基于CFIR循證實(shí)踐模式的中西醫(yī)管理方案對(duì)卒中患者早期肌力康復(fù)的影響研究

張 琳 陳淑娟 孫 曉 于曉麗 朱曉萍 陳亞梅 陶 宇 劉曉青 張 雨 顏瓊枝

（上海市第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海，200072）

腦卒中又稱腦中風(fēng)，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)[1]。研究顯示，我國(guó)60歲以上人群腦卒中發(fā)病率為3.71%，70歲以上人群腦卒中發(fā)病率為8.87%，其中致殘率高達(dá)86.00%[2]。卒中后肌無(wú)力是臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀。相關(guān)調(diào)查表明，腦卒中后肌無(wú)力是降低卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能及生活能力的主要因素，而腦卒中患者早期肌力康復(fù)可以有效對(duì)抗肌力減退，且肌力的增加可有效改善其生理功能，進(jìn)而促進(jìn)患者臨床結(jié)局的轉(zhuǎn)歸[3]。實(shí)施科學(xué)是促進(jìn)研究結(jié)果或循證干預(yù)方案運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和有效性的研究過(guò)程，實(shí)施性研究綜合框架（Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR）是實(shí)施性研究領(lǐng)域中應(yīng)用最廣泛的理論框架之一[4-5]。研究者可以分析實(shí)施所受到的多維度、多層次的影響，從而更有針對(duì)性地制訂實(shí)施策略，以提高干預(yù)方案與實(shí)施情境的契合度，為干預(yù)方案在其他情境中的傳播提供信息[6-8]。因此，本研究以CFIR循證實(shí)踐模式為指導(dǎo)，建立針對(duì)腦卒中患者早期肌力康復(fù)的中西醫(yī)管理方案，驗(yàn)證其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月～2021年5月上海市第十人民醫(yī)院收治的72例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，循證實(shí)踐前納入42名患者為對(duì)照組，實(shí)踐后納入的30名患者為干預(yù)組。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1?；颊弑救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書(shū)。本研究已獲得上海市第十人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料比較 [（±s）/n（%）/M（P25，P75）]

表1 患者一般資料比較 [（±s）/n（%）/M（P25，P75）]

一般資料 例數(shù)對(duì)照組42干預(yù)組30 t/χ2/Z P年齡（歲） 66.21±7.40 65.93±8.91 0.146 0.885男25（59.52）17（56.67）0.059 0.808女17（40.48）13（43.33）入院NIHSS（分） 8（7，9） 8（7，8）-2.133 0.134 0.905 0.770 0.848 0.920 0.596 0.565 0.626 0.859高血壓史糖尿病史高脂血癥史房顫史冠心病史既往卒中史既往短暫性腦缺血發(fā)作吸煙23（54.76）14（33.33）9（21.43）8（19.05）6（14.29）5（11.90）2（4.76）12（28.57）16（53.33）11（36.67）7（23.33）6（20.00）4（13.33）4（13.33）1（3.33）8（26.67）0.014 0.086 0.037 0.010 0.013 0.033 0.089 0.032

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI或CT檢查證實(shí)顱內(nèi)有梗死病灶者[9]；②年齡＞18周歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24 h內(nèi)需動(dòng)靜脈溶栓者；②肌力＜3級(jí)不能進(jìn)行早期肌力抗阻運(yùn)動(dòng)者；③合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變者；④合并精神分裂癥等無(wú)法配合檢查、評(píng)估者；⑤研究期間死亡、轉(zhuǎn)院或自愿退出者。

1.3 方法

1.3.1 構(gòu)建中醫(yī)科實(shí)境下的多學(xué)科循證項(xiàng)目轉(zhuǎn)化團(tuán)隊(duì)

建立循證核心小組，包括1名具有碩士學(xué)歷，職務(wù)為護(hù)理部主任且具有豐富循證實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)師，負(fù)責(zé)證據(jù)轉(zhuǎn)化方法學(xué)的指導(dǎo)及系統(tǒng)層面支持；1名中醫(yī)科主任、1名中醫(yī)科護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的促進(jìn)與支持；1名神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)和2名康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床咨詢和技術(shù)指導(dǎo)；由接受過(guò)循證方法學(xué)培訓(xùn)的1名中醫(yī)科護(hù)士長(zhǎng)和1名中醫(yī)科責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)循證方案的制訂、團(tuán)隊(duì)人員的培訓(xùn)、證據(jù)實(shí)施的過(guò)程控制及數(shù)據(jù)資料的收集分析。

1.3.2 制訂審查指標(biāo)

通過(guò)證據(jù)獲取、現(xiàn)況審查、證據(jù)引入和效果評(píng)價(jià)4個(gè)階段，最終納入15篇文獻(xiàn)，包括2篇證據(jù)總結(jié)，7篇指南，2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，4篇meta分析[10-24]。根據(jù)JBI的證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)（JBI FAME Scale），結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強(qiáng)度分級(jí)原則，最終納入的22條證據(jù)轉(zhuǎn)化成10條審查指標(biāo)[25]。見(jiàn)表2。

表2 腦卒中患者早期肌力康復(fù)的審查指標(biāo)及審查方法

1.4 證據(jù)引入

基于CFIR循證實(shí)踐模式制訂臨床腦卒中患者早期肌力康復(fù)的實(shí)施方案。①運(yùn)動(dòng)方式：以漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練為主。②運(yùn)動(dòng)工具：彈力帶。③運(yùn)動(dòng)頻率及強(qiáng)度：病房護(hù)士經(jīng)過(guò)康復(fù)師系統(tǒng)培訓(xùn)后，與康復(fù)師共同指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練。腦卒中患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)的頻率為2～3 d/周，一般從2 d/周開(kāi)始，逐漸增加至3 d/周。早期階段，抗阻訓(xùn)練主要鍛煉肌肉群，1～3組/次，8～10次/組，每組最大重復(fù)次數(shù)不超過(guò)10～15次，每次訓(xùn)練強(qiáng)度為30%～50%；后期階段，訓(xùn)練強(qiáng)度設(shè)定為50%～80%，根據(jù)患者的耐受性隨時(shí)調(diào)整強(qiáng)度。④聯(lián)合其他物理療法：a.聯(lián)合肌肉電刺激。由康復(fù)師操作，低頻電刺激，不超過(guò)30 min/次；b.中藥局部熏洗。使用中藥薰洗儀，溶液由200 mL中藥加800 mL水配置而成，煮沸后趁熱氣熏患者局部麻痹或偏癱處，由責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑操作，一般1～2次/d。c.針灸療法。由針灸科醫(yī)師評(píng)估患者功能后選穴，主要包括足三里穴、三陰交穴、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴及太沖穴等穴位。

1.5 觀察指標(biāo)

①促進(jìn)腦卒中患者早期肌力康復(fù)的10項(xiàng)審查指標(biāo)（具體審查指標(biāo)見(jiàn)表1）的執(zhí)行率：符合的行為記為Y，不符合的記為N，不適用的記為NA，執(zhí)行率=選擇Y例數(shù)/（選擇Y+N）例數(shù)×100%。②NIHSS評(píng)分：用于衡量卒中患者的神經(jīng)缺損程度，包含對(duì)意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野等方面的評(píng)判，評(píng)分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。③ADL評(píng)分：用于評(píng)定患者日常生活能力，滿分100分，表示日常生活能力良好，不需要依賴他人。得分越高，日常生活能力越好。④肌力分級(jí)：用于判斷患者肌力恢復(fù)情況，分為6級(jí)，0級(jí)為肌纖維無(wú)收縮，5級(jí)肌力是正常肌力。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布資料則以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，循證實(shí)踐前后組間比較用獨(dú)立樣本的Mann-Whitney U檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者早期肌力康復(fù)審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較

采用證據(jù)應(yīng)用情況的查檢表調(diào)查顯示，各審查指標(biāo)循證證據(jù)應(yīng)用執(zhí)行率均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者早期肌力康復(fù)的審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、肌力分級(jí)比較

干預(yù)組審查結(jié)果顯示，93.33%的患者NIHSS評(píng)分＜5分，ADL評(píng)分較應(yīng)用證據(jù)前明顯提升，肌力分級(jí)≥4級(jí)的患者比例由64.29%提高到90.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、肌力分級(jí)比較 [（±s）/n（%）]

表4 兩組患者NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、肌力分級(jí)比較 [（±s）/n（%）]

項(xiàng)目 例數(shù) 對(duì)照組42干預(yù)組30 t/χ2 P NIHSS評(píng)分＜5分 19（45.24）28（93.33）17.860＜0.001 ADL評(píng)分（分） 44.83±4.87 68.80±7.40-4.785＜0.001肌力分級(jí)≥4級(jí) 18（42.86）27（90.00）16.594＜0.001

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同診療的優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)腦卒中患者肌力康復(fù)療效

本研究腦卒中患者早期肌力康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容涉及中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科、多個(gè)部門。以中醫(yī)科為主導(dǎo)，聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科等科室，在中醫(yī)整體觀和辨證施治的診療理念的指導(dǎo)下，共同構(gòu)建中醫(yī)科為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作的中西醫(yī)結(jié)合診療模式。此外，基于循證審查指標(biāo)，結(jié)合上海市第十人民醫(yī)院條件、中醫(yī)科優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)及患者意愿制訂了腦卒中患者早期肌力康復(fù)工作流程及具體的實(shí)施方案，規(guī)范了臨床的工作內(nèi)容，穩(wěn)固醫(yī)務(wù)人員的行為，為開(kāi)展循證實(shí)踐提供制度保障。循證實(shí)踐后腦卒中患者早期肌力康復(fù)審查指標(biāo)執(zhí)行率較實(shí)踐前均得到了提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也證實(shí)，中醫(yī)的針灸療法、中藥局部熏蒸聯(lián)合康復(fù)鍛煉對(duì)患者肌力的恢復(fù)、偏癱癥狀的改善優(yōu)于中醫(yī)單一治療，中西醫(yī)多學(xué)科協(xié)作的診療模式有利于腦卒中患者肌力的早期恢復(fù)[21-23]。

3.2 基于CFIR循證實(shí)踐的管理方案可以有效提高臨床實(shí)踐的科學(xué)性和有效性

CFIR屬于實(shí)施科學(xué)的研究范疇，作為循證方案的實(shí)施研究框架，其綜合考慮并整合具體臨床實(shí)踐和健康政策等實(shí)施過(guò)程中的影響因素，以提高醫(yī)療質(zhì)量和有效性[24]。本研究從干預(yù)方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個(gè)體特征和實(shí)施過(guò)程5個(gè)緯度出發(fā)，立足上海市第十人民醫(yī)院的臨床實(shí)境，開(kāi)展循證干預(yù)前的醫(yī)務(wù)人員及患者的基線審查，以中醫(yī)科為實(shí)施場(chǎng)景，引入院部領(lǐng)導(dǎo)支持，外聯(lián)多學(xué)科部門，充分考慮患者的需求，進(jìn)而制訂符合上海市第十人民醫(yī)院臨床實(shí)境的腦卒中患者早期肌力康復(fù)的循證實(shí)施方案。通過(guò)循證實(shí)踐前后對(duì)比，結(jié)果顯示，93.33%的患者NIHSS評(píng)分＜5分，神經(jīng)功能恢復(fù)到輕度缺損，日常生活能力較應(yīng)用證據(jù)前顯著提升，肌力分級(jí)≥4級(jí)的患者比例由64.29%提高到90.00%，提升了肌力康復(fù)效果。Hu J等[26]在基于CFIR分析實(shí)施策略中取得了較好的效果。綜上所述，以循證為基礎(chǔ)的管理方案充分利用中西醫(yī)康復(fù)證據(jù)，可以提高臨床實(shí)踐的科學(xué)性和有效性，積極促進(jìn)了患者的最佳康復(fù)效果。

本研究從循證的角度，引入中西醫(yī)多學(xué)科診療證據(jù)，從具體臨床實(shí)境出發(fā)，從系統(tǒng)層面進(jìn)行了資源整合和流程重建，從實(shí)踐者層面對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)和行為審查，對(duì)腦卒中患者早期肌力康復(fù)產(chǎn)生了積極作用，從而有效對(duì)抗肌力減退，改善了患者日常生活活動(dòng)能力。但由于本研究隨訪時(shí)間短，實(shí)踐缺乏激勵(lì)因素，在隨后的效果持續(xù)上存在一定的局限性。下一步建議延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步突出中醫(yī)整體療法和辨證施治的優(yōu)勢(shì)，增加中醫(yī)方面的康復(fù)效果評(píng)定指標(biāo)，增加激勵(lì)因素，并在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等應(yīng)用該實(shí)踐證據(jù)。