樊蘭英治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂驗(yàn)案※

袁 臻,樊蘭英

（1.北京市東城區(qū)體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100061;2.北京普仁醫(yī)院,北京 100062）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂是口腔頜面常見的疾病,臨床主要表現(xiàn)為顳頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)彈響、下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙等,可伴有關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍輕重不等的壓痛,尤以咀嚼、張口時(shí)明顯,疼痛反復(fù)發(fā)作,并可伴有頭暈、耳鳴、口唇麻木等癥狀。目前該病的發(fā)病機(jī)制多與精神因素、創(chuàng)傷、咬合等因素有關(guān)。西醫(yī)主要以藥物治療、心理行為、矯正咬合不良習(xí)慣、手術(shù)治療等為主,但效果欠佳,病情易反復(fù)。中醫(yī)稱為“錯(cuò)骨縫”“頷痛”“頰痛”“口噤不開”“牙關(guān)脫臼”“牙槽風(fēng)”等,認(rèn)為由肝腎虧虛、濕熱痹阻、脾失健運(yùn)、寒濕痹阻等原因?qū)е?。樊蘭英主任認(rèn)為該病可從經(jīng)絡(luò)、臟腑兩方面入手:一方面病發(fā)部位突出明顯;另一方面病因病機(jī)為七情太過(guò),怒傷肝,肝主筋脈,肝氣不疏,氣滯不行,不通則痛,經(jīng)脈瘀阻,則筋僵不利;脾主肌肉,思慮過(guò)度則傷脾,脾傷則肌肉不健,肝郁化火,肝木克脾土,脾虛濕邪內(nèi)生,蘊(yùn)久化熱,流注于經(jīng)脈;久病則陰血不足,不榮則痛,筋骨不健,筋不束骨;虛則外感,合而為痹,阻滯于顳下頜關(guān)節(jié)周圍而形成“口痹”。根據(jù)辨經(jīng)脈及辨證理論,該文通過(guò)清肝膽濕熱、活血通瘀、養(yǎng)血舒筋之法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂驗(yàn)案1則,臨床療效顯著。

1 病案資料

患者,女,71歲,2021年6月2日就診。主訴:右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、張口受限1個(gè)月。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)處疼痛,張口活動(dòng)受限,飲食受限,就診于某醫(yī)院,診斷考慮右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂,予以抗炎、注射止痛治療,注射后出現(xiàn)右眼瞼低垂、右側(cè)下唇、牙齦麻木等不良反應(yīng),目前僅眼瞼低垂癥狀消失,但仍疼痛不止、張口受限并伴口唇牙齦麻木,經(jīng)多家醫(yī)院治療未見好轉(zhuǎn),遂來(lái)我院尋求進(jìn)一步治療?，F(xiàn)患者右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)呈刀割樣疼痛,伴有酸、麻感,張口受限,飲食受礙,口干口苦,右側(cè)下唇、下牙齦部麻木感,心煩急躁,夜不能寐,飲食不香,以稀軟飲食為主,小便黃,大便黏膩偏軟,舌紅暗,苔黃膩,脈弦滑。查體:表情痛苦,精神緊張,右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)局部壓痛,張口活動(dòng)則受限,疼痛局部、右下唇淺感覺較對(duì)側(cè)偏弱。既往患者血糖偏高,平素飲食鍛煉控制較好,發(fā)病期間血糖明顯偏高,故服用二甲雙胍降糖治療。西醫(yī)診斷:右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。中醫(yī)診斷:痹證;證屬肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn),陰血不足,血脈瘀滯,經(jīng)絡(luò)不通。治則:清熱利濕,養(yǎng)血通瘀,舒筋活絡(luò)。方劑選用龍膽瀉肝湯合自擬薏豆散加減。處方:柴胡10 g,黃芩片10 g,陳皮10 g,厚樸10 g,甘草片10 g,延胡索10 g,清半夏10 g,淡竹葉10 g,豆蔻10 g（后下）,茯苓15 g,豨薟草30 g,川芎10 g,龍膽10 g,薏苡仁30 g,防風(fēng)10 g,威靈仙30 g,菝葜30 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年6月9日二診:服用一診方后,患者自訴右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕約50%,仍有右側(cè)口唇、牙齦部麻木不適,飲食不香,納少,大便不暢,舌紅苔白,空腹血糖6.5 mmol/L。處方:柴胡10 g,黃芩片10 g,甘草片10 g,延胡索10 g,清半夏10 g,淡竹葉10 g,豆蔻10 g（后下）,豨薟草30 g,川芎10 g,龍膽10 g,薏苡仁30 g,防風(fēng)10 g,威靈仙30 g,菝葜30 g,腫節(jié)風(fēng)10 g,天麻10 g,酒大黃10 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。

2021年6月16日三診:患者自訴張口飲食動(dòng)作較前明顯順暢,輕微顳下頜關(guān)節(jié)處疼痛,仍有右側(cè)口唇、牙齦部麻木竄痛,口苦,咽微痛,大便較前明顯通暢,身體困倦,舌紅,苔白。處方:柴胡10 g,黃芩片10 g,甘草片10 g,延胡索10 g,清半夏10 g,淡竹葉10 g,豆蔻10 g（后下）,豨薟草30 g,川芎10 g,龍膽10 g,薏苡仁30 g,防風(fēng)10 g,威靈仙30 g,菝葜30 g,腫節(jié)風(fēng)10 g,天麻10 g,酒大黃10 g,地龍10 g,當(dāng)歸15 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年6月23日四診:患者口苦消失,張口頻繁后出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛,右側(cè)口唇及下牙齦麻木,大便調(diào)。處方:柴胡10 g,黃芩片10 g,甘草片10 g,延胡索10 g,清半夏10 g,淡竹葉10 g,豆蔻10 g（后下）,豨薟草30 g,川芎10 g,薏苡仁30 g,防風(fēng)10 g,威靈仙30 g,菝葜30 g,腫節(jié)風(fēng)10 g,天麻10 g,酒大黃10 g,地龍10 g,當(dāng)歸15 g,白芍20 g。7劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年6月30日五診:患者右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)已無(wú)明顯疼痛,張口等動(dòng)作正常,右側(cè)下牙齦及口唇麻木較前明顯減輕,效不更方,繼續(xù)服用四診方7劑,煎服法同前。

2021年7月7日六診:患者自訴右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,無(wú)右側(cè)口唇、牙齦麻木,未訴其他不適癥狀,已痊愈。

2 討論

2.1 辨經(jīng)絡(luò)“引導(dǎo)”遣藥 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂臨床表現(xiàn)癥狀的西醫(yī)解剖部位是在下頜骨髁突狀后緣、前方及關(guān)節(jié)上腔,癥狀部位突出明顯,對(duì)應(yīng)膽經(jīng)、胃經(jīng)循行于面部的穴位分布,如上關(guān)、聽會(huì)出現(xiàn)局部疼痛?！夺樉募滓医?jīng)》中有該病癥狀及取穴的記載,“頰腫口急,頰車骨痛,齒不得嚼,頰車主之”“不得嚼,大迎主之”“上齒齲痛,口僻禁不開,上關(guān)主之”“失欠口不開,翳風(fēng)主之”等,這些都是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的典型癥狀。樊蘭英主任認(rèn)為該病發(fā)病部位突出,表現(xiàn)在膽經(jīng)、胃經(jīng)穴位上,而臟腑表里互達(dá),肝與膽相表里,脾與胃相呼應(yīng)。肝膽郁熱,木克脾土,濕邪內(nèi)困,濕熱互結(jié),流注關(guān)節(jié)、經(jīng)脈,久而毒生,傷及陰血,筋脈失養(yǎng),導(dǎo)致肌肉局部疼痛、肌肉拘攣、張口不利等癥狀。根據(jù)辨經(jīng)絡(luò),確定用藥方向。藥有引經(jīng)之專長(zhǎng)的思想最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,稱官桂“為諸藥先聘通使”。張?jiān)靥岢纸?jīng)用藥,首次提出“引經(jīng)報(bào)使”藥,他在《珍珠囊》中對(duì)引經(jīng)報(bào)使藥進(jìn)行了分經(jīng)歸納,明確提出藥物引經(jīng)報(bào)使的部位?！侗静菥V目》書中列舉了各經(jīng)引經(jīng)藥,如引入足少陽(yáng)膽經(jīng)用柴胡、青皮等[1],所以樊蘭英主任在遣方用藥方面?zhèn)戎貧w屬肝、膽、脾、胃經(jīng)的藥物,如柴胡、川芎、龍膽入肝膽經(jīng),柴胡疏肝理氣,川芎行氣活血,龍膽清熱利濕之力強(qiáng);豨薟草入肝經(jīng),祛風(fēng)濕,利筋骨;延胡索入心、脾、肝經(jīng),具有行氣止痛、活血化瘀之功;陳皮、茯苓、厚樸、薏苡仁歸脾、胃經(jīng),方中引經(jīng)藥物引領(lǐng)藥力的循經(jīng)走向,呼應(yīng)辨經(jīng)絡(luò)的指導(dǎo)原則。

2.2 前期重視清熱利濕調(diào)“態(tài)” 樊蘭英主任認(rèn)為在該病眾多的致病因素中,前期以“濕”“熱”為重,一般責(zé)之于肝、膽、脾、胃,在臨床辨證治療中應(yīng)著重關(guān)注。該患者體內(nèi)水濕不運(yùn),郁久化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn)侵犯關(guān)節(jié),以致氣機(jī)運(yùn)行受阻,氣血運(yùn)行不暢,濕熱困阻局部肌肉、筋脈,關(guān)節(jié)開闔失利則出現(xiàn)疼痛、張口受限、影響進(jìn)食等局部癥狀。濕熱內(nèi)蘊(yùn),困阻中焦,出現(xiàn)口苦口干、大便黏膩偏軟,火熱上擾心神則不能寐,久之則心煩急躁,心經(jīng)火熱下注小腸則見小便黃、舌紅暗、苔黃膩、脈弦滑。樊蘭英主任用龍膽瀉肝湯合自擬薏豆散化裁成方以清利濕熱、宣痹通絡(luò)。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》,主要功用為清瀉肝膽實(shí)火、清利肝膽經(jīng)濕熱。方中龍膽苦寒,既能清利肝膽實(shí)火,又能清利經(jīng)脈濕熱;黃芩苦寒瀉火,清熱燥濕;柴胡調(diào)暢肝經(jīng)之氣;陳皮、清半夏、茯苓、厚樸健脾燥濕,調(diào)暢氣機(jī),疏肝健脾;薏苡仁、豆蔻、淡竹葉溫中化濕,加強(qiáng)清熱利濕的功效。

2.3 勿忘通絡(luò)則不痛 中醫(yī)認(rèn)為,外感、內(nèi)傷、情志、外傷等因素導(dǎo)致的氣血瘀阻而出現(xiàn)的疼痛為不通則痛,而氣血不足、榮養(yǎng)失司所導(dǎo)致的疼痛為不榮則痛,前者以實(shí)證為主,后者以虛證為主。若由于外感之邪、寒凝、氣滯、痰阻、血瘀而致經(jīng)脈閉阻,經(jīng)脈之氣不通,陰陽(yáng)之氣相搏,氣血逆亂,攻沖經(jīng)脈而出現(xiàn)疼痛[2]。《素問(wèn)·舉痛論》云:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行……客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”“熱結(jié)傷津,不通而致痛?！敝赋鲂翱徒?jīng)脈、臟腑,使經(jīng)脈、臟腑之氣不通,氣血運(yùn)行受阻,故卒然而痛。樊蘭英主任多選用川芎、延胡索作為通絡(luò)之品,二者均入肝經(jīng),其藥性可制衡大苦大寒之品,川芎走而不守,既能行散,可達(dá)顛頂,又入血分,下行可達(dá)血海;延胡索性溫、味辛,尤以止痛功效而顯著。在治療后期加地龍通行經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié),常與祛風(fēng)濕、通絡(luò)之品配合使用,效果甚佳。

2.4 后期養(yǎng)血扶正為重點(diǎn) 正氣足而邪氣不侵,氣血充足而臟腑、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋脈等得以濡養(yǎng)而功能不衰,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃虛則氣血不足;肝主藏血,主筋脈,陰血不足而筋脈、關(guān)節(jié)失養(yǎng),則出現(xiàn)屈伸不利、震顫、痙攣等癥狀,故內(nèi)強(qiáng)生血之源,外補(bǔ)養(yǎng)血滋陰之藥,共同達(dá)到養(yǎng)血滋陰扶正的目的。該患者脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn),熱灼陰傷,此時(shí)更需滋補(bǔ)陰血以平衡體內(nèi)陰陽(yáng)氣血。故樊蘭英主任前期先以健脾清熱利濕以恢復(fù)臟腑功能,濕熱已祛,故加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋陰柔肝,加強(qiáng)功效?！侗静菥V目》謂當(dāng)歸:“治頭痛、心腹諸痛,潤(rùn)腸胃、筋骨、皮膚。治癰疽,排膿止痛,和血補(bǔ)血?！迸c白芍、川芎相伍,取其養(yǎng)血補(bǔ)血、疏肝和營(yíng)止痛之功。王慶國(guó)總結(jié)當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血功效,如養(yǎng)血和肝、養(yǎng)血補(bǔ)虛、養(yǎng)血止血、溫經(jīng)養(yǎng)血、養(yǎng)血活血、補(bǔ)虛潤(rùn)燥等功效[3]?！缎滦薇静荨酚涊d芍藥具有“通順血脈、緩中、散惡血、逐賊血”之功,張錫純認(rèn)為芍藥“與當(dāng)歸、地黃同用,則生新血”。白芍性微寒,味苦而酸,入肝、脾經(jīng),具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)的功效。研究表明,白芍中提取的有效成分白芍總苷是目前臨床運(yùn)用較多的一種免疫調(diào)節(jié)劑,可從調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞（Th）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）及相關(guān)細(xì)胞因子等多方面發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用,對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚病、自身免疫性甲狀腺炎、免疫性肝損傷等[4]具有良好的臨床療效。

2.5 祛風(fēng)舒筋活絡(luò)貫始終 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！蓖怙L(fēng)可襲表,寒可凝經(jīng)脈,濕可阻滯經(jīng)絡(luò),三者雜合均可導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)的運(yùn)動(dòng)功能障礙,故樊蘭英主任認(rèn)為祛風(fēng)舒筋活絡(luò)的治則需貫徹治療方案始終,可迅速改善患者的疼痛癥狀。方中豨薟草、防風(fēng)、威靈仙起到祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)、舒筋止痛的作用。其中防風(fēng)、威靈仙為特殊藥對(duì),對(duì)祛風(fēng)、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)經(jīng)脈有明顯效果。研究顯示,防風(fēng)的主要化學(xué)成分為升麻素苷和5-0-甲基維斯阿米醇苷,具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、抗過(guò)敏、抗腫瘤、抗凝血、抗血栓、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等藥理作用[5]。研究發(fā)現(xiàn),威靈仙醇提取物能夠抑制與炎癥產(chǎn)生有關(guān)的酶的作用,進(jìn)而抑制炎癥因子的合成,阻止炎癥和疼痛的產(chǎn)生,松弛血管平滑肌[6]。另外,方中腫節(jié)風(fēng)、菝葜為民間常用中藥,長(zhǎng)于祛風(fēng)除痹、通絡(luò)止痛。研究表明,菝葜含有皂苷類、黃酮及其苷類、氨基酸類等化學(xué)成分,具有抗炎、降糖、抗腫瘤等作用[7]。腫節(jié)風(fēng)具有抗炎、抗癌的作用[8],特別是對(duì)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的炎癥疾患具有較好的療效,還可用于骨傷科疾病及各種腫瘤的治療,具有極大的開發(fā)利用潛力。