劉照峰治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王紫欣,劉宏飛,柏鎖婷,陳常芳,趙士欽,劉照峰

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012）

糖尿病腎病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病后期引起腎臟損害的命名。中醫(yī)對(duì)其命名沒有明確的記載,“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等病名與其相似度頗高[1]。目前臨床對(duì)糖尿病腎病尚無(wú)根治方法,主要是通過飲食調(diào)控、運(yùn)動(dòng)管理、控制血糖、控制血壓、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、減少蛋白尿、保護(hù)腎功能和積極治療并發(fā)癥的綜合治療;在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥能增加療效,保護(hù)腎臟功能,并能延緩病程進(jìn)展,進(jìn)而有效控制糖尿病腎病。

導(dǎo)師劉照峰教授從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)20余年,任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病委員會(huì)常委及世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)理事,對(duì)糖尿病腎病的診治有獨(dú)到的見解。其認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí),臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)與郁熱、瘀血等各種病理因素相膠結(jié),致使機(jī)體抵御病邪的能力日趨低下。治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧,講求辨證施治,并且重視中西醫(yī)結(jié)合及先后天調(diào)攝;臨床用藥常寒溫并用,補(bǔ)瀉兼施;重視脾腎同補(bǔ)及活血藥的運(yùn)用,以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰活血為治療大法,自擬益氣養(yǎng)陰活血方（黃芪、山藥、炒白術(shù)、生地黃、葛根、丹參、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、益母草、老頭草）臨床驗(yàn)之有效,現(xiàn)將劉照峰教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

劉照峰教授認(rèn)為糖尿病腎病的病因主要是由先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)與勞逸失調(diào)等所致,進(jìn)而導(dǎo)致脾腎虛弱、氣血陰陽(yáng)失調(diào)之證。該病屬虛實(shí)夾雜,氣陰兩虛是發(fā)病基礎(chǔ),脾腎虛弱是發(fā)病關(guān)鍵,血瘀貫穿疾病始終。

劉照峰教授認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)生主要是從消渴病氣陰兩虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而成。消渴病以陰虛為本,燥熱為標(biāo),陰津虧損,燥熱偏盛,氣隨津耗,進(jìn)而氣陰兩虛[2],而氣虛運(yùn)血無(wú)力,陰虛血行艱澀,血液運(yùn)行不暢而致血瘀脈絡(luò),形成氣陰兩虛夾瘀之證。王清任云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,血液在血管中運(yùn)行勢(shì)必遲緩乃致瘀阻?！惫试摬《鄬偬搶?shí)夾雜,以氣陰虧虛為本、瘀血為標(biāo)。瘀血既是糖尿病腎病的病理產(chǎn)物,又是致病因素。血脈瘀阻,瘀久化熱,耗傷氣陰;血瘀氣滯,氣機(jī)升降失調(diào),清陽(yáng)不升,濁陰不降,進(jìn)一步耗傷氣陰。二者互為因果,病情遷延難愈,故活血化瘀法應(yīng)貫穿疾病治療的始終。

腎為先天之本,腎主水,司開闔,消渴病日久,腎陰虧損,陰損耗氣,而致腎氣虛損,腎絡(luò)瘀滯,固攝無(wú)權(quán),開闔失司,故出現(xiàn)尿頻、尿多、尿濁而甜。《圣濟(jì)總錄》指出:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水……開闔不利,水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”闡述了消渴病日久會(huì)累及腎,致腎氣虛憊,氣化失常而引發(fā)水腫[3]。腎藏精,貯藏真陰真陽(yáng)。劉照峰教授認(rèn)為蛋白屬人體精微物質(zhì),若腎虛封藏失職,精關(guān)不固,蛋白質(zhì)等精微物質(zhì)外泄而成蛋白尿?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑》曰:“腎……納氣,收血,化精,為封藏之本。”脾為后天之本,過食肥甘厚味及辛辣香燥之品,易傷脾,致運(yùn)化失職,痰濕內(nèi)生,壅郁生熱,化燥傷津,故見口渴喜飲之癥。同時(shí),脾虛不能輸布津液,胃失滋養(yǎng),胃陰虧虛,虛熱內(nèi)生,則出現(xiàn)消谷善饑之癥。此外,脾虛則其氣不升反降,津液趨下,進(jìn)而出現(xiàn)小便量多。因此,脾腎虛弱是發(fā)病關(guān)鍵。

因此,劉照峰教授在臨床應(yīng)用中特別重視以脾腎為本,先天后天并調(diào),主張滋腎以降虛妄之火,健脾以助運(yùn)化之力,同時(shí)配合益氣養(yǎng)陰活血之法,氣復(fù)陰回,代謝紊亂方可自復(fù)。

2 治則治法

劉照峰教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出具有健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰活血功效的自擬益氣養(yǎng)陰活血方,基本藥物組成:黃芪30 g,山藥20 g,麩炒白術(shù)20 g,生地黃15 g,葛根30 g,丹參30 g,三棱10 g,莪術(shù)30 g,當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,干益母草30 g,老頭草30 g。方中選用山藥、生地黃滋補(bǔ)真陰,以灌周身之液,培補(bǔ)先天之本;陰虛者亦系氣分虛弱,故用黃芪、白術(shù)健脾益氣,以補(bǔ)后天之本,四藥合用,先后天并調(diào)。黃芪具有升補(bǔ)之力,葛根能升元?dú)?再佐以滋陰之品,使陽(yáng)升陰應(yīng)。因久病必瘀,瘀阻經(jīng)絡(luò),氣化不能健運(yùn),形體不得充養(yǎng),消瘦之因而成,故重用活血通絡(luò)之品,如丹參、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、益母草,消融體內(nèi)堅(jiān)結(jié)之血,并借其流通之力運(yùn)化補(bǔ)藥之滯,增強(qiáng)補(bǔ)藥之力。老頭草性寒、味微苦,具有清熱涼血之功。諸藥合用,共奏健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰活血之功。

現(xiàn)代藥理研究表明,黃芪有明顯的利尿作用,能消除實(shí)驗(yàn)性腎炎尿蛋白,有雙向調(diào)節(jié)血糖的作用[4];山藥具有降血糖、降血脂等功效[5];白術(shù)具有降血糖的作用[6];生地黃具有降血糖的作用[7];葛根的化學(xué)成分葛根素具有降血糖、降血脂、改善胰島素抵抗、抗氧化應(yīng)激、減輕炎性反應(yīng)等作用[8];葛根素可延緩糖尿病并發(fā)的視網(wǎng)膜、腎臟、心血管及神經(jīng)病變等并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,可能成為臨床治療糖尿病的有效藥物;丹參具有改善微循環(huán)、降壓、擴(kuò)血管、降血脂、防治動(dòng)脈粥樣硬化等藥理活性[9];當(dāng)歸中的有效化學(xué)成分在抑制微炎癥和慢性腎小球腎炎方面效果明顯[10];赤芍水提液可以抑制α-葡萄糖苷酶,進(jìn)而發(fā)揮降血糖作用[11];益母草中的益母草堿能改善腎功能,顯著抑制炎癥細(xì)胞因子水平,減輕腎臟病理學(xué)損傷[12];老頭草具有消炎利尿、清除尿蛋白及減輕血尿等作用[13]。

3 病案舉隅

患者,男,33歲,2020年8月13日初診?；颊咭颉岸囡?、多食、多尿伴體質(zhì)量減輕2個(gè)月余”來(lái)院就診?，F(xiàn)癥見:多飲多食,消瘦,自覺煩熱口渴,汗多,夜間汗出為多,氣短乏力,納眠可,多尿,尿黏,有泡沫,大便正常,口唇色暗,舌淡暗,苔白,脈細(xì)數(shù)。查生化全項(xiàng)示:腎功能、肝功能、血脂（－）,空腹血糖17.96 mmol/L,尿微量白蛋白33.87 mg/L;尿常規(guī):蛋白質(zhì)（＋＋）,潛血（±）,葡萄糖（＋＋）;雙腎B超提示未見明顯異常。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病。中醫(yī)診斷:消渴病,辨證屬氣陰兩虛夾瘀。治以健脾益氣、補(bǔ)腎養(yǎng)陰兼活血之法。處方:黃芪30 g,山藥20 g,麩炒白術(shù)20 g,生地黃15 g,葛根30 g,丹參30 g,三棱10 g,莪術(shù)30 g,當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,干益母草30 g,老頭草30 g。14劑,每日1劑,水煎取200 mL,分兩次早晚空腹溫服。囑患者控制糖類及蛋白質(zhì)類攝入、多運(yùn)動(dòng)。

二診:患者服藥后乏力、口渴、夜間汗出較之前有明顯改善,尿中泡沫減少,舌紅,苔黃膩,脈滑。前方加黃芩片30 g,茵陳30 g。14劑,每日1劑,水煎取200 m L,分兩次早晚空腹溫服。

三診:患者自述腰困,余無(wú)明顯不適,舌紅,苔白,脈弦。查尿常規(guī):尿蛋白（－）。前方去黃芩、茵陳,加杜仲10 g,川續(xù)斷片15 g。繼服14劑,煎服法同前。

按語(yǔ):患者初診時(shí)具備典型的“三多一少”癥狀,尿常規(guī)蛋白、潛血陽(yáng)性,有微量白蛋白尿,再結(jié)合其病史,確診為“糖尿病腎病”。消渴病變臟腑在肺、胃、腎,其基本病機(jī)為陰津虧損,燥熱偏盛,肺受燥熱所傷,布散津液失職則見口渴多飲;脾胃受燥熱所傷,胃火熾盛,脾陰不足,則見消谷善饑;虛火內(nèi)生,腎失所養(yǎng),開闔失權(quán),精微直驅(qū)下泄,則見多尿伴微量白蛋白尿。四診合參,屬氣陰兩虛夾瘀證,故用黃芪、山藥、麩炒白術(shù)、生地黃、葛根以健脾益腎養(yǎng)陰;再佐以丹參、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、益母草活血之品消融體內(nèi)凝結(jié)之血,又可運(yùn)化補(bǔ)藥之滯,補(bǔ)而不滯。劉照峰教授治療糖尿病腎病常用老頭草以消蛋白。諸藥合用,共奏健脾益氣、補(bǔ)腎養(yǎng)陰活血之功。

4 小結(jié)

本文簡(jiǎn)要介紹了劉照峰教授對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)與臨證經(jīng)驗(yàn),治療該病時(shí)遵循標(biāo)本兼顧。目前臨床主要通過控制血糖、控制血壓、抗炎、減少蛋白尿及干預(yù)并發(fā)癥進(jìn)行治療,但是糖尿病進(jìn)展至糖尿病腎病的人數(shù)并沒有得到有效控制。劉照峰教授在其多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)陰活血作為該病的治療指導(dǎo)法則,在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同患者的差異而隨癥論治,臨床獲益頗多。