中醫(yī)診治德爾塔變異株引起的重癥新冠肺炎臨證體會(huì)

謝 緯 陳 生 劉禹翔 陳志杰 劉亞峰

（1.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518112）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是新發(fā)急性呼吸道傳染病，目前已成為全球性重大公共衛(wèi)生事件。近期，廣東發(fā)生了數(shù)起境外輸入關(guān)聯(lián)本土局部聚集性疫情。筆者受深圳市衛(wèi)健委委派，前往深圳市新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院深圳市第三人民醫(yī)院應(yīng)急院區(qū)參與本次疫情的中醫(yī)救治工作。在入境及本地相關(guān)病例中，大部分病例經(jīng)基因測序均為印度德爾塔變異株，該毒株具有傳播速度快、起病急、進(jìn)展快、病程長、重癥率高等特點(diǎn)［1］?，F(xiàn)將筆者治療的德爾塔變異株引起的重癥新冠肺炎患者1例中醫(yī)救治情況總結(jié)如下。

1 病例介紹

患某，男性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)新冠病毒核酸陽性半天”于2021年6月15日00∶40入院，患者于2021年6月9日從南非乘坐某航班抵深，后閉環(huán)送酒店隔離觀察，當(dāng)時(shí)無不適癥狀，6月10日新冠核酸陰性，6月14日復(fù)查新冠核酸陽性，遂轉(zhuǎn)送至應(yīng)急院區(qū)住院隔離治療，患者入院時(shí)除少許咳嗽，無其他不適。既往史：既往有脂肪肝，否認(rèn)其他疾病史及家族病史。未接種新冠疫苗。

入院后（6月15日）查血常規(guī)、肝腎功能：均未見明顯異常。血?dú)夥治觯簆H 7.365，PCO247.1 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），PO274.3 mmHg，HCO3-26.9 mmol/L，BE 0.8 mmol/L，F(xiàn)IO221%，氧合指數(shù)353。胸部CT：雙肺散在數(shù)枚小結(jié)節(jié)，考慮良性病變。新冠病毒核酸陽性，ORFlab基因（+，CT 15.98）/N基因（+，CT 17.21）（簡單表示為O/N CT：15.98/17.21），診斷為新冠病毒感染（無癥狀）。入院給予阿比多爾（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103373，0.1 g×12片/盒）0.2 g，每日3次，連花清瘟膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z2004006，0.35 g×24粒/盒）4粒，每日3次口服治療，并加強(qiáng)俯臥位排痰。

6月18日復(fù)查胸部CT：雙肺新發(fā)感染性病灶，考慮病毒性肺炎；雙肺散在數(shù)枚小結(jié)節(jié)，較前相仿。6月19日新冠病毒基因測序考慮印度B.1.617.2-Delta（德爾塔）毒株，予分區(qū)隔離治療。并修正診斷為新型冠狀病毒性肺炎（普通型），給予吸氧，鹽酸氨溴索注射液（倍特藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20183196，2 mL：15 mg×10支/盒）30 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜滴，每日2次口服，乙酰半胱氨酸顆粒（海南贊邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000472，0.2 g×10袋/盒）0.2 g，每日兩次口服以化痰，維生素C片（東北制藥集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字H21020713，0.1 g×100片/盒）0.2 g，每日3次口服治療。6月20日患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2℃，可自行退熱，稍咳嗽，咯少量白痰。6月21日復(fù)查胸部CT：雙肺病灶增多密度增濃，新冠核酸：陽性（O/N CT：27/27）?；颊邥簾o發(fā)熱，咳嗽加重，稍氣促。

6月22日（入院第7天）凌晨患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，予布洛芬口服后熱可退，午后進(jìn)病區(qū)查看患者，一診癥見：低熱，咳嗽，痰難咯出，咯少量白黏痰，胸悶、氣喘，動(dòng)則明顯，無鼻塞流涕，無嗅覺減退，納可，二便正常，舌紅，苔黃膩，脈沉弦滑數(shù)。19∶00體溫逐漸升高，體溫38.2℃。6月22日夜間血?dú)夥治觯簆H 7.425，PCO233.6 mmHg，PO265.9 mmHg，HCO3-22 mmol/L，BE-1.3 mmol/L，F(xiàn)IO229%，氧合指數(shù)227。予修正為新型冠狀病毒性肺炎（重癥）。告病重，改予高流量呼吸濕化治療，遂予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，進(jìn)口藥物注冊(cè)證號(hào)H20170197，40 mg×1支雙室瓶/盒）40 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日兩次靜脈滴注抗炎平喘（療程7 d，前3 d 40 mg，每日2次，后4 d 40 mg，每日1次），高流量氧療，夜間患者仍發(fā)熱，體溫上升至39℃，喘促明顯，遂于23∶30給予安宮牛黃丸（杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z33020160，3 g/丸）1粒水融化口服，服藥后當(dāng)晚熱退，之后未再發(fā)熱。6月23日7∶00時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.352，PCO241.6 mmHg，PO297.8 mmHg，HCO3-23 mmol/L，BE-2.5 mmol/L，F(xiàn)IO245%，氧合指數(shù)217。中醫(yī)診斷：濕毒疫?。穸鹃]肺證）。西醫(yī)診斷：新冠肺炎（重型）。中藥予以化濕解毒、宣肺平喘為法，方以柴胡達(dá)原飲合定喘湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，檳榔15 g，厚樸10 g，枳殼15 g，青皮10 g，陳皮10 g，桔梗 15 g，蜜麻黃 8 g，杏仁 10 g，款冬花15 g，桑白皮10 g，葶藶子20 g，皂角刺10 g，蘆根30 g，敗醬草20 g，虎杖15 g，甘草10 g。3劑，每日1劑。免煎劑，開水100 mL沖服，每日2次，飯后30 min服。并配合中藥熱罨包熱敷雙側(cè)背部肺俞、定喘及炎癥部位以宣肺化痰，促進(jìn)炎癥吸收。

6月26日（入院第11天）二診癥見：經(jīng)治療患者未再發(fā)熱，咳嗽氣喘減輕，咳嗽減，偶咳，痰仍難咯出，稍覺胸悶、氣喘，活動(dòng)后明顯，納差，大便稀爛，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。6月25日復(fù)查胸部CT：雙肺病毒性感染表現(xiàn)，部分吸收減少。6月26日血?dú)夥治觯簆H 7.433，PCO244.2 mmHg，PO2100 mmHg，HCO3-29.5 mmol/L，BE 4.5 mmol/L，F(xiàn)IO235%，氧合指數(shù)285?；颊叽蟊闫珷€，繼續(xù)原方調(diào)整治療：柴胡10 g，黃芩10 g，檳榔15 g，青皮 10 g，陳皮 10 g，桔梗15 g，蜜麻黃8 g，杏仁10 g，款冬花15 g，蒼術(shù)15 g，葶藶子20 g，皂角刺10 g，蘆根20 g，敗醬草20 g，葛根30 g，丹參20 g，三七粉5 g，甘草10 g。3劑，免煎劑，服法同上。

6月27日三診患者咳嗽減，偶咳，無訴胸悶，活動(dòng)稍氣喘，大便稀爛，患者訴昨日至今納呆明顯，進(jìn)食少，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。6月27日血?dú)夥治觯簆H 7.39，PCO250.6 mmHg，PO286.1 mmHg，HCO3-31.1 mmol/L，BE 4.4 mmol/L，F(xiàn)IO235%，氧合指數(shù)246。要求中醫(yī)協(xié)助，予暫停昨日中藥，調(diào)整中藥為三仁湯合參苓白術(shù)散加減：薏苡仁20 g，杏仁10 g，豆蔻15 g，淡竹葉15 g，厚樸10 g，蒼術(shù)10 g，陳皮15 g，砂仁10 g，黨參15 g，通草10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，土茯苓20 g，麥芽30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草10 g。3劑，服法同上。服藥2劑后患者胃納明顯改善，黃厚膩苔盡退，咳嗽氣喘減輕。

7月1日（入院第16天）四診患者無明顯咳嗽咯痰氣喘，無發(fā)熱，納可，二便正常，舌淡紅，苔少，脈弦細(xì)滑。7月1日復(fù)查胸部CT：雙肺感染性病灶較前吸收減少。血?dú)夥治觯簆H 7.41，PCO246.3 mmHg，PO294.2 mmHg，HCO3-28.3 mmol/L，BE 1.3 mmol/L，F(xiàn)IO230%，氧合指數(shù)314。結(jié)合目前病情好轉(zhuǎn)，患者癥狀不典型，中藥調(diào)整為宣肺滌痰、補(bǔ)氣活血通絡(luò)，促進(jìn)炎癥吸收，改善肺纖維化，組成：陳皮15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，膽南星10 g，枳實(shí)15 g，天竺黃10 g，蜜麻黃8 g，杏仁10 g，桑白皮15 g，黨參30 g，丹參20 g，黃芪15 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)10 g，皂角刺10 g，敗醬草20 g，青蒿15 g，連翹15 g，麥芽30 g，甘草10 g。6劑，服法同上。

7月7日連續(xù)兩日患者CDC鼻咽拭子核酸陰性，復(fù)查胸部CT：雙肺炎癥較前吸收好轉(zhuǎn)。血?dú)夥治觯簆H 7.36，PCO245.7 mmHg，PO2111 mmHg，HCO3-25.5 mmol/L，BE 2.2 mmol/L，F(xiàn)IO230%，氧合指數(shù)374。予原方6劑帶藥出院治療。

2 討論

新冠肺炎是由新型冠狀病毒感染引起，具有較強(qiáng)的傳染性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克及多臟器功能衰竭［1］。隨著全球疫情的暴發(fā)，陸續(xù)產(chǎn)生了多種變異毒株。德爾塔新冠病毒變異株具有傳播力強(qiáng)、感染潛伏期短、致病性強(qiáng)、發(fā)病進(jìn)程快、病毒轉(zhuǎn)陰慢等特點(diǎn)，并出現(xiàn)抗原逃逸現(xiàn)象。

中醫(yī)藥在防治新冠肺炎中發(fā)揮著重要的作用，取得較好的臨床療效。深圳市衛(wèi)健委修訂《深圳市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第二版）》［2］，結(jié)合深圳本地氣候特點(diǎn)以及患者多以“低熱、咳嗽、咳白痰、腹瀉、便溏、納呆、病勢(shì)纏綿、舌苔厚膩”等濕邪特性為表現(xiàn)，由于傳染性強(qiáng)，病因明確，易發(fā)生變證，疾病過程可表現(xiàn)濕從寒化從熱化，濕、熱、毒、虛、瘀兼夾發(fā)病，將該病統(tǒng)一病名為“濕毒疫病”，外感的“疫氣”為“濕毒疫氣”［3］。

本例病例，從無癥狀感染者進(jìn)一步演變?yōu)橹匕Y患者，符合德爾塔新冠病毒變異株肺炎的臨床演變規(guī)律。在整個(gè)中醫(yī)診治過程中，中醫(yī)藥突出其治療特點(diǎn)。在住院前階段即無癥狀感染到輕型階段，由于癥狀不典型，只使用連花清瘟膠囊治療。病情進(jìn)展為重型階段（自6月20日開始），患者出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，氣喘，咯痰不爽，并出現(xiàn)發(fā)熱，甚至高熱不退，此期疫毒閉肺、肺氣閉郁，雖給予激素治療，夜間仍高熱不退，遂予安宮牛黃丸以清熱解毒，豁痰開竅，并予柴胡達(dá)原飲合定喘湯以和暢三焦，化濕泄?jié)?，清肺平喘，?jīng)治療，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，咳、痰、喘逐漸減輕。三診患者咳喘減輕，出現(xiàn)納差明顯，舌苔黃厚膩，考慮脾虛濕阻，濕濁彌漫三焦，氣機(jī)不暢，改予三仁湯合參苓白術(shù)散加減宣暢三焦?jié)裥?，健脾化濕和胃，使三焦?jié)裥暗靡孕麜常⑽高\(yùn)化功能正常，故納漸佳，黃厚膩苔盡去。四診患者咳喘減輕，應(yīng)考慮疫病后期，濕熱痰瘀互結(jié)，耗傷氣陰，雖無明顯咳嗽咳痰，但影像學(xué)仍見肺外帶實(shí)變影及纖維條索影表現(xiàn)，仍需滌痰化濁，益氣固本，活血宣通肺絡(luò)，故施以滌痰湯合三拗湯加參芪丹七治之。

3 臨證體會(huì)

3.1 對(duì)于輕癥及無癥狀患者，仍需早期截?cái)嘀委?本例病例，由于前期只使用連花清瘟膠囊，未能截?cái)嗖⌒?，病情仍進(jìn)一步進(jìn)展。對(duì)于早期無癥狀或癥狀輕微患者，應(yīng)結(jié)合初期四診資料及地域節(jié)氣特點(diǎn)，以祛邪為第一要義，施以清熱解毒，宣透達(dá)邪、化濕泄?jié)岱剿?，如藿樸夏苓湯、新加香薷飲、六一散、濕溫初起湯、三仁湯等，并佐以化濕辟穢解毒之品，輕則藿香、佩蘭、白豆蔻、青蒿、虎杖之類，重則如厚樸、蒼術(shù)、檳榔、草果等，以截?cái)酀駶嵋叨局?，防止病情進(jìn)一步加重?！稖匾哒摗贰按蠓部托百F乎早逐，秉人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”。

3.2 重視辨證和辨病相結(jié)合，辨證論治與胸部影像相結(jié)合 結(jié)合病理特點(diǎn)及中醫(yī)濕邪理論，早期炎癥階段，治療以宣肺透邪、芳香化濕為法；中期痰栓形成，可以化濕泄?jié)幔位?，結(jié)合寒熱虛實(shí)特點(diǎn)，使用清熱排膿，溫陽化濕，健脾祛濕，瀉肺逐飲等方法；晚期肉芽腫、肺纖維化階段，應(yīng)用滌痰泄?jié)?，益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)等方法。對(duì)有明顯影像學(xué)改變而無明顯癥狀者，仍需結(jié)合四診資料及各期特點(diǎn)，以無形之痰論治，采用健脾益氣，滌痰宣肺，佐以活血通絡(luò)，防止病情進(jìn)一步加重。

3.3 把握時(shí)機(jī)，適時(shí)使用安宮牛黃丸 本例病例在轉(zhuǎn)重癥過程中，出現(xiàn)高熱、咳痰、喘促，煩躁，舌苔黃厚干等疫毒閉肺表現(xiàn)，雖無“邪陷心包”之證，但疫毒熾盛，及時(shí)使用安宮牛黃丸等以清熱解毒，豁痰開竅，可力挽狂瀾。

3.4 早期干預(yù)，防止肺纖維化的發(fā)生 在新冠肺炎的治療過程中，后期可出現(xiàn)繼發(fā)肺纖維化表現(xiàn)。中醫(yī)藥治療肺纖維化有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［3］。本例患者出院時(shí)胸部CT仍出現(xiàn)網(wǎng)格狀、纖維條索狀改變，體現(xiàn)了“濕、熱、毒、虛、瘀”等病理表現(xiàn)，可辨證施以益氣養(yǎng)陰，清肺化痰，活血通絡(luò)之品，如西洋參、麥冬、五味子、三七、丹參、水蛭、土鱉蟲等改善肺纖維化，從而改善肺功能。從瘀論治，與此次新冠肺炎救治所采用預(yù)防性抗凝不謀而合。

3.5 全程顧護(hù)脾胃，保持大便通暢 疾病初期，患者出現(xiàn)納差、乏力、腹瀉或大便溏等表現(xiàn)。此多為濕邪困遏三焦脾胃，或脾胃虧虛，不耐藥物攻乏，脾胃受損，大腸傳導(dǎo)失施，故出現(xiàn)便溏或腹瀉，納差。適當(dāng)腹瀉及稀爛便，有助于濕濁邪毒從三焦、大腸而解。而對(duì)于過度腹瀉、胃氣衰敗患者，顧護(hù)胃氣尤為重要，“有胃氣則生，無胃氣則死”，此時(shí)應(yīng)以顧護(hù)脾胃，可予參苓白術(shù)散、陳夏、香砂六君丸等健脾滲濕和胃，重者可以四逆加人參湯論治。危重證候大便秘結(jié)不通時(shí)，為疫毒熾盛之候，“肺與大腸相表里”理論尤為重要，保持大便通暢，有助于邪有出路，邪毒排出，可選宣白承氣湯和大、小承氣湯等。

3.6 盡早開展肺康復(fù)，重視中醫(yī)特色療法 在新冠肺炎診治過程中，盡早實(shí)施肺康復(fù)策略，可以促進(jìn)肺復(fù)張，進(jìn)一步促進(jìn)疾病恢復(fù)。所有患者入院后均盡早采取俯臥位排痰，提出“應(yīng)趴盡趴”策略，提高機(jī)體排痰功能，促進(jìn)肺炎吸收。開展中醫(yī)肺康復(fù)，包括中藥熱罨包、八段錦、穴位拍打操等，有助于促進(jìn)肺炎吸收，怡情逸志，舒緩患者緊張焦慮情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)。

綜上，新冠肺炎是目前危害人類健康的主要傳染病，由于全球各國的防控措施不盡相同，疫情防控形勢(shì)仍非常嚴(yán)峻。我國在采取“外防輸入、內(nèi)防反彈”防控策略下，取得較好的防控效果。在治療上，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，四診合參，辨證論治，對(duì)于重癥患者，采用“一人一方”的中醫(yī)治療方案，始終堅(jiān)持以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)辨證論治，辨證論治與辨病治療相結(jié)合的個(gè)體化治療方案，取得滿意療效。