合并Modic改變對(duì)經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效的影響

秦曉彬，翟亞業(yè)，李含，孫秀欽，張超遠(yuǎn)

(南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473009)

Modic改變與腰椎間盤退行性改變及腰痛關(guān)系密切[1-2]。對(duì)于合并Modic改變的腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療已成為近年研究的熱點(diǎn)[3]。經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)是治療腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式，療效確切，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯[4-6]。但目前對(duì)于PETD治療合并Modic改變的腰椎間盤突出癥的研究較少，療效尚不明確。為探討合并Modic改變對(duì)PETD治療腰椎間盤突出癥療效的影響，我們進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年12月在南陽市中心醫(yī)院住院治療的腰椎間盤突出癥患者的病例資料進(jìn)行研究。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①單節(jié)段腰椎間盤突出癥；②年齡18～70歲；③采用PETD治療，術(shù)后接受相同的康復(fù)治療；④隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；⑤病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并腰椎失穩(wěn)、馬尾綜合征、腰椎感染者；②合并Ⅲ型或混合型Modic改變[7]者；③手術(shù)節(jié)段既往有手術(shù)史者。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)提取從符合要求的患者的病例資料中提取年齡、性別、腰椎間盤突出節(jié)段、病程、合并Modic改變情況、隨訪時(shí)間、療效評(píng)價(jià)結(jié)果等數(shù)據(jù)。

2.2 數(shù)據(jù)分析

2.2.1病例分組 按照合并Modic改變情況，將符合要求的患者分為無Modic改變組、ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組。

2.2.2療效比較 比較3組患者的腰痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[8]、以改良Macnab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)的綜合療效、腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)情況。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。3組患者性別、椎間盤突出節(jié)段、腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)情況的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)；年齡、病程、隨訪時(shí)間、腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI的總體比較均采用單因素方差分析，進(jìn)一步組間兩兩比較均采用LSD-t檢驗(yàn)；術(shù)前和末次隨訪時(shí)腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI的組內(nèi)比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)；綜合療效的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入142例腰椎間盤突出癥患者；3組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

3.2 療效比較結(jié)果

3.2.1腰痛VAS評(píng)分 術(shù)前3組患者的腰痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)3組患者的腰痛VAS評(píng)分均較術(shù)前降低。末次隨訪時(shí)3組患者的腰痛VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組的腰痛VAS評(píng)分均高于無Modic改變組(P=0.000；P=0.000)；ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組的腰痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。見表2。

3.2.2腿痛VAS評(píng)分 術(shù)前3組患者的腿痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)3組患者的腿痛VAS評(píng)分均較術(shù)前降低。末次隨訪時(shí)3組患者的腿痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3.2.3ODI 術(shù)前3組患者的ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)3組患者的ODI均較術(shù)前降低。末次隨訪時(shí)3組患者的ODI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組的ODI均高于無Modic改變組(P=0.000；P=0.000)；ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組的ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。見表4。

3.2.4綜合療效 末次隨訪時(shí)，3組患者按照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的綜合療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.935，P=0.031)；無Modic改變組的綜合療效優(yōu)于ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組(χ2=-17.192，P=0.035；χ2=-16.285，P=0.023)，ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組綜合療效的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.906，P=0.915)。見表5。

表1 3組腰椎間盤突出癥患者的基線資料

表2 3組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后的腰痛視覺模擬量表評(píng)分

表3 3組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后的腿痛視覺模擬量表評(píng)分

表4 3組腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后的Oswestry功能障礙指數(shù)

3.2.5腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)情況 至隨訪結(jié)束時(shí)，無Modic改變組2例復(fù)發(fā)、ModicⅠ型改變組5例復(fù)發(fā)、ModicⅡ型改變組7例復(fù)發(fā)；3組患者的復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.969，P=0.049)。進(jìn)一步兩兩比較(α′=0.017)，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043；P=0.040；P=1.000)。復(fù)發(fā)患者再次行PETD或經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療后，癥狀均緩解。

表5 3組腰椎間盤突出癥患者末次隨訪時(shí)的綜合療效評(píng)定結(jié)果 單位：例

3.3 典型病例典型病例影像資料見圖1、圖2。

圖2 病例2影像圖片

4 討 論

Modic改變與腰痛關(guān)系密切，尤其是ModicⅠ型改變[1-2,10-11]。韓超等[12]對(duì)562例腰椎退行性改變患者的研究發(fā)現(xiàn)，合并Modic改變的患者中55.7%存在腰痛癥狀，而無Modic改變的患者中僅有27.6%存在腰痛癥狀。Toyone等[13]發(fā)現(xiàn)，合并Modic改變的腰椎間盤退行性改變患者中，合并ModicⅠ型改變和ModicⅡ型改變者腰痛的發(fā)生率分別為73%和11%，而且合并ModicⅠ型改變者腰痛癥狀相對(duì)更加嚴(yán)重。為探究這一現(xiàn)象的原因，Ohtori等[14]收集ModicⅠ型改變、ModicⅡ型改變及無Modic改變患者的終板組織進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)合并Modic改變患者的終板中蛋白基因產(chǎn)物9.5和腫瘤壞死因子-α高表達(dá)，特別是ModicⅠ型改變的終板，而在無Modic改變的終板中則為低表達(dá)。

Modic改變對(duì)腰椎間盤突出癥手術(shù)效果的潛在不利影響，導(dǎo)致目前學(xué)術(shù)界對(duì)合并Modic改變腰椎間盤突出癥手術(shù)方案的選擇存在較大爭(zhēng)議[15-16]。Chin等[17]對(duì)30例因腰椎間盤突出癥行單純椎間盤切除術(shù)治療的患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后腰痛和腿痛均明顯改善，其中無Modic改變者腰痛改善效果更優(yōu)。但也有研究者認(rèn)為Modic改變對(duì)椎間盤切除術(shù)療效影響較小，他們認(rèn)為此類患者的腰痛主要源于椎間盤突出引起的壓迫[18-19]。趙棟等[20]回顧性分析了486例合并Modic改變的腰椎間盤突出癥患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后腰痛緩解方面，腰椎融合術(shù)明顯優(yōu)于單純髓核切除術(shù)，而在行單純髓核切除術(shù)的患者中合并ModicⅡ型改變者的療效優(yōu)于合并ModicⅠ型改變者；作者認(rèn)為腰椎融合術(shù)適用于合并ModicⅠ型改變的腰椎間盤突出癥，而單純髓核切除術(shù)適用于合并ModicⅡ型改變者。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，PETD逐漸被脊柱外科醫(yī)生和脊柱疾病患者所認(rèn)可。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PETD具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[21]。合并Modic改變是否會(huì)影響腰椎間盤突出癥PETD手術(shù)的效果，目前尚無明確結(jié)論。

本研究中，3組患者術(shù)后腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前改善，提示PETD能有效治療合并Modic改變的腰椎間盤突出癥；但與無Modic改變的患者相比，合并Modic改變者術(shù)后腰痛VAS評(píng)分和ODI更高，表明合并Modic改變的腰椎間盤突出癥患者術(shù)后更易殘留腰痛癥狀。從根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的綜合療效來看，無Modic改變組的療效優(yōu)于其余2組，而ModicⅠ型改變組和ModicⅡ型改變組的療效相當(dāng)。Yao等[22]的研究表明，Modic改變是腰椎間盤突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。合并Modic改變的腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因尚不明確，可能的機(jī)制是Modic改變破壞了椎間盤的營養(yǎng)通道，引起髓核內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)和水分供應(yīng)減少，影響椎間盤的愈合和緩沖震蕩功能，最終導(dǎo)致再次突出[23]。本研究中3組復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察的樣本量較小有關(guān)。

本研究的結(jié)果提示，合并Modic改變會(huì)影響腰椎間盤突出癥PETD術(shù)后癥狀緩解。