試論中醫(yī)玄府理論的演變及影響?

張凱文， 陳家旭,2△， 王 君， 李同同， 劉玥蕓

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 北京 100029；2.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 廣州 510632)

玄府理論是肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的中醫(yī)原創(chuàng)理論，經(jīng)過了漢唐時代的應(yīng)用實踐、宋金元時代的理論擴大及明清時代的最終完善，成為了具有獨特中醫(yī)特色的醫(yī)學(xué)理論，被廣泛應(yīng)用于心血管[1]、腦血管[2，3]、眼科[4]、皮膚科[5]、內(nèi)分泌科[6]、腫瘤科[7]、消化科[8]、骨科[9]、口腔科[10]、呼吸科[11]、肛腸科[12]、耳鼻喉科[13]、腎病科[14]、精神科[15]等各科疾病的中醫(yī)治療，均取得了良好的療效，對今日的中醫(yī)臨床實踐產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。本文將對中醫(yī)玄府理論的演變過程及對后世中醫(yī)學(xué)理論的影響闡述于下。

1 秦漢時代：玄府理論濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》

“玄府”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[16]。草創(chuàng)時期的玄府理論較為局限，“玄府”一詞的含義在那個時代也僅限于指代汗孔，是古人對人體皮膚解剖結(jié)構(gòu)的客觀認(rèn)識。但這一原創(chuàng)理論提示了諸多為后世醫(yī)家所遵從的原則，具有重要的學(xué)術(shù)價值。由于那個時代的治療方法以針灸等外治法為主導(dǎo)，因此暫時沒有相關(guān)方劑的記載。

1.1 玄府的命名及近似概念

關(guān)于“玄府”一詞的命名，張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》[17]說“玄府”是“汗所出之空孔”，因汗孔很小，“幽玄而不可見”，所以如此命名。

另外，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的文本中，“玄府”有一些近似概念，其詞義相同或相近。如“汗空”和“鬼門”均明確指代汗孔，是“玄府”的同義詞。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“氣門”有兩種含義，一是《靈樞·官能》中的“氣門”，一般認(rèn)為代指腧穴；而《素問》中的“氣門”則專指汗孔，亦是“玄府”的同義詞。而“腠理”一詞有廣義和狹義兩種意義。首先是廣義的“腠理”，《中醫(yī)大辭典》認(rèn)為，“腠理”泛指皮膚、肌肉、臟腑的紋理及皮膚、肌肉間隙交接處的結(jié)締組織，分皮腠、肌腠、粗理、小理、膲理等，是滲泄體液、流通氣血的門戶，有抗御外邪內(nèi)侵的功能[18]，這是對“腠理”的廣義定義?！妒酚洝け怡o倉公列傳》中的“君有疾在腠理”一句，唐代注家張守節(jié)《史記正義》注解：“腠謂皮膚”，因此腠理的字面含義也就是皮膚的紋理。所以，單從文字含義出發(fā)的狹義“腠理”，就是指皮膚的紋理。按皮膚的解剖結(jié)構(gòu)來看，一般包含了皮嵴和皮溝。從生理功能、診斷意義及病機分析等角度來看，狹義“腠理”涵蓋了“玄府”的功能，有時多了毛囊孔及皮脂腺等其他皮膚附屬器的功能。如《靈樞·五變》“百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理”及《靈樞·百病始生》“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深，深則毛發(fā)立”，顯然這兩處的“腠理”包含了毛囊孔的結(jié)構(gòu)。但由于古人對皮膚局部解剖及生理功能的認(rèn)識具有一定的局限性，因此“玄府”有時也含有這些皮膚附屬器的功能，所以狹義的“腠理”與“玄府”在一些語境下可以互換，很多情況下兩者可以等同。

1.2 玄府的生理功能和生理特性

玄府的位置在人體體表，具有排出汗液、調(diào)節(jié)體溫、運轉(zhuǎn)水液等生理功能，是抵御邪氣侵襲的第一道屏障。玄府的首要生理功能是排出汗液，是泄熱的門戶。如果玄府的排汗功能受到影響，不能完成其正常的生理功能，則人體會出現(xiàn)閉郁發(fā)熱的病理變化。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》所說“玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”，這種發(fā)熱是閉郁在體表的發(fā)熱。

玄府的開閉主要與天氣的寒暑溫涼、人體的陽氣盛衰、生理活動、邪氣的侵襲影響等相關(guān)，如開合失常而出現(xiàn)過度開泄則易感邪氣。如《靈樞·五變》有“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)”的論述?！端貑枴く懻撈访枋隽送庑暗闹虏∵^程：“腠理開則邪氣入，邪氣入則病作?！笨梢娡庑扒秩肱c玄府開閉功能密切相關(guān)。

1.3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府理論的臨床意義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)了開玄府的治法。開玄府即開通玄府，玄府一開汗液自然滲出，因此開玄府法在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代亦是汗法之意。《黃帝內(nèi)經(jīng)》文本中的開玄府法主要有以下4個臨床應(yīng)用。

1.3.1 開通玄府以消水腫 如《素問·水熱穴論篇》所述：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”，風(fēng)水水腫的病位即在玄府，因此采取汗法開通玄府，直接作用于病變部位可以有效消除水腫。

1.3.2 開通玄府以退身熱 玄府是人體泄熱的門戶，因此開通玄府是退熱的重要方法之一。對于發(fā)熱的情況，應(yīng)當(dāng)開通玄府以散風(fēng)邪，可使熱退而身涼，這正是《素問·生氣通天論篇》所說的“體若燔炭，汗出而散”。

1.3.3 開通玄府以通水道 玄府是協(xié)助三焦輸布水液的重要解剖結(jié)構(gòu)，因此開玄府法也可以用于疏通津液的通道。關(guān)于具體用藥，《素問·臟氣法時論篇》中說：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，可見開玄府通水道以辛味藥為主。

1.3.4 開通玄府以發(fā)瘡瘍 玄府位處體表，因此開玄府法也可廣泛應(yīng)用于玄府閉郁所導(dǎo)致的瘡瘍腫痛。如《素問·五常政大論篇》所言：“適寒涼者脹之，之溫?zé)嵴忒?，下之則脹已，汗之則瘡已，此腠理開閉之常，太少之異耳”，提示開玄府法可治療瘡瘍。

2 漢唐時代：開通玄府法的廣泛應(yīng)用

張仲景的《傷寒雜病論》是中醫(yī)學(xué)的里程碑，開創(chuàng)了辨證論治的先河。張仲景在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府理論的基礎(chǔ)上，在臨床實踐中大量運用開通玄府法，為玄府理論提供了可靠的循證依據(jù)。金元四大家之前的醫(yī)家基本以張仲景之法為治法綱要，而這一時期玄府理論演變的特點主要體現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)之上的廣泛應(yīng)用，而以適應(yīng)癥的擴大及禁忌癥的明確為主要特征，并涌現(xiàn)出開通玄府的大量經(jīng)典方劑。

2.1 適應(yīng)癥的擴大

《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為玄府理論的源頭，立論之初視域較為局限，因而建立在其理論基礎(chǔ)之上的開通玄府法，其適應(yīng)癥也較為局限。而經(jīng)張仲景的理論思考及臨床實踐，則進一步擴大了開通玄府法的適應(yīng)癥，其使用開通玄府法的適應(yīng)癥可以分為兩大類。

2.1.1 外感表證 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之?！睆堉倬傲⒎ㄒ浴饵S帝內(nèi)經(jīng)》為宗，因此《傷寒論》中不論哪一經(jīng)病，凡是具有表證均予以發(fā)汗解表[19]。而其汗法，按原著中的煎服法描述，要做到“微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除”。由此可見，張仲景發(fā)汗是要使玄府持續(xù)處于開通的狀態(tài)，是開通玄府治法的理論體現(xiàn)。

2.1.2 水液代謝異常造成的內(nèi)傷雜病 玄府作為體表的重要解剖結(jié)構(gòu)，與臟腑的聯(lián)系也很緊密。《靈樞·本臟》論述：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，表明玄府作為水液進出體表的通道，與腎、三焦、膀胱等負(fù)責(zé)輸布水液的臟腑密切相關(guān)，是三焦水道的外應(yīng)，參與了全身體液的運轉(zhuǎn)。因此張仲景治療水液代謝異常所造成的內(nèi)傷雜病時也廣泛應(yīng)用開通玄府法。如治療風(fēng)濕相搏證，《金匱要略·痙濕暍病脈證》言：“治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！敝委熕[，《金匱要略·水氣病脈證并治》所言：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”其他如治療溢飲、消渴等水液代謝異常所導(dǎo)致的內(nèi)傷雜病，均體現(xiàn)了開通玄府、疏通水道的論治思想。

2.2 禁忌癥的明確

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并未明言開通玄府的禁忌癥，而張仲景則在《傷寒論》及《金匱要略》中以“不可發(fā)汗”的語句明確提出了開通玄府治法的禁忌癥，如著名的“麻黃九禁”以及其他散在出現(xiàn)的汗法禁忌癥。張仲景所述的禁忌癥主要有以下兩種情況。

2.2.1 各種虛證慎用汗法 津液虧虛者，如《傷寒論》第83條：“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”；血虛者，如第86條：“衄家不可發(fā)汗”，第87條“亡血家不可發(fā)汗”；陽氣虧虛的，如第27條：“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”等。因開通玄府會使汗液外滲，如果素有體虛則重傷津液累及氣血陰陽，而導(dǎo)致病情加重。

2.2.2 表邪入里慎用汗法 如《傷寒論》第265條“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語”，第285條“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”等均屬于這種情況。開通玄府法主要作用于體表，若邪已入里則發(fā)汗無益，只能徒傷正氣反而變證叢生。

2.3 開通玄府方劑的大量產(chǎn)生

伴隨著張仲景明確了開通玄府法的適應(yīng)癥及禁忌癥，大量開通玄府方劑應(yīng)運而生。如《傷寒論》的麻黃湯類方、桂枝湯類方、大小青龍湯類方、葛根湯、苓桂術(shù)甘湯、麻黃升麻湯等，及《金匱要略》的越婢湯類方、厚樸七物湯、升麻鱉甲湯等，主治病癥雖有差異，但均蘊含了開通玄府的理念，為后世醫(yī)家所宗。

同時代的其他醫(yī)家也有大量經(jīng)典方劑問世。如《外臺秘要》引《深師方》的續(xù)命湯及其類方，引《許仁則方》的蔥白七味飲，引《廣濟方》的發(fā)汗麻黃湯等[20]，均是那個時代各家創(chuàng)立的有效方劑，皆以《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府理論為指導(dǎo)，用開通玄府法來進行臨床實踐。

3 宋金元時代：火熱立論下的理論再創(chuàng)造

在宋金元時代以前，玄府的概念比較具體，基本上是汗孔的同義詞，因而從其出發(fā)的診斷及治療方法均比較有限。但河間學(xué)派的開創(chuàng)者劉完素創(chuàng)造性地將玄府概念進行了擴展，使得玄府理論在這一時期完成了理論內(nèi)涵的擴大及臨床意義的延伸，并日臻完善。

3.1 玄府概念的拓展

首先劉完素明確了玄府及其近似概念的意義，他在《素問玄機原病式》中說：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也”[21]，在學(xué)理上完成了對狹義玄府的明確定義。隨后開始了廣義玄府的立論，他認(rèn)為玄府“無物不有”，人體的各個器官、組織，包括“臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙”等等都有玄府，甚至是人體之外、世上的萬物也都有玄府。到這里，劉完素所提出的廣義玄府概念即是元氣升降出入的道路、門戶，只要有元氣運行就必然有玄府的存在。

3.2 玄府理論的延伸

玄府概念的拓展引出了玄府異常所導(dǎo)致病證的廣泛性，如劉完素所論述：“目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄”[21]等，這些涵蓋了人體各系統(tǒng)的病證，都是由于火熱閉郁使得玄府閉密所致，從而導(dǎo)致這些部位的氣血、營衛(wèi)、津液、精神不能升降出入，最終引發(fā)這些部位的功能失常。這里劉完素重點強調(diào)了火熱對玄府的作用，可見其玄府理論是在火熱立論下的理論再創(chuàng)造。

這一理論轉(zhuǎn)向的臨床意義主要有三點，一是突破了《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府具象定義的束縛。劉完素論證人體周身均具有玄府，使得中醫(yī)學(xué)的整體觀念在微觀上有了佐證，從而使整個理論體系更加完善。同時由于這種理論闡釋的本意是論證火熱致病，因此也給火熱論學(xué)說增加了靈活性；二是創(chuàng)新了診斷方法。首先是擴大和延伸了氣機閉郁的病機應(yīng)用范圍，使得以疏通為治療原則的治法成為了新的選擇。并且由于廣義玄府實質(zhì)上是微觀玄府，因此在臨床實踐中還具有量化診斷的意義。如劉完素所說：“各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也”[21]，可見以廣義玄府為基礎(chǔ)的辨證已經(jīng)初步具有了量化診斷的傾向；三是豐富了治療手段。火熱立論下用藥常常以寒涼方藥為主導(dǎo)，而因為有了新的玄府理論闡釋，使得以溫?zé)崴幹委熁馃衢]郁導(dǎo)致的氣機不通在理論和實踐上成為了可能。如劉完素論述耳聾的病機，他認(rèn)為是“熱郁于上，而使聽?wèi)粜杖駳獠坏猛ㄐ挂病?，因此在治則上要“開發(fā)玄府”“令耳中郁滯通泄”，雖然病因以火熱為主，但在合理辨析病機的情況下仍然可以選用生姜、附子等辛熱藥味，必要時可使用全蝎等走竄通絡(luò)的蟲類藥，以達(dá)到開通聽?wèi)粜?、“辛以潤之”的目的，但也要中病即止[21]。

3.3 對同時代醫(yī)家的深刻影響

劉完素的這一理論再創(chuàng)造具有重要的臨床意義。由于劉完素及其開創(chuàng)的河間學(xué)派具有重要的學(xué)術(shù)影響力，因此同時代的醫(yī)家均受到這一理論創(chuàng)造的啟發(fā)和影響，并在其理論體系中進行了進一步的論述和實踐。同時代的醫(yī)家，如張元素[22]、張從正[23]、朱丹溪[24]等均在各自的著作中引用過劉完素以廣義玄府理論闡釋郁病、消渴、鼻衄等內(nèi)傷雜病的病機，其學(xué)術(shù)影響可見一斑。

4 明清及近現(xiàn)代：廣義及狹義玄府理論的繼承

自劉完素擴大了玄府的詞義之后，玄府理論得到了迅速發(fā)展，逐漸應(yīng)用于臨床各科的醫(yī)療實踐中。而在西學(xué)東漸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)引入之后，后世醫(yī)家更以微觀辨證的思路看待廣義玄府，為玄府理論的學(xué)術(shù)發(fā)展和臨床應(yīng)用開辟了嶄新的道路。

4.1 玄府理論的繼承

明清時期由于疫病的流行及溫病學(xué)派的建立，新興的醫(yī)學(xué)理論層出不窮，但玄府理論仍得到了這一時代醫(yī)家的傳承。明清醫(yī)家的相關(guān)引用很多，如明代醫(yī)家樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中直接引用劉完素的理論：“誠哉，河間斯言也。目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運用者，皆由其玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利”[25]，可見其學(xué)術(shù)影響力仍未消減。

4.2 臨床各科的應(yīng)用

首先是廣義玄府理論?；趶V義玄府理論的創(chuàng)新與突破，明清醫(yī)家得以更加靈活地利用“玄府”來闡釋人體的生理機能及病理變化。如明代醫(yī)家戴思恭在《推求師意·夢遺》[26]中以“百體玄府悉開，其資生之精盡趨會于陰器以躍出焉”敘述男子的生殖功能，并基于此闡述夢遺的病理變化。這一時期廣義玄府理論在眼科的發(fā)展最為突出。如明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》[27]中分別以廣義玄府理論解釋內(nèi)障、目昏花、青盲、目妄見等常見眼科疾病的病機，進一步發(fā)展了劉完素對眼部玄府病變的理解，廣義玄府理論在這一時期的蓬勃生命力可見一斑。

而反觀狹義玄府理論，則在婦科及兒科應(yīng)用最多。如清代醫(yī)家柴得華在《婦科冰鑒》[28]中以“因汗出遇風(fēng)，玄府閉秘”解釋產(chǎn)后壯熱憎寒的病因病機，顯然這里應(yīng)用的是狹義玄府理論。又如清代醫(yī)家陳復(fù)正在《幼幼集成》[29]中論述小兒及產(chǎn)母汗證“諸藥莫能止”的原因是“玄府大開，一時難閉”，治療上則提倡應(yīng)用外治法，使“玄府自閉，虛汗即止”?？梢姡M義玄府理論在這一時期的臨床實踐中也有較多應(yīng)用。

4.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的闡釋

近代之后，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的引入，醫(yī)家們也多從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀解剖來闡釋和發(fā)展玄府理論。如清代醫(yī)家周學(xué)海就從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出發(fā)，認(rèn)為玄府是小靜脈和毛細(xì)血管，即其所稱“細(xì)絡(luò)”。如他在《形色外診簡摩》中論述舌體隱藍(lán)的原因時說：“劉河間極論玄府之功用，謂眼耳鼻舌身意，皆借玄府以成其功用者也。上言舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄府也。所謂濁血滿布，是血液之流通于舌之玄府者，皆挾有污濁之氣也”[30]，這樣的解釋不僅從現(xiàn)代科學(xué)的層面上解釋了廣義玄府理論，而且溝通了葉天士所創(chuàng)立的“久病入絡(luò)”學(xué)說[31]，使得中醫(yī)學(xué)的微觀辨證成為可能。

5 結(jié)語

大凡學(xué)術(shù)體系，唯獨具有原創(chuàng)性學(xué)說或理論最為寶貴。在中醫(yī)玄府理論的傳承與演變過程中，首先是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，描繪具象的解剖結(jié)構(gòu)及相應(yīng)生理功能。經(jīng)過張仲景等同時代醫(yī)家的不斷臨床實踐，使得這一學(xué)術(shù)理論有了豐富的實踐證明。而這一理論最重要的轉(zhuǎn)向則發(fā)生于劉完素創(chuàng)新性的理論變革之中，其為證明火熱閉郁人體各器官這一問題而發(fā)展創(chuàng)新出的廣義玄府理論，成為同時代醫(yī)學(xué)理論的標(biāo)志性學(xué)術(shù)成果，也為后世醫(yī)家提供了理論參考。而今現(xiàn)代醫(yī)家利用現(xiàn)代科技手段，從微循環(huán)、離子通道、細(xì)胞間隙、生物電荷、腦微環(huán)境和周細(xì)胞、水通道蛋白等新角度[32]闡釋玄府理論，使這一古老的中醫(yī)原創(chuàng)理論更加煥發(fā)新的生機。