基于絡(luò)病學說對慢性疲勞綜合征病機和治療的理論探析?

李彬彬， 馮楚文,2， 孫忠人， 陳 濤， 屈媛媛， 王玉琳， 王慶勇， 李超然， 楊添淞2,△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學， 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院， 哈爾濱 150040；3.黑龍江針灸臨床(腦病)神經(jīng)生物學省重點實驗室， 哈爾濱 150040；4.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院， 哈爾濱 150001；5.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院， 杭州 310053)

慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome, CFS)是以持續(xù)6個月以上、休息后不能緩解的疲勞為主要表現(xiàn)，常伴有低熱、咽痛、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、失眠、焦慮、抑郁等證候群，體格及實驗室檢查無特異性[1]。CFS在全球范圍內(nèi)患病率約為0.8%-3.5%[2]，患病人群中以女性居多[3]。由于CFS的病因及發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學在治療上也不盡如人意[4]。中醫(yī)學從整體出發(fā)辨證論治，對慢性疲勞綜合征有良好的治療作用，但目前存在病機認識不全面、辨證分型不統(tǒng)一、作用機制闡述不清晰等問題。在中醫(yī)絡(luò)病學說指導下，筆者結(jié)合文獻調(diào)研結(jié)果，以“創(chuàng)新理論推動中醫(yī)藥發(fā)展”為出發(fā)點，提出基于絡(luò)病學說對慢性疲勞綜合征病機和治療的理論探析，以便更好地指導慢性疲勞綜合征的臨床治療。

1 絡(luò)病與CFS的相關(guān)性

絡(luò)病學說是中醫(yī)學術(shù)體系重要的組成部分，是研究絡(luò)病發(fā)病特點、病機變化、臨床表現(xiàn)、辨證論治、治療原則及治法方藥的應用理論[5]，其發(fā)展可分為三個階段?！鹅`樞·脈度》載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”[6]，首次提出“絡(luò)”的概念?！秱s病論》記載活血化瘀通絡(luò)之法，制旋覆花湯、大黃蟲丸等方為用。明清時期，喻昌將十二經(jīng)脈逐層細分為三萬四千孫絡(luò)，孫絡(luò)纏繞，互為交通。葉天士就內(nèi)傷雜病治療提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”說，并在張仲景蟲藥通絡(luò)基礎(chǔ)上，創(chuàng)立辛味通絡(luò)、絡(luò)虛通補等治法用藥[5]15-16。近年來，不少醫(yī)家對絡(luò)病學說進行研究，將其廣泛應用于多種慢性疑難性疾病治療中[7，8]。

絡(luò)病是絡(luò)脈病變的一系列病機狀態(tài)。絡(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出、逐層細分、遍布人體上下內(nèi)外、溝通聯(lián)絡(luò)臟腑百骸的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[5]40。經(jīng)絡(luò)運行氣血，經(jīng)氣入絡(luò)則為絡(luò)氣，絡(luò)氣具有溫煦推動、升降出入、滲灌充養(yǎng)、津血互換、防御調(diào)控作用，不僅發(fā)揮對所屬部位功能的調(diào)節(jié)作用，還能維持臟腑百骸之間的協(xié)調(diào)平衡[9]。若邪客于內(nèi)，氣血不足，久之入絡(luò)，絡(luò)脈失其所養(yǎng)，絡(luò)氣升降出入失常，則引起各功能障礙甚至結(jié)構(gòu)損傷，即發(fā)為絡(luò)病。盡管CFS病因病機尚不明確，但有研究表明與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫機制的異常有關(guān)[10]。由于免疫反應與血管改變之間的相互作用已經(jīng)確立，血管內(nèi)皮功能障礙也成為CFS發(fā)病機制的另一參與者[11]。吳以嶺經(jīng)過實驗論證提出絡(luò)脈自適應、自調(diào)節(jié)、自穩(wěn)態(tài)異常和西醫(yī)學神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)及血管內(nèi)皮功能障礙相類似[12，13]，兩者探究的方向和結(jié)果不謀而合。CFS病程皆在6個月以上，為“久則血傷入絡(luò)”提供了時間基礎(chǔ)。反復勞損、飲食不節(jié)、緊張焦慮等因素耗傷人體氣血被認為是CFS的主要病因。CFS患者可見神疲乏力、四肢無力、少氣懶言、食少納呆、失眠健忘等癥狀，正是由于長期氣血耗傷、絡(luò)脈失養(yǎng)、絡(luò)氣失調(diào)、津血互換失常所致?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》：“蓋久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。[14]”CFS肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀契合絡(luò)病學說所云久痛入絡(luò)、不通則痛。目前對CFS的認識多是從臟腑虧損的角度去考慮，而忽略了絡(luò)脈病變在其病機發(fā)展中的影響，實則“絡(luò)虛”與“絡(luò)瘀”共同影響著CFS的發(fā)生發(fā)展。

2 基于絡(luò)病學說，CFS病機的演變與轉(zhuǎn)歸

2.1 “氣血耗傷，絡(luò)虛不榮”是CFS根本病機

《素問·陰陽應象大論篇》：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。[6]22-23”40歲左右正是CFS流行病學統(tǒng)計結(jié)果顯示的高發(fā)年齡。隨著年齡增大，氣陰逐漸虧耗，身體自我調(diào)節(jié)能力下降成為CFS潛在的發(fā)病因素。CFS的虛主要表現(xiàn)在絡(luò)氣虛，日久可見絡(luò)脈之氣血陰陽皆不足。絡(luò)氣虛主要表現(xiàn)有二，一則絡(luò)氣升降出入失調(diào)，津血互換障礙，溫煦氣化異常，四肢百骸無以滲灌充養(yǎng)，可見CFS的神疲乏力、少氣懶言、四肢無力等主要表現(xiàn)；二則“氣為血之帥，血為氣之母”，氣血互生，氣虛勢必導致血虛，氣血虧虛，絡(luò)氣推動無力，絡(luò)脈氣血運行緩慢或虛滯。氣血不能循經(jīng)入絡(luò)上達于腦充養(yǎng)腦絡(luò)則健忘納呆，不能充養(yǎng)心絡(luò)則心悸多夢，不能充養(yǎng)腎絡(luò)則腰膝酸軟。氣血耗傷日久可累及陰陽，部分患者可見潮熱盜汗、畏寒肢冷等變證。對應到現(xiàn)化醫(yī)學就是長期休息后不能緩解的疲勞、睡眠障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌異常等癥狀。絡(luò)虛不榮貫穿CFS始終，也是其治療的重點。

2.2 “氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀阻”是CFS發(fā)病關(guān)鍵

CFS的發(fā)病關(guān)鍵有絡(luò)虛氣郁和絡(luò)虛而瘀兩方面。一方面如華岫云所說：“郁則氣滯，其滯或在形軀，或在臟腑，必有不舒之現(xiàn)癥。蓋氣本無形，郁則氣聚，聚則似有形而實無質(zhì)……由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機不利。[14]301”CFS患者發(fā)病前大多長期處于精神壓力過大、緊張壓抑環(huán)境或遭遇重大情志刺激引發(fā)氣機郁滯。在絡(luò)氣虛的基礎(chǔ)上，氣機郁滯更易發(fā)生，表現(xiàn)癥狀更為嚴重。低熱是CFS的常見癥狀，恰可用內(nèi)傷發(fā)熱理論解釋其低熱的原因。內(nèi)傷元氣則真陽下陷，內(nèi)生虛熱。絡(luò)氣虛、升降出入失常，臟腑功能失調(diào)，滯而不升，蘊而化熱則長期低熱，補中益氣湯被現(xiàn)代醫(yī)家加減變化后應用于CFS的治療[15]。絡(luò)氣郁滯則升降出入氣化失常，輸布運行障礙。肝絡(luò)氣機郁滯則情志抑郁、胸脅滿悶、善太息，甚則郁而化火，肝陽上亢則頭痛、煩躁易怒。另一方面，《醫(yī)學衷中參西錄》云：“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，此于偏枯痿廢亦頗有關(guān)系。[16]”隨著絡(luò)脈不斷逐層細分愈加細小，氣血愈少流速愈緩，絡(luò)脈末端氣血愈緩，有助于滲灌功能，但也決定了易滯易瘀的病機特點。故氣滯血瘀最易出現(xiàn)在絡(luò)脈之中。再加之氣血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，運行無力則必可見絡(luò)脈顯露瘀阻之象，表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。血若瘀滯則絡(luò)脈失養(yǎng)，絡(luò)氣升降出入失常，津血互換障礙，津液滯久則痰濁內(nèi)生，可見淋巴結(jié)腫大等癥狀。所謂“絡(luò)脈空虛，賊邪不泄”，因虛而滯后、滯久則絡(luò)脈失養(yǎng)，使絡(luò)脈更虛愈虛愈滯，如此循環(huán)往復，虛與滯皆甚，疼痛更甚。無論絡(luò)虛氣郁或是絡(luò)虛而瘀，最終均可見絡(luò)脈瘀阻。瘀血作為氣血虧虛、絡(luò)脈郁滯的病理產(chǎn)物，也是血管內(nèi)皮功能障礙向器質(zhì)性病變發(fā)展的基礎(chǔ)。

2.3 “絡(luò)脈絀急，絡(luò)息成積”是CFS病機轉(zhuǎn)歸

葉天士提出“久病入絡(luò)”觀點，揭示了絡(luò)病的發(fā)展多由表入里、由氣入血、由無形到有形。絡(luò)病病機注重疾病發(fā)生發(fā)展的連續(xù)性及不同類型的交叉性。根據(jù)中醫(yī)整體觀念及氣血相關(guān)理論，結(jié)合絡(luò)病病機演變規(guī)律，推斷CFS的病機具有向絡(luò)脈絀急、絡(luò)息成積轉(zhuǎn)歸的趨勢。在CFS經(jīng)久不愈的基礎(chǔ)上，若加之失治、誤治或復感外邪，導致病情纏綿，正虛邪戀，絡(luò)脈失養(yǎng)。一則寒凝、陽虛溫煦無力等病因皆可致絡(luò)脈絀急；二則瘀濁痰濕久滯絡(luò)脈，膠結(jié)難解，病程遷延可見絡(luò)息成積。絡(luò)息成積往往屬于內(nèi)傷雜病的晚期階段，其病機不僅存在絡(luò)息成積，往往同時存在絡(luò)氣虛滯、痰瘀阻絡(luò)等，形成正虛邪實、寒熱錯雜、多種病機交叉存在的復雜病情。絡(luò)病反映了絡(luò)脈氣血運行障礙的病機狀態(tài)，絡(luò)氣病變是貫穿于CFS始終的重要影響因素，氣病及血以致氣血同病。長期氣血不足、氣滯血瘀，絡(luò)氣升降出入失常，津血互換障礙，瘀濁痰濕聚積，造成器質(zhì)性病變，為CFS可能向“心悸”“怔忡”“消渴”“痿證”“痹證”“癥瘕”等病轉(zhuǎn)歸發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。Scherbakov，N等根據(jù)血管內(nèi)皮功能障礙與CFS之間的聯(lián)系，以及外周血管內(nèi)皮功能障礙是心血管疾病的危險因素，提出在CFS患者中，外周內(nèi)皮功能障礙是否與心血管發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)的探究方向[17]。在“既病防變”的思想指導下，對CFS的探究要拓展到與相關(guān)疾病的轉(zhuǎn)歸、聯(lián)系上，以達到更好的治療效果。

3 絡(luò)病學說在指導CFS治療中的應用

CFS的病理性質(zhì)屬本虛標實，以絡(luò)虛為本，絡(luò)滯為標，在治療上應以補虛通絡(luò)為原則。因絡(luò)脈逐級細分、絡(luò)體細窄、氣血流緩的結(jié)構(gòu)特點，致一般藥物不能達其終末，存在補虛與袪邪不能盡善、病情易反復纏綿的特點，這與CFS病程較長具有一致性。而辛味藥有行氣、發(fā)散、條達之功，正如葉天士所言“絡(luò)以辛為泄”，在治療時佐以辛味藥既可宣通絡(luò)脈，恢復升降出入、津血互換等功能，又可引藥入絡(luò)，使之更易作用于臟腑百骸，從而增強諸藥療效直達病所，起“絡(luò)以通為用”的治療目的。通絡(luò)之法與辛味之藥是從治法與用藥兩個角度論述基于絡(luò)病學說的CFS治療，以法指導用藥，“形而上”則以通絡(luò)之法，“形而下”則以辛味之藥。辛味藥可細分為辛溫通絡(luò)藥、辛香理氣通絡(luò)藥、辛潤活血通絡(luò)藥等。由于CFS患者的病因病機及癥狀各異，辛味藥所占組方比例不同，常根據(jù)具體病情選藥定量。若以補虛為主則味少量小，宣通但不能耗氣。若以暢絡(luò)為主則味多量大，宣通絡(luò)脈，恢復氣機。在具體治療上結(jié)合CFS的疾病進展其治法可分為補虛充絡(luò)、流氣暢絡(luò)和祛瘀通絡(luò)三法。

3.1 補虛充絡(luò)法

葉天士在絡(luò)虛不榮這一病機治療上倡導“大凡絡(luò)虛，通補最宜”“其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)。務在氣血調(diào)和，病必痊愈”[14]510。就補虛充絡(luò)而言，“通補”之法意指補氣養(yǎng)血，引藥入絡(luò)，以補為本，以通為用。補虛充絡(luò)不能僅著眼于氣血，宣通絡(luò)脈、引藥入絡(luò)才是點睛之筆。胡波等[18]使用補氣通絡(luò)方及其拆方對CFS大鼠進行研究，大鼠隨機分為正常組、模型組、補氣通絡(luò)方治療組(人參5 g，黃芪30 g，枳殼15 g，地龍10 g)、補氣方治療組(人參5 g、黃芪30 g)、通絡(luò)方治療組(枳殼15 g、地龍10 g)，實驗結(jié)果顯示，補氣通絡(luò)方療效優(yōu)于補氣組與通絡(luò)組。其中，枳殼味辛引藥入絡(luò)、宣通絡(luò)脈，印證了通補之法治療CFS的優(yōu)勢作用。就CFS而言，其基本病機為氣血耗傷，但單純補氣養(yǎng)血效果不佳，若從絡(luò)脈入手，再佐以辛味藥引藥入絡(luò)，則增強補益之功，加快臟腑恢復使氣血調(diào)和。氣血運行于絡(luò)脈，絡(luò)氣升降出入、津血互換的功能恢復則可濡養(yǎng)肌腠，滲灌諸節(jié)，使筋骨有力，疲勞改善。補中益氣湯創(chuàng)方之初用于中氣不足引起纏綿難愈的內(nèi)傷發(fā)熱，現(xiàn)經(jīng)醫(yī)家加減之后用于CFS的治療。田虎等[15]認為中氣不足、脾失健運所致的氣血陰陽失調(diào)是CFS的發(fā)病關(guān)鍵。臨床總結(jié)出補中益氣湯加減治療CFS，用藥上常以黃芪、黨參、白術(shù)、五味子、麥冬、大棗補虛充絡(luò)為主；以升麻、陳皮、柴胡味辛引藥入絡(luò)、宣通絡(luò)脈，三藥又可疏肝健脾理氣，恢復肝脾左升之性；用當歸、郁金味辛養(yǎng)血活血，行氣通絡(luò)；并巧用桂枝宣通絡(luò)脈，與芍藥相配調(diào)和氣血，諸藥相配寓補于通，以達事半功倍之效。臨床上，補虛充絡(luò)常用藥物如人參、黃芪、鹿茸、肉桂、當歸、阿膠、紫河車、玉竹、黃精、麥門冬等。絡(luò)脈作為氣血通路、榮養(yǎng)絡(luò)脈用藥以不壅塞氣機為原則，故使用時常佐以辛味之藥，即“絡(luò)虛通補”[5]159。

3.2 流氣暢絡(luò)法

葉天士重視辛味藥在絡(luò)病中的治療，辛味藥物能行、能散，可宣通絡(luò)脈氣機，使絡(luò)內(nèi)郁滯得以松解，宣達于外而散。絡(luò)氣升降出入正常，臟腑百骸得養(yǎng)，郁滯之邪得散，諸郁之癥皆除。辛以流氣暢絡(luò)之品如郁金、乳香、香附、木香、枳殼、桂枝等藥物，在CFS治療中起到重要作用。李艷清[19]以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減化裁治療CFS效果顯著。在遣方用藥上以柴胡、香附、枳殼、木香為主，可引他藥入絡(luò)又可疏肝解郁；山藥、白芍、五味子益氣養(yǎng)血斂陰，防止流氣暢絡(luò)太過而傷陰；佐以除濕化痰、清熱消癰、活血之藥，有利于絡(luò)脈氣血通暢，改善機體狀態(tài)。

冰片、檀香、麝香等藥物辛香理氣開竅作用較強，多外用以治療CFS。侯娜娜等[20]運用督灸治療脾腎陽虛型CFS，明顯改善患者癥狀。督灸療法將經(jīng)絡(luò)、藥物、艾灸的作用集于一體，督灸粉由延胡索、附子、細辛、肉桂、丁香、穿山甲、冰片、麝香組成研粉[20]。其中延胡索、細辛、丁香、冰片、麝香辛香走竄與艾灸熱力相輔相成，助諸藥穿骨透肌、循經(jīng)入絡(luò)、透達全身。督脈與三陽經(jīng)及陽維脈多次交會，有“陽脈之?！敝Q，為一身陽經(jīng)之總屬，陽氣之總綱，灸之于督脈，既可溫補臟腑之絡(luò)振奮元陽、溫補脾腎以治正虛之本，又可宣通肢體之絡(luò)，行氣活血、通絡(luò)止痛、芳香化濁以治瘀滯之標。絡(luò)脈郁滯是CFS發(fā)病的始動因素，辛香流竄、理氣暢絡(luò)之藥可宣通郁滯又可引藥入絡(luò)，故治療CFS時必不可少。

3.3 袪瘀通絡(luò)法

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)。[6]168”《血證論》亦載:“凡治血者，必先以去瘀為要”[21]，認為瘀阻的重要治則為祛瘀通絡(luò)。CFS久病久痛、絡(luò)脈瘀阻作為長期氣血虧虛、絡(luò)脈郁滯的病理產(chǎn)物，也是形成血管器質(zhì)性病變的繼發(fā)病因。又因絡(luò)脈具有易入難出、易瘀易滯的特點，故臨床治療CFS時應提高對祛瘀化痰通絡(luò)治法的重視。在治療時須遵“絡(luò)以通為用”之原則，疏通瘀阻，祛瘀生新，絡(luò)脈得通，痰瘀得消，其痛得緩。常用祛瘀通絡(luò)藥可分為辛潤活血通絡(luò)類(當歸、桃仁等)、活血祛濕通絡(luò)之藤類(雞血藤、雷公藤等)、搜剔化瘀通絡(luò)之蟲類(土鱉蟲、地龍、水蛭等)。絡(luò)病祛瘀用藥除常用之辛潤活血通絡(luò)藥外，還有極具特色的蟲類藥。蟲類通絡(luò)藥性善走竄，搜剔化瘀通絡(luò)，但蟲類藥力較猛且部分有毒，故應嚴格掌控劑量，過敏體質(zhì)者忌用，這也是目前在CFS治療中蟲類藥應用較少的原因之一。基于絡(luò)病學說指導CFS用藥，當CFS久病久痛久瘀入絡(luò)，瘀濁痰濕混阻絡(luò)脈，非草木藥物之力所能祛除時，是否能慎重地佐以蟲類藥應用于CFS治療，以達“追拔沉混氣血之邪”的效果，豐富CFS的治療用藥，尚需要大量的臨床應用觀察證實。

CFS由氣入血屬久病頑疾，正虛邪實。各醫(yī)家在治療上，皆基于CFS絡(luò)虛不榮的根本病機，使用流氣暢絡(luò)法和(或)化瘀通絡(luò)法治療CFS。許丹等[22]認為CFS的病機為氣虛血瘀，針對氣虛較重、日久則瘀血內(nèi)生的發(fā)病理論，自擬加味腦心康組方：人參20 g，黃芪30 g，赤芍20 g，雞血藤20 g，何首烏20 g，川芎20 g，當歸15 g，地龍15 g，伸筋草25 g。該方以人參和黃芪為君藥，重在補氣充絡(luò)；川芎辛以暢絡(luò)、行氣活血；雞血藤、當歸養(yǎng)血和血通絡(luò)；地龍搜剔化瘀通絡(luò)；赤芍散瘀止痛；何首烏補益精血；伸筋草祛風除濕、舒筋活絡(luò)；川芎、當歸、伸筋草皆為辛味藥行氣活血、疏通絡(luò)脈的同時又可引藥入絡(luò)，增強療效。諸藥合用，共奏補氣益精、行氣疏肝、袪瘀通絡(luò)之功，絡(luò)脈得通，氣血得運，絡(luò)氣升降出入、津血互換如常，臟腑得調(diào)，人自安和。此方在臨床上獲得良好的治療效果。三法在治療CFS時常相互為用，以達到補應通補、不滯氣機、通應有度、不傷氣血之效，遣方用藥時應當法隨證立，方隨法出。

4 結(jié)語

CFS是一種發(fā)病機制復雜的疾病，其發(fā)生發(fā)展是多靶點、多因素、多機制共同作用的結(jié)果，其病程遷延日久、病情復雜，嚴重危害著患者的身心健康。中醫(yī)通過辨證論治治療CFS，能明顯改善疲勞及伴隨癥狀。本文從絡(luò)病學說出發(fā)，探究CFS的病機與治療。氣血耗傷是CFS內(nèi)在的發(fā)病基礎(chǔ)，因虛致病、絡(luò)氣郁滯，久之導致絡(luò)脈瘀阻?！疤摗⒂?、瘀”是慢性疲勞綜合征病機演變過程中的基本要素，三者互相影響，形成絡(luò)虛不榮、絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻病機，最終導致一系列的臨床癥狀。根據(jù)“正虛絡(luò)阻”這一核心病機，確立了“補虛通絡(luò)”作為CFS的基本治療大法。在辨證論治時緊握病機，重視病因，采取補虛充絡(luò)、流氣暢絡(luò)、化瘀通絡(luò)等治法，旨在扶正祛邪使絡(luò)脈宣通，臟腑協(xié)調(diào)，陰平陽秘，精神乃治?；谝陨险撌觯谕麨榕R床論治CFS提供不同的角度與思路。以上認識較為膚淺，其證治規(guī)律還有待進一步臨床應用探討。