史英杰治療兒童反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗※

張晨迪,史英杰

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū),北京 102618;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053）

史英杰教授為中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,師從中醫(yī)兒科名家劉弼臣,從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作40余年,對于使用中醫(yī)藥治療兒童反復(fù)呼吸道感染具有豐富的診療經(jīng)驗。

感冒、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道疾病是小兒常見病,若在一段時間內(nèi)反復(fù)感染發(fā)病即稱為反復(fù)呼吸道感染[1]。該病如治療不當,病情反復(fù)不愈,嚴重者可導(dǎo)致哮喘、心肌炎、腎炎等并發(fā)癥,患兒常伴有面色萎黃、納呆、自汗、盜汗等癥狀[2],患兒又稱為易感兒[3]。該病不但影響患兒的健康成長及身心健康,并且會使患兒及患兒家長的整體生活質(zhì)量下降[4]。對于該病的診斷,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組提出:＜2歲小兒,每年呼吸道感染＞12次,其中氣管、支氣管炎≥3次,肺炎≥2次;2～＜5歲小兒,每年呼吸道感染≥10次,其中氣管、支氣管炎≥2次,肺炎≥2次;5～14歲小兒,每年呼吸道感染≥9次,其中氣管、支氣管炎≥2次,肺炎≥2次[5];呼吸道感染大部分因病毒感染引發(fā),病毒本身會出現(xiàn)變異,人體難以對其產(chǎn)生持久的免疫,故該病的防治較為困難[6]。針對該病,西醫(yī)無特效治療方法,一般采用免疫調(diào)節(jié)劑或生物制劑治療,療效尚不確定。史英杰教授根據(jù)反復(fù)呼吸道感染患兒的臨床患病特點及體質(zhì)特點,認為易感兒治療主要分為感染期、緩解期和調(diào)理期3期,感染期以祛邪為主,緩解期扶正兼祛邪,調(diào)理期將患兒分為兩種類型,一為肺衛(wèi)不固,一為氣陰不足,分別以玉屏風(fēng)散及生脈散加減治療,在臨床治療中效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將史英杰教授治療該病的經(jīng)驗介紹如下。

1 肺衛(wèi)不固、氣陰不足為病因病機

反復(fù)呼吸道感染在中醫(yī)古籍中并無明確記載,但該病與古代醫(yī)家記載的“體虛感冒”“虛人感冒”相似。隋·巢元方《諸病源候論·解兒難》曰:“復(fù)者,謂復(fù)病如初也。此由經(jīng)絡(luò)尚虛,血氣未實,更致于病耳?！笔酚⒔芙淌谡J為小兒肺、脾二臟成而未全,全而未壯,小兒正處于蓬勃生長階段,對肺氣的宣發(fā)、脾氣的運化功能要求更高,故而常會出現(xiàn)肺、脾不足。小兒臟腑嬌嫩,肌膚薄弱,藩籬疏松,陰陽二氣較稚嫩,易感兒肺、脾二臟更為不足?；純盒l(wèi)外功能薄弱,對外邪的抵抗力差;小兒寒暖不能自調(diào),一旦出現(xiàn)偏頗,六淫之邪均可侵襲肺,導(dǎo)致患兒發(fā)生反復(fù)呼吸道感染。肺主氣,司呼吸,脾為后天之本,氣血生化之源,反復(fù)呼吸道感染主要責(zé)之于肺、脾二臟虧虛;衛(wèi)表之氣的生成主要依靠肺氣的宣發(fā)和脾氣的運化。肺主一身之氣,衛(wèi)表之氣具有衛(wèi)外防御外邪的作用,肺氣充足,衛(wèi)表固,則外邪難以侵襲;小兒肺臟嬌嫩,衛(wèi)表之氣不足,衛(wèi)表不固,故易感受外邪侵襲,外邪趁虛而入,使人受邪?！队卓瓢l(fā)揮·原病論》曰:“脾胃壯實,四肢安寧。脾胃虛弱,百病蜂起?！逼⒅鬟\化,將氣、血、津、液轉(zhuǎn)運至全身各臟腑,小兒脾胃之體成而未全,脾胃之氣全而未壯,脾失健運,則水谷精微不能運達全身各臟腑,小兒機體處于快速生長發(fā)育階段,如果小兒脾胃的功能狀態(tài)和小兒快速生長發(fā)育的需求不能相適應(yīng),則導(dǎo)致氣陰不足,氣血不充,生化乏源。脾、肺為母子之臟,脾氣不足,又可致肺氣受損,即一身之氣化生不足,即土不生金,肺氣不足,衛(wèi)表不固,人體感受外邪后,則易患病,二者?；橐蚬?從而導(dǎo)致小兒反復(fù)呼吸道感染。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

小兒呼吸道特點如下,上呼吸道:嬰幼兒鼻腔較成人短,無鼻毛,后鼻道狹窄,黏膜柔嫩,血管豐富,易感染;下呼吸道:嬰幼兒氣管、支氣管較成人狹窄,軟骨柔軟,缺乏彈性組織,支撐作用薄弱;小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能較差。嬰幼兒的SIg A、Ig A、Ig G和IgG亞類含量均較低,乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等數(shù)量和活性不足,故易患呼吸道感染[7]?，F(xiàn)代研究顯示,小兒反復(fù)呼吸道感染還與患兒的年齡、體質(zhì)、生長環(huán)境、抗生素使用不當,病原微生物感染,維生素及微量元素缺乏等因素相關(guān)[8]。

3 治療方法

3.1 感染期治療 患兒在急性感染期的直接病因多為外感風(fēng)邪、正氣不足、衛(wèi)外不固,此期患兒一般具有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、流涕、咽痛等癥狀。感染期治療主要以祛邪為主,以緩解其不適癥狀?！凹眲t治其標”,患兒以咳嗽為主要表現(xiàn),史英杰教授一般以止嗽散加減治療;發(fā)熱初起,微惡風(fēng)寒,以銀翹散加減治療;若邪熱壅肺,高熱不退,以麻黃杏仁甘草石膏湯加減治療。此期治療一般不宜使用補益之藥,以免閉門留寇。小兒肺臟嬌嫩,脾常不足,感受外邪后,易出現(xiàn)夾痰、夾滯、夾驚的兼癥,夾痰者加用浙貝母、煅海浮石、僵蠶等以止咳化痰;夾滯者加用焦山楂、焦麥芽、焦神曲、雞內(nèi)金等以導(dǎo)滯消積;夾驚者加用珍珠母、龍骨、牡蠣等以安神平肝潛陽;伴有其他兼癥者,如有咽痛加用射干、青黛、木蝴蝶,咽癢者加用化橘紅,鼻塞、流涕者加用辛夷、白芷,大便干燥難行者加用全瓜蔞、麻子仁。

3.2 遷延期治療 急性感染期之后,余邪未盡,正氣虧虛,易感兒一般體質(zhì)較弱,所以在疾病初愈階段,正氣未能恢復(fù)。該期邪氣留戀,不能盡退,入里化熱,損傷陰津,導(dǎo)致陰血虧虛或氣陰不足,在治療上以扶正為主,兼以祛邪,正勝邪自退。史英杰教授在該期的治療以清熱滋陰為法,仍有咳嗽者以沙參麥冬湯加減;仍低熱不退者以竹葉石膏湯加減;陰虛較重的患兒則重用沙參、麥冬、玉竹等滋陰之品;氣虛者加用太子參、白術(shù)等益氣健脾之品;熱邪未盡加用銀柴胡、青蒿、地骨皮等退虛熱之品;飲食積滯者加用焦三仙、雞內(nèi)金。

3.3 調(diào)理期的治療尤為重要 《素問·四氣調(diào)神大論》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎?！笔酚⒔芙淌谥匾曉摬≡谡{(diào)理期的治療,在調(diào)理期增強患兒體質(zhì),可預(yù)防呼吸道感染再次發(fā)作。該期如以肺衛(wèi)不固為主,則以益氣固表、補益肺衛(wèi)為法,方藥以玉屏風(fēng)散加減,方藥組成:黃芪10 g,白術(shù)10 g,防風(fēng)3 g,桔梗5 g,百合10 g,茯苓10 g,酒黃精15 g,玉竹10 g,仙鶴草15 g,大棗10 g,砂仁5 g（后下）,雞內(nèi)金10 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,焦麥芽10 g,牡蠣30 g（先煎）,麻黃根10 g,酒蓯蓉10 g,陳皮5 g,麩炒枳殼5 g,浮小麥15 g,靈芝10 g,紅景天10 g。本方以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方進行加減,《世醫(yī)得效方》曰:“氣虛之人常易感冒,或遷延不愈,治宜益氣祛風(fēng),以防復(fù)感,玉屏風(fēng)散主之?！薄豆沤衩t(yī)方論》曰:“然衛(wèi)氣者,所以溫分肉而充皮膚,肥腠理而司開闔,唯黃芪能補三焦而實衛(wèi),為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵,且無汗能發(fā),有汗能止,功同桂枝,故又能除頭目風(fēng)熱,大風(fēng)癩疾,腸風(fēng)下血,婦人子臟風(fēng),是補劑中風(fēng)藥也,所以防風(fēng)得黃芪,其功愈大耳。白術(shù)健脾胃,溫分肉,培土以寧風(fēng)也。夫以防風(fēng)之善祛風(fēng),得黃芪以固表,則外有所衛(wèi);得白術(shù)以固里,則內(nèi)有所據(jù),風(fēng)邪去而不復(fù)來。此欲散風(fēng)邪者,當倚如屏,珍如玉也?！比艋純簩贇怅幉蛔?、氣血不充者,方藥以生脈散加減,方藥組成:太子參15 g,麥冬10 g,醋五味子15 g,桔梗5 g,百合10 g,茯苓10 g,麩炒白術(shù)10 g,酒黃精15 g,玉竹10 g,仙鶴草15 g,大棗10 g,砂仁5 g（后下）,雞內(nèi)金10 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,焦麥芽10 g,牡蠣30 g（先煎）,麻黃根10 g,酒蓯蓉10 g,陳皮5 g,麩炒枳殼5 g,浮小麥15 g,靈芝10 g,紅景天10 g。生脈散在《古今名醫(yī)方論》引柯韻伯之言:“麥冬甘寒,清權(quán)衡治節(jié)之司;人參甘溫,補后天營衛(wèi)之本;五味酸溫,收先天天癸之原。三氣通而三才立,水升火降,而合既濟之理矣?！薄吨袊幱弥参镏尽酚涊d太子參“治小兒出虛汗為佳”。易感兒常伴隨自汗、盜汗,而人參為大補元氣之品,不適宜小兒使用,故史英杰教授將方中的人參改為太子參。以上兩方除基礎(chǔ)組方外,均以桔梗引藥上行;百合養(yǎng)陰潤肺;茯苓健脾補中;玉竹養(yǎng)陰潤燥;黃精補氣養(yǎng)陰,健脾潤肺益腎;仙鶴草、大棗同用,可補虛益氣養(yǎng)血;砂仁溫暖脾胃,化濕醒脾;雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲、焦麥芽消食化積,健脾胃;牡蠣、麻黃根、浮小麥益氣固表止汗;酒蓯蓉補腎助陽;陳皮、枳殼理氣健脾,寬中除脹;紅景天健脾益氣,清肺;靈芝補養(yǎng)氣血。方中黃精、玉竹、石斛、仙鶴草、靈芝、紅景天為補虛君藥,適用于各種類型的虛證。若氣虛重者應(yīng)重用黃芪,氣陰不足者則重用太子參,脾虛濕泛者加蒼術(shù)、薏苡仁,心煩氣急者加梔子、淡豆豉。

3.4 日常防護 史英杰教授在治療易感兒時會對患兒及患兒家長的日常生活和飲食調(diào)攝進行宣教,認為易感兒需要平素護養(yǎng)與藥物結(jié)合治療,才能取得較好的療效?；純杭议L平素的養(yǎng)育方式不當,也是造成小兒易感的原因之一,元·曾世榮在《活幼心書》中記載:“四時欲得小兒安,常要三分饑與寒;但愿人皆依此法,自然諸疾不相干。”目前隨著生活條件越來越好,一些不良的養(yǎng)育方法反而會降低患兒的抵抗力。史英杰教授告知患兒家長在天氣晴好的時候讓患兒多曬太陽,多做適合其年齡段的活動,平素避免飲食偏嗜,各種營養(yǎng)元素均應(yīng)攝入,多食蔬菜、雜糧,少吃零食,少喝含糖飲料,以增強體質(zhì)。患兒一般易汗出,汗出后要及時擦干,換干燥衣物,防止穿濕衣受涼,復(fù)感疾病。

4 病案舉隅

患兒,女,5歲,2019年7月19日以“發(fā)熱2 d”就診。家長代訴患兒病情:患兒7月17日著風(fēng)受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫40.0℃,嘔吐1次,嘔吐物為胃內(nèi)容物,現(xiàn)咽痛,時有咳嗽,無鼻涕,平素易感,小便正常,大便每兩日一行。查體:咽紅,心肺聽診未見明顯異常,腹部脹滿;舌脈:舌紅,苔薄白,脈浮數(shù)。血常規(guī):白細胞10.9×109/L,中性粒細胞百分比75.6%,淋巴細胞百分比16.7%,C-反應(yīng)蛋白（CRP）21.0 mg/L。西醫(yī)診斷:反復(fù)呼吸道感染（感染期）。中醫(yī)診斷:感冒,風(fēng)熱證。治則:疏散風(fēng)熱,宣肺解表。處方:金銀花10 g,連翹10 g,荊芥6 g,薄荷6 g（后下）,蟬蛻6 g,桔梗6 g,射干10 g,炒牛蒡子10 g,蘆根15 g,淡竹葉6 g,生石膏30 g（先煎）,甘草片6 g,炒苦杏仁6 g（后下）,蜜枇杷葉10 g,柴胡6 g,青蒿10 g,魚腥草15 g,敗醬草15 g。6劑,每日1劑,水煎服,每日3次。囑患兒熱退后停藥。

按語:該患兒外感風(fēng)邪后即出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐癥狀。發(fā)熱屬風(fēng)熱犯表,風(fēng)熱之邪上犯咽喉則咽痛,犯于肺表則咳嗽,患兒平素脾胃虛弱,感受外邪后可見嘔吐、腹部脹滿;風(fēng)熱之邪犯表,則可見舌紅、苔薄白、脈浮數(shù);方以銀翹散加減治療,以疏散風(fēng)熱、宣肺解表。方中以金銀花、連翹疏散風(fēng)熱,清熱解毒;薄荷、牛蒡子、射干疏散風(fēng)熱,清利頭目,解毒利咽;荊芥、蟬蛻解表散邪祛風(fēng),增強辛散透表之力;蘆根、淡竹葉清熱生津;桔梗宣肺止咳利咽;炒苦杏仁、蜜枇杷葉、魚腥草宣肺止咳;石膏、柴胡、青蒿、敗醬草清熱解毒,解表退熱。諸藥合用,以解表退熱。

2019年7月26日復(fù)診:患兒現(xiàn)無發(fā)熱,咽痛好轉(zhuǎn),咳嗽好轉(zhuǎn),仍時有干咳,家長代訴:患兒反復(fù)呼吸道感染2年余,感冒后易咳嗽,不易緩解,平素易汗出,汗出量多,面色少華,暗淡無光,平素偏食肉食、冷飲,消化功能差,易腹脹,大便干燥難行,夜眠欠安。查體:心肺聽診未見明顯異常;舌脈:舌淡紅,苔薄白,脈數(shù)力弱,指紋色淡。西醫(yī)診斷:反復(fù)呼吸道感染（遷延期）。中醫(yī)診斷:感冒,余邪未盡。處方:北沙參10 g,麥冬10 g,玉竹10 g,石斛10 g,茯苓10 g,麩炒白術(shù)10 g,陳皮5 g,枳殼5 g,炒萊菔子5 g,砂仁5 g（后下）,醋雞內(nèi)金5 g,山楂10 g,麩炒神曲10 g,炒麥芽10 g,瓜蔞15 g,百合10 g,白前10 g,紫蘇子10 g,金蕎麥10 g。7劑,每日1劑,水煎服,每日2次。

按語:患兒已患反復(fù)呼吸道感染2年余,現(xiàn)仍時有干咳,已無發(fā)熱,消化功能差,脾胃虛弱,時有腹脹,熱退表解,感染期已過,故診斷為反復(fù)呼吸道感染遷延期。患兒干咳,時感腹脹,舌淡紅,苔白,脈數(shù)力弱,為肺陰虧虛、脾胃虛弱之象,故治療應(yīng)以潤肺止咳、健脾助運為法,方以沙參麥冬湯加減治療。方中以沙參、麥冬為君藥,可扶正祛邪,滋養(yǎng)肺陰;玉竹、石斛助君藥滋養(yǎng)肺陰;茯苓、麩炒白術(shù)、陳皮、砂仁健脾助運,理氣寬中;枳殼、萊菔子理氣消食,除脹化痰;雞內(nèi)金、山楂、炒神曲、炒麥芽消食和胃;瓜蔞潤腸通便;百合、白前、紫蘇子、金蕎麥滋陰潤肺止咳。諸藥合用,共奏潤肺止咳、健脾助運之功。

2019年8月2日三診:患兒現(xiàn)無發(fā)熱,未訴咳嗽,腹脹好轉(zhuǎn),面色少華,平素多汗,此時治療應(yīng)增強患兒體質(zhì),減少呼吸道感染次數(shù)。查體:心肺聽診未見明顯異常;舌脈:舌淡紅,苔白,脈數(shù)無力。西醫(yī)診斷:反復(fù)呼吸道感染（調(diào)理期）。中醫(yī)診斷:感冒,肺衛(wèi)不固證。治法:益氣固表,補肺健脾益腎。處方:黃芪10 g,白術(shù)10 g,防風(fēng)3 g,桔梗5 g,百合10 g,茯苓10 g,酒黃精15 g,玉竹10 g,仙鶴草15 g,大棗10 g,砂仁5 g（后下）,雞內(nèi)金10 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,牡蠣30 g（先煎）,麻黃根10 g,酒蓯蓉10 g,陳皮5 g,麩炒枳殼5 g,浮小麥15 g,靈芝10 g,紅景天10 g。7劑,每日1劑,水煎,每日溫服2次。囑患兒在呼吸道感染痊愈時服用,若期間出現(xiàn)復(fù)感,應(yīng)暫停該藥,治療疾病。

按語:該病多見于先天不足,且后天失調(diào)、喂養(yǎng)不當?shù)幕純?。小兒肺脾不?腎精虧虛,生化氣血津液乏源,宗氣不足,衛(wèi)表不固,故易感受外邪侵襲。本方以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方進行加減,黃芪補氣固表,白術(shù)健脾益氣,防風(fēng)走表而祛風(fēng)邪;桔梗引藥上行,為肺部引經(jīng)藥;百合養(yǎng)陰潤肺;茯苓健脾補中;玉竹養(yǎng)陰潤燥;黃精補氣養(yǎng)陰,健脾潤肺益腎;仙鶴草、大棗同用,可補虛益氣養(yǎng)血;砂仁溫暖脾胃,化濕醒脾;雞內(nèi)金、焦山楂、焦神曲消食化積,健脾胃;牡蠣、麻黃根、浮小麥益氣固表止汗;酒蓯蓉補腎助陽;陳皮、枳殼理氣健脾,寬中除脹;紅景天健脾益氣,清肺;靈芝補養(yǎng)氣血。諸藥共用,共奏益氣固表、健脾潤肺益腎、補養(yǎng)氣血之功?；純荷戏椒?個月后,電話隨訪半年,無感冒發(fā)生。

5 小結(jié)

反復(fù)呼吸道感染是兒科的常見病,史英杰教授治療該病有豐富的臨床經(jīng)驗,注重分期論治,治療效果顯著。在感染初期,應(yīng)以祛邪為法;遷延期正氣不足,余邪未盡,此期應(yīng)扶正兼以祛邪,并避免補益太過,閉門留寇;調(diào)理期注重調(diào)理肺、脾二臟,使正氣存內(nèi),邪不可干,從根本上防治小兒反復(fù)呼吸道感染。