中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔疼痛病人中的應(yīng)用進(jìn)展

趙嘉寧，何天鳳，李海紅，韓葉芬

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是指女性上生殖道的一組感染性疾病，若未得到及時診斷及治療，可能引發(fā)盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of PID,SPID)，舊稱慢性盆腔炎[1]。近年來，國內(nèi)SPID發(fā)病率有所提高[2]。據(jù)報道，我國SPID發(fā)病率為30%～60%，發(fā)病年齡多為25～40歲，是中醫(yī)婦科門診的常見疾病之一，占婦女健康門診總預(yù)約量的20%[3-4]。18%的盆腔炎性疾病急性發(fā)作后會遺留慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)，主要表現(xiàn)為下腹墜脹、腰骶酸痛等癥狀，多在勞累后、性交后及月經(jīng)前后加劇[1,5]。該病病因復(fù)雜，治愈率低，復(fù)發(fā)率高，病程漫長難愈，且慢性盆腔疼痛可降低病人生活質(zhì)量，從而引發(fā)急躁、抑郁、焦慮等不良情緒，給病人造成嚴(yán)重的精神壓力和心理問題，危害病人身體健康，影響婚姻穩(wěn)定，增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前已成為亟待解決的健康問題[6]。SPID是非感染性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要致病菌包括支原體、衣原體、淋病奈瑟菌等，因此對抗生素治療不敏感，且抗菌藥物對該病治愈率低、副作用較大、影響肝腎功能，長期應(yīng)用還會產(chǎn)生耐藥性[7-9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要病機(jī)為濕熱之邪與血搏結(jié)，血行不暢、瘀阻沖任所致，主張以內(nèi)服和外治為主[10]。由于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有安全性高、毒副作用小、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，發(fā)展前景廣闊，故綜述中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在SPID-CPP的應(yīng)用現(xiàn)狀并提出研究方向。

1 SPID-CPP病人中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

國際泌尿外科協(xié)會將CPP定義為一種復(fù)雜的神經(jīng)肌肉-社會心理障礙[11]。有證據(jù)表明，目前國外使用非甾體類抗炎藥、三環(huán)抗抑郁藥物、加巴噴丁和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療慢性盆腔疼痛；腹腔鏡下行粘連松解術(shù)能暫時緩解疼痛，但仍缺乏足夠證據(jù)支持[8]。由于沒有特效藥治療SPID-CPP病人，考慮到抗生素產(chǎn)生的諸多副作用，中醫(yī)替代療法逐漸應(yīng)用于臨床。大量文獻(xiàn)表明，中醫(yī)通過改善SPID-CPP病人的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)來滿足其未被滿足的醫(yī)療需求，從而緩解其疼痛[8]。

2 病因病機(jī)

結(jié)合該病下腹疼痛、墜脹、腰骶疼痛、月經(jīng)發(fā)生改變、不孕等癥狀，該疾病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”“癥瘕”“帶下病”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕癥”等范疇[12-13]?！吨T病源候論·婦人雜病諸候》曰：“若經(jīng)血未盡而合陰陽，即令婦人血脈攣急，小腹重急支滿，胸脅腰背相引，四肢酸痛，飲食不調(diào)，結(jié)牢。惡血不除，月水不時，或月前后因生積聚，如懷胎狀……瘕之聚，令人苦四肢寒熱，身重淋露，不欲食……月水不利，令人不產(chǎn)，小腹急，下陰中如刀刺，不得小便，時苦寒熱，下赤黃汁，病苦如此，令人無子?！秉S亞君認(rèn)為，該病耗傷氣血，日久易致使氣血瘀滯，瘀阻胞絡(luò)，不通則痛，“瘀”始終貫穿本病[14]。李偉莉認(rèn)為，女子若長期憂思多慮，肝失疏泄，氣機(jī)不暢或濕熱之邪滯留，致使肝經(jīng)受損，氣機(jī)郁滯，加之病情纏綿難愈，致心情抑郁，氣郁進(jìn)一步加重血瘀[15]。濕熱是主要致病因素，瘀血阻遏是根本病機(jī)，中醫(yī)治則以活血化瘀、行氣止痛為主，配合清熱利濕、疏肝行氣、散寒除濕、補(bǔ)腎健脾益氣等治療[12]。

3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)

3.1 灸法 灸法是以燃燒艾絨為主、熏熨體表的治病方法，通過熱力和藥力刺激特定穴位或病灶，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣補(bǔ)血之用，對寒熱虛實(shí)疾病療效較好[16-17]。林莉等[18]報告，應(yīng)用雷火灸對SPID-CPP病人進(jìn)行腹部、腰骶部交替治療第7天，腹部無疼痛率為73.33%，無腰骶酸脹率為83.33%，說明短期內(nèi)雷火灸治療可減輕SPID-CPP病人疼痛。雷火灸是一種將針、灸、藥、外治法融為一體的懸灸療法，借助藥物燃燒產(chǎn)生的熱力、紅外線輻射力、藥化因子和物理因子，通過經(jīng)絡(luò)和腧穴傳感于人體，發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、散寒祛濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛等多種功效[19-20]。然而關(guān)于雷火灸治療盆腔炎性疾病后遺癥的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，樣本量不足，尚缺少闡釋雷火灸對該疾病作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究，未來有望成為研究方向。

3.2 針灸療法 許多SPID病人存在不同程度的血液循環(huán)問題，而針刺可刺激人體相應(yīng)穴位來激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，促進(jìn)血液循環(huán)，提高細(xì)胞膜通透性，加快炎癥吸收，還可調(diào)節(jié)人體整體功能，是緩解疼痛且無毒副作用的方法[17,21]。因此，針灸療法在治療盆腔炎性疾病后遺癥上具有良好效果。

丁寧等[22]對93例SPID-CPP病人進(jìn)行針刺治療，選取穴位次髎、三陰交、中極、太沖、血海、地機(jī)、十七椎，結(jié)果治療組總有效率為90.32%，對照組為73.12%。王昕等[23]將電針與中藥灌腸結(jié)合治療SPID-CPP病人，病人子宮壓痛、附件區(qū)壓痛、宮骶韌帶觸痛評分下降，世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-BREF)評分升高，說明疼痛緩解，病人生活質(zhì)量提高。一項(xiàng)關(guān)于針灸治療SPID-CPP病人診療特點(diǎn)的文獻(xiàn)分析報告[24]，溫針灸組在改善McGill疼痛問卷積分方面優(yōu)于單純針刺組[25]。溫針灸是通過將毫針刺入病人皮膚后再點(diǎn)燃艾絨加熱針體,溫?zé)醾魅氩∪梭w內(nèi),從而發(fā)揮溫經(jīng)散寒、扶正祛邪的效用[26]。蘇晨等[27]研究結(jié)果顯示，溫針灸對寒濕凝滯型SPID-CPP病人疼痛改善效果顯著。陶莎等[28]研究結(jié)果顯示，溫針灸聯(lián)合中藥灌腸可改善SPID-CPP病人中醫(yī)證侯評分，提高治療效果，且McGill疼痛評分顯著下降，簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)評分優(yōu)于常規(guī)口服中藥組。

3.3 中藥灌腸 中藥灌腸是一種從直腸給藥的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。直腸經(jīng)靜脈叢與盆腔器官相互吻合，通過直腸給藥能有效避免肝首過效應(yīng)，維持藥物較高濃度，還能減輕肝臟和胃部負(fù)擔(dān)，降低對胃腸道刺激，使病人易于接受[6]。中醫(yī)學(xué)“藏象學(xué)說”認(rèn)為，肺主一身之氣、朝百脈、主治節(jié)，肺與大腸相表里，當(dāng)中藥直達(dá)大腸，經(jīng)吸收后再經(jīng)肺發(fā)揮宣發(fā)肅降能力，使藥液隨氣血輸送遍布全身，從而達(dá)到整體治療作用。

3.3.1 改善疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量 尹飛鴻等[29]用盆炎一號方(當(dāng)歸、丹參、活血藤、蒲公英、薏苡仁各15 g，金銀花、連翹各12 g，桃仁、川楝子、三棱、白芷、甘草各10 g)配合中藥灌腸進(jìn)行治療，月經(jīng)結(jié)束后開始用藥，藥物加熱至40～42 ℃，囑病人取左側(cè)臥位，再輕輕灌入藥液,深度為15～20 cm，灌后可囑病人左右輕微翻身,使藥物在腸內(nèi)保持時間>30 min，治療后病人疼痛評分下降，生活質(zhì)量評分顯著升高。

3.3.2 抑制炎癥進(jìn)展 慢性盆腔疼痛是盆腔炎性疾病持續(xù)存在的炎癥狀態(tài)，而免疫失衡是介導(dǎo)炎癥的重要機(jī)制[30]。有研究顯示，當(dāng)慢性炎癥持續(xù)或進(jìn)展時影響機(jī)體微循環(huán)，血液流變學(xué)指標(biāo)隨之升高[31]。血液的濃、黏、凝、滯狀態(tài)與中醫(yī)“血瘀”“瘀而不通”有關(guān)，這與盆腔炎性疾病后遺癥引起的慢性盆腔疼痛病機(jī)相符。

李曉平[32]研究結(jié)果顯示，應(yīng)用自擬中藥紅藤化瘀方灌腸配合頻譜儀，治療總有效率得到提高，血液流變學(xué)改善狀況明顯優(yōu)于對照組抗生素配合頻譜儀治療，說明該法可改善病人微循環(huán)狀態(tài)、控制炎癥發(fā)展。有研究報告，SPID病人有Th1/Th2免疫失衡現(xiàn)象[33]。王嬋麗等[30]運(yùn)用補(bǔ)腎法聯(lián)合清利化瘀中藥灌腸治療濕熱瘀結(jié)型SPID-CPP病人，可調(diào)節(jié)病人Th1/Th2免疫平衡。陸黎娟等[34]觀察經(jīng)驗(yàn)方外敷聯(lián)合灌腸治療SPID-CPP病人的臨床療效發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率達(dá)到90.0%，且血清腫瘤壞死因子α水平降低、白細(xì)胞介素2水平升高，說明該法療效確切，可改善炎癥因子水平，提高病人免疫力。

3.3.3 調(diào)理情志 沈薇[35]在調(diào)理情志護(hù)理下應(yīng)用中藥灌腸治療，以“喜傷心”“怒傷肝”“憂傷肺”“思傷脾”“恐傷腎”的中醫(yī)理論為護(hù)理依據(jù)，有針對性地調(diào)節(jié)病人情緒，結(jié)果病人SF-36得分升高，生理機(jī)能、社會功能、心理功能、精力、疼痛5個方面得到改善。程翠紅等[36]對病人進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組病人心理應(yīng)對與防御狀態(tài)均顯著趨于面對與成熟型，自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量評分升高，說明調(diào)節(jié)病人心理狀態(tài)可提高療效。

3.3.4 不同體位影響療效 林芳等[37]研究結(jié)果顯示，采用俯臥位中藥灌腸治療與傳統(tǒng)左側(cè)臥位中藥灌腸比較，治療總有效率提高，病人癥狀減輕，灌腸后便意感降低，藥液在腸道內(nèi)保留時間增長，說明俯臥位中藥灌腸法在緩解病人臨床癥狀的同時減少藥物療效損失，減輕病人灌腸后不適。

3.3.5 根據(jù)疾病證型選擇給藥溫度 程翠紅等[36]給予不同證型病人相應(yīng)中藥湯劑進(jìn)行中藥灌腸護(hù)理，濕熱瘀結(jié)型病人應(yīng)用清熱利濕湯劑，溫度應(yīng)稍低于體溫，20～30 ℃；寒濕凝滯型病人應(yīng)用溫中散寒湯劑，溫度38～40 ℃；氣虛血瘀型病人應(yīng)用補(bǔ)氣活血湯劑，溫度38～40 ℃；腎虛血瘀型病人應(yīng)用補(bǔ)氣溫陽、補(bǔ)腎化瘀湯劑，溫度38～40 ℃；氣滯血瘀型病人應(yīng)用行氣活血湯劑，溫度38～40 ℃。

3.3.6 增加病人舒適度 點(diǎn)滴式保留灌腸法相較于傳統(tǒng)保留灌腸法，采用一次性輸液器代替肛管，由于管體細(xì)軟、流速可控制，減輕肛管對病人直腸壁刺激和腸黏膜損傷[38]。王艷等[39]運(yùn)用點(diǎn)滴式保留灌腸法、中藥藥渣外敷聯(lián)合磁療器治療濕熱瘀結(jié)型SPID-CPP病人，獲得良好效果的同時減輕病人對傳統(tǒng)灌腸工具的不適。

中藥灌腸作為一項(xiàng)治療盆腔炎性疾病后遺癥病人的常用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，能緩解病人疼痛，改善疾病癥狀，控制炎癥進(jìn)展，調(diào)節(jié)病人情緒。

3.4 穴位貼敷 穴位貼敷是將藥物與適量賦型劑(姜汁、蜂蜜等)調(diào)和并貼敷于相應(yīng)穴位，使藥物通過腧穴和經(jīng)絡(luò)更好地到達(dá)病所發(fā)揮相應(yīng)治療作用[40-41]。柴華等[42]采用自擬中藥方劑配合穴位貼敷，選穴氣海、中極、命門、腎俞、膀胱俞、關(guān)元、子宮(雙)，治療總有效率高達(dá)93.33%，WHOQOL-BREF總分顯著提高。方蘭巧[43]采用紅桂附干貼敷并康婦炎膠囊與腹部穴位按摩聯(lián)合治療，結(jié)果治療總有效率為95.29%，病人平均月經(jīng)周期和平均月經(jīng)經(jīng)期縮短，平均月經(jīng)量減少，軀體功能以及社會心理損傷評分明顯下降，該法不僅緩解病人局部癥狀，還可調(diào)節(jié)病人月經(jīng)，改善生活質(zhì)量。紅桂附干貼敷能活血化瘀，腹部的神闕穴是任脈要穴，在此穴貼敷活血化瘀藥物有利于加快藥物吸收。

除此以外，臨床上還采用中藥離子導(dǎo)入法、中藥外敷、耳穴貼壓等多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，依據(jù)辨證論治的基本治則，根據(jù)病人病情及疾病所屬證型單用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)或配合口服中藥進(jìn)行綜合治療，也有一定治療效果。

4 討論

SPID是常見婦科炎癥性疾病，引發(fā)的慢性盆腔疼痛嚴(yán)重困擾當(dāng)代女性正常生活，降低生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用廣譜抗生素治療，該病發(fā)病時間長，病原菌在長期治療中產(chǎn)生耐藥性，故抗菌藥物無法深達(dá)病灶[27,44]。灸法、針灸法、中藥灌腸、中藥貼敷等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)無耐藥性，毒副作用小，療效確切，能夠有效緩解病人慢性盆腔疼痛、局部癥狀、改善炎癥因子水平，控制炎癥發(fā)展，減少病人不良情緒，提高病人生活質(zhì)量，建議推廣應(yīng)用。

4.1 存在的問題 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在緩解SPID病人慢性盆腔疼痛護(hù)理的應(yīng)用上越來越體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢，未來也將有巨大發(fā)展空間，然而目前尚存在一些問題。①藥物配置、選穴和干預(yù)手法大多具有主觀性，護(hù)理人員多憑借經(jīng)驗(yàn)操作。②樣本量以及中長期療效試驗(yàn)數(shù)據(jù)不足。③多以短期臨床療效為主要評判標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對疾病復(fù)發(fā)率和副作用的研究數(shù)據(jù)。④缺少闡述具體中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對該疾病作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究，缺乏對最佳給藥途徑和給藥方法的科學(xué)研究。⑤缺乏對病人心理問題的關(guān)注，心理干預(yù)研究較少。⑥缺乏病人對各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)接受程度的現(xiàn)況研究。

4.2 展望

4.2.1 制定系統(tǒng)化、規(guī)范化中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用流程和制度 相較于已有規(guī)范化操作流程的西醫(yī)護(hù)理，中醫(yī)護(hù)理操作尚缺乏一套系統(tǒng)化、規(guī)范化的流程，且各醫(yī)院之間應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)也缺乏統(tǒng)一性，故阻礙了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)規(guī)范化發(fā)展[45]。建議在深入研究中醫(yī)護(hù)理技術(shù)作用機(jī)制的基礎(chǔ)上加大樣本量并開展中長期追蹤研究，采用文獻(xiàn)檢索法、德爾菲專家函詢法、問卷法、訪談法等多種研究方法，針對SPID-CPP病人的個人體質(zhì)及疾病辨證分型，在遵循中醫(yī)理論、藥物配伍、選穴、用藥等原則基礎(chǔ)上，整理出規(guī)范、系統(tǒng)化的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用流程和制度，制定客觀性評判量表，增加疾病復(fù)發(fā)率和副作用發(fā)生率的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，提升中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可信度，最終引導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在解決SPID病人慢性盆腔疼痛問題上走向正規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化道路。

4.2.2 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)化中醫(yī)護(hù)理發(fā)展 護(hù)理人員在進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作過程中應(yīng)盡量選取最佳的給藥方式和給藥途徑，使藥物發(fā)揮出最大療效[46]。關(guān)注病人對各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用感受，在符合診療規(guī)范的基礎(chǔ)上改進(jìn)外治用具或改變使用方法增加病人對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的接受程度，充分解釋中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的作用機(jī)制，來提高病人治療依從性，進(jìn)一步提高中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用率；同時還要關(guān)注病人存在的心理問題，依據(jù)情志護(hù)理理論，將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與心理干預(yù)相結(jié)合，幫助其改善急躁、焦慮、抑郁等不良情緒，降低病人慢性盆腔疼痛，促進(jìn)疾病恢復(fù)，降低疾病復(fù)發(fā)率，提高病人生活質(zhì)量。因此，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)化中醫(yī)護(hù)理發(fā)展，需要護(hù)理人員理論和實(shí)踐能力并重，熟練應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，本著“以人為本”的護(hù)理理念，關(guān)注病人所需，為病人制定個性化護(hù)理方案，從而實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)化中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的價值，最終減輕病人、家庭乃至整個社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。