)目，分別是生理功能、社會(huì)職能、精力、情感職能、生理職能、軀體疼痛、心理健康、總體健康，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。（4）情緒評(píng)分：包括患者的心理焦慮、抑郁評(píng)分，采取漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分，評(píng)分越低，代表患者癥狀緩解程度明顯[5]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：29分以上嚴(yán)重焦慮、抑郁，21～28分明顯焦慮、抑郁，14～20分有焦慮、抑郁，7～13分可能有焦慮、抑郁，7分以下無焦慮、抑郁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后的臨床指標(biāo)比較

研究組護(hù)理后首次肛門排氣時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），另外，與參照組比較，研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間快，住院時(shí)間短，體質(zhì)量下降得少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后的臨床指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者護(hù)理后的臨床指標(biāo)比較 （±s）

體質(zhì)量下降（kg）參照組32 4.59±1.22 2.13±1.38 7.57±2.02 3.59±1.46研究組32 3.31±1.05 1.12±0.53 5.77±1.24 2.15±0.43 t 4.116 7.143 4.295 1.266 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 首次肛門排氣時(shí)間（d）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

2.2 兩組患者活質(zhì)量評(píng)分比較

研究組患者的生活質(zhì)量評(píng)分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 生理功能（PF）生理職能（RP）軀體疼痛（BP）總體健康（GH） 精力（VT） 社會(huì)職能（SF）情感職能（RE）心理健康（MH）參照組 32 72.16±2.31 71.08±3.16 69.84±4.26 72.19±4.50 70.84±4.18 69.88±3.52 70.19±4.08 71.94±3.25研究組 32 89.64±3.16 88.49±4.05 88.52±3.77 89.49±4.03 90.54±4.05 90.16±4.22 89.49±3.57 88.57±4.26 t 17.029 26.109 21.395 17.404 29.334 15.224 11.303 26.034 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患者焦慮、抑郁情況比較

護(hù)理前，兩組患者HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組患者HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者焦慮、抑郁情況比較 （±s，分）

表4 兩組患者焦慮、抑郁情況比較 （±s，分）

HAMA評(píng)分 HAMD評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后參照組 32 10.11±2.72 9.23±1.73 7.45±2.12 8.13±2.12研究組 32 10.12±2.13 6.35±1.51 7.65±2.24 5.54±1.52 t 0.016 7.094 0.366 5.616 P 0.986 ＜0.001 0.715 ＜0.001組別 例數(shù)

3 討論

胃大部分切除術(shù)在胃腸外科應(yīng)用較為廣泛，對(duì)一些疾病的治療有著很好效果，常見的如急性胃穿孔，表現(xiàn)為小網(wǎng)膜囊或腹腔急性腹膜炎等。其中，以胃潰瘍穿孔在臨床上最為常見，胃大部分切除術(shù)可根治該病，遠(yuǎn)期效果良好[6]。

快速康復(fù)外科護(hù)理能對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行全面護(hù)理干預(yù)，是人性化護(hù)理的具體體現(xiàn)，也是循證護(hù)理的體現(xiàn)。通過醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者減輕心理壓力，降低患者對(duì)手術(shù)干預(yù)的恐懼緊張心理[7]。患者在明確快速康復(fù)護(hù)理的實(shí)施目的后，能夠盡早知曉可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及護(hù)理康復(fù)期間所需注意的各類安全事項(xiàng)，進(jìn)而提升患者護(hù)理依從性、改善臨床醫(yī)患關(guān)系[8]?，F(xiàn)階段，對(duì)接受胃大部分切除術(shù)的患者采取快速康復(fù)外科護(hù)理已得到良好的臨床實(shí)踐效果[9]。

傳統(tǒng)的護(hù)理方式針對(duì)疾病本身，在心理和功能康復(fù)等方面未給予足夠的重視?；颊咝g(shù)后存在恐懼和焦慮等心理，快速康復(fù)外科理念主要以患者為中心，在營(yíng)養(yǎng)支持和疼痛控制方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，實(shí)施多學(xué)科的護(hù)理模式。在應(yīng)用快速康復(fù)外科理念時(shí)，可通過術(shù)前訪視、飲食干預(yù)等讓患者以最佳的狀態(tài)治療，避免機(jī)體由于手術(shù)刺激處在高應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而影響治療[10]。與傳統(tǒng)護(hù)理比較，快速康復(fù)外科護(hù)理由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，消除患者的緊張和憂慮情緒，術(shù)前保證患者的糖分與營(yíng)養(yǎng)供給，術(shù)后可縮短患者術(shù)后體力恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)[11]。手術(shù)后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，明確目標(biāo)，促進(jìn)切口愈合，循序漸進(jìn)，緩解應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后[12]。

同時(shí)，快速康復(fù)護(hù)理從患者出發(fā)，以患者為中心，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)為患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，主動(dòng)干預(yù)患者的身體康復(fù)過程及心理狀態(tài)，具體表現(xiàn)：在術(shù)前為患者做必要的腸胃準(zhǔn)備工作，減少不必要的操作（如在術(shù)前無需為患者體內(nèi)留置胃管），進(jìn)而在減輕護(hù)理壓力同時(shí)也能夠提高患者生活質(zhì)量。有學(xué)者表明，外科護(hù)理模式主要通過以下3個(gè)方面發(fā)揮自身應(yīng)用價(jià)值：①對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)；②通過采取疼痛護(hù)理等提高患者的舒適度；③通過對(duì)患者實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)，增強(qiáng)患者體質(zhì)，加快患者術(shù)后康復(fù)[13]。

在快速康復(fù)護(hù)理中加入敘事護(hù)理模式，護(hù)理人員耐心為患者進(jìn)行相關(guān)疾病康復(fù)的宣講，減輕患者緊張焦慮情緒，促使患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行救治，提高治療依從性。所謂敘事護(hù)理模式，是指護(hù)理人員通過傾聽患者故事，通過采用敘事護(hù)理的技巧將患者的生活、疾病故事重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)。兩種護(hù)理方式結(jié)合有利于緩解患者的心理焦慮，是一種較好的干預(yù)方法，讓患者更好地感受到自己是受到重視的，體會(huì)到自己的人生充滿希望，重新構(gòu)建患者的內(nèi)心世界，建立良好的應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而采取積極的、樂觀的態(tài)度去應(yīng)對(duì)疾病。敘事護(hù)理對(duì)疼痛干預(yù)也起到了作用，研究者對(duì)慢性疼痛患者實(shí)施敘事護(hù)理后的效果以心理評(píng)估為主，而一個(gè)完整的個(gè)體，其生理與心理相互聯(lián)系、相互作用[14]。例如，敘事護(hù)理可有效改善慢性疼痛患者睡眠質(zhì)量，而睡眠質(zhì)量的改善可使機(jī)體炎癥標(biāo)志物水平小幅下降，出現(xiàn)慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)將減少2～3倍。因此，在心理干預(yù)中實(shí)行敘事護(hù)理是一種可行的選擇。

本研究結(jié)果表明，與參照組比較，研究組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間快，住院時(shí)間短，體質(zhì)量下降得少，研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于參照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組。這一研究結(jié)果與張媛園[15]的研究結(jié)論相似。由此可見，針對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，將快速康復(fù)護(hù)理理念應(yīng)用于護(hù)理工作中，能夠使患者的個(gè)體狀況得到改善，另外，還能夠有效提高患者的生活質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理在胃大部分切除術(shù)后患者中的應(yīng)用效果明顯，對(duì)患者的康復(fù)有促進(jìn)作用，值得應(yīng)用。本研究在心理護(hù)理中運(yùn)用敘事護(hù)理技術(shù)，取得了良好的心理干預(yù)效果。然而本研究樣本量較少，結(jié)論存在一定的局限性，今后將擴(kuò)大研究范圍進(jìn)一步研究。