從腸論治通腑泄?jié)岱ㄔ诼孕乃ゼ毙园l(fā)作中的作用

賈晶晶 陳 戰(zhàn)

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

慢性心衰是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征［1］，臨床上以心排出量不足，組織血流灌注減少和肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血為特征。目前西醫(yī)主要以治療原發(fā)病、祛除誘因、利尿、減輕心臟前后負(fù)荷及增加心肌收縮力為主要治療原則。筆者發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)慢性心衰急性發(fā)作期患者以外感為誘因，合并食欲不振，便秘等胃腸功能障礙，且原有利尿劑量效果差，即使加大利尿劑量，效果甚微。故這類患者在利尿的同時(shí)，巧妙使用通腑泄?jié)岱?，使水瘀毒從腸排出，可達(dá)到減輕心臟負(fù)荷，緩解心衰癥狀的作用。

1 心衰病因病機(jī)

心衰患者大多病程長，且多有冠心病、糖尿病等病史，病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，如《素問·逆調(diào)論篇第三十四》曰“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”。張洋等認(rèn)為心力衰竭的發(fā)生發(fā)展與虛痰瘀毒有關(guān)，在陽氣虛的基礎(chǔ)上生成痰瘀毒病理產(chǎn)物，并且四者相互影響，相互夾雜，根據(jù)其輕重不同而進(jìn)行個(gè)體化的辨證治療［2］；嚴(yán)夏教授則認(rèn)為心衰是氣血水三者膠著為患，且各有偏盛，互為加重［3］。筆者根據(jù)多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)心衰的病位主要在心，其發(fā)生與肺脾腎胃腸等臟腑的功能關(guān)系密切，多在心氣虧虛、心陽虧損的基礎(chǔ)上，合并瘀血阻絡(luò)，水飲內(nèi)停，水瘀內(nèi)結(jié)，日久化熱為毒，最終水瘀毒之邪交結(jié)，內(nèi)停五臟六腑，導(dǎo)致肺失宣降，脾失運(yùn)化，腎失氣化，六腑失降，氣血運(yùn)行不暢，加之外感、勞累等因素的誘發(fā)，導(dǎo)致心衰急性發(fā)作，出現(xiàn)喘腫脹瘀，大小便不利急性癥狀。此時(shí)水瘀毒實(shí)邪是其急性發(fā)作的主要因素，祛邪為當(dāng)務(wù)之急，因而在臨證時(shí)要注意辨別虛實(shí)，分清主次，補(bǔ)虛瀉實(shí)，做到陰陽平調(diào)。

2 心與腸的關(guān)系

心者“君主之官”也，心五行屬火，與小腸互為表里，心陽虧虛，不能化氣行水，影響小腸的泌別清濁功能，出現(xiàn)二便失調(diào)，且大小腸上下相連，小腸功能失常，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)糟粕異常，膀胱氣化功能失司，進(jìn)而出現(xiàn)大便不通，尿量少等癥狀［4］。大腸者“傳導(dǎo)之官，變化出焉”，大腸主津，傳化糟粕，其功能正常依賴于心陽的溫通，肺胃的肅降，《諸病源候論·大便難候》曰“大便難者，由五臟不調(diào)、陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”［5］。故可知大便不通是臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的，大便難，六腑通降功能失常，進(jìn)而阻滯三焦水、氣的運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，津液內(nèi)停，上犯于心肺，出現(xiàn)心衰的癥狀加重，纏綿難愈。另最新研究發(fā)現(xiàn)，腸道微生物與心衰的發(fā)生密切相關(guān)，二者可相互影響，心衰會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)低灌注和淤血，改變腸道通透性、腸道菌群的生長和組成，破壞腸道屏障，出現(xiàn)微生物或內(nèi)毒素移位進(jìn)入循環(huán)，加重心衰［6-7］。

3 通腑泄?jié)岱ㄈ?shí)邪

《金匱要略》曰“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”。本條文指出水氣病可用攻下逐水的方法，若見腹大，小便不利，脈沉等癥，可采用此法。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)……虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝湯主之”［8］。該條文指出膈間之飲誘發(fā)喘促、大便不通、小便不利之癥，可以使用通里攻下的方法治療。除此之外熱毒，瘀血等實(shí)邪也可使用通下法治療，如《傷寒論》中的大承氣湯證、大柴胡湯證之屬，其意皆在攻下瀉熱，開門逐寇；而大黃牡丹湯證、桃仁承氣湯證、抵擋丸證則有通腑逐瘀，祛除有形瘀結(jié)之功。結(jié)合仲景方藥，我們可知對(duì)于水瘀毒病理產(chǎn)物所致心衰合并便秘患者，應(yīng)順勢而疏導(dǎo)，使用通腑法祛除各臟腑瘀滯。因此，通腑泄?jié)岱梢匝杆凫畛龑?shí)邪，給水飲、熱毒、痰瘀之邪以出路，實(shí)現(xiàn)三焦通利，恢復(fù)臟腑功能，快速改善心衰患者的臨床癥狀，正如《素問·標(biāo)本病傳論》中所言“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本”［9］。

4 通腑泄?jié)岱ㄖ委熂毙孕乃?/h2>

《素問·五常政大論》云“病在上，取之下”。對(duì)于急性心衰患者，臨床表現(xiàn)為喘促、大便干結(jié)，小便量少，胸悶、腹脹，口干面赤，雙下肢水腫，咳嗽咳黃痰，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等癥，辨證為水瘀毒互結(jié)證，實(shí)邪為主者，可以使用通腑泄?jié)岱ㄖ委煟剿幨淄萍航匪烖S丸合小承氣湯加減，伴口唇、舌質(zhì)紫暗者加丹參30 g，澤蘭30 g；伴發(fā)熱、惡寒者加桂枝10 g，白芍10 g；伴咯黃痰者加黃芩10 g。在應(yīng)用此方藥時(shí)，可1劑少量頻服，以大便通暢，小便增多為宜，不可過度，以免傷陽氣；虛象明顯則不可使用此法攻伐。己椒藶黃丸為《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中治療痰飲停滯于腸的方藥，癥見口干舌燥、腹部脹滿、腸鳴，病機(jī)為熱瘀水結(jié)。津液的生成輸布主要依賴于肺脾腎正常的生理功能，若肺失宣降，脾失運(yùn)化，津液內(nèi)停，則會(huì)出現(xiàn)口干，小便不利，浮腫等癥狀。該方能通利二便，方中葶藶子瀉肺行水，通利大腸，防己苦善下行而利小便，椒目溫能化飲，大黃瀉實(shí)逐飲，活血通脈，諸藥合用，可前后分消水飲，導(dǎo)邪下行，實(shí)現(xiàn)攻里逐飲、化氣行水的功效，臨床上對(duì)于符合此證的疾病均可使用。小承氣湯出自傷寒論，為治療“胃家實(shí)”的方劑，癥見痞滿實(shí)，方由大黃、枳實(shí)、厚樸3藥組成，有行氣導(dǎo)滯，解氣機(jī)閉阻之功。己椒藶黃丸聯(lián)合小承氣湯治療心衰急性發(fā)作期，可起到攻逐水飲，通腑瀉熱的作用，實(shí)現(xiàn)水飲、瘀毒之邪從大小便祛除，胃腸通降的功能得以恢復(fù)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，津液運(yùn)行正常，患者心衰癥狀緩解。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，68歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣喘15年，加重3 d”入院，氣喘伴發(fā)熱，咳黃黏痰，腹脹，納差，口干舌燥，大便質(zhì)干，5 d未行，尿量少。此次發(fā)病因外感誘發(fā)，既往有慢性心力衰竭病史。入院體格檢查：BP 148/73 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO289%，體型肥胖，端坐呼吸，不能平躺，神清，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，心率102次/min，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及吹風(fēng)樣雜音，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，雙下肢水腫，舌質(zhì)紅苔微黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：N端-B型鈉尿肽前體3 200 pg/mL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比88.0%，pH 7.28，乳酸3.5 mmol/L，PO265 mmHg，PCO240 mmHg，肝腎功正常，血清鈉126 mmol/L，考慮慢性心衰急性發(fā)作并感染。給予大劑量托拉塞米利尿，并予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、抗感染等治療，患者癥狀緩解不明顯，伴面紅口干，腹?jié)M，大便未解，脈弦數(shù)有力，2 h尿量60 mL，予己椒地黃丸合小承氣湯加減，具體方藥如下：葶藶子30 g，生大黃6 g，防己12 g，椒目10 g，桂枝10 g，白芍20 g，枳實(shí)12 g，黃芩15 g，麩炒姜厚樸15 g，白術(shù)10 g，丹參30 g，茯苓12 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g。1劑少量頻服。服藥后當(dāng)日患者排出水樣便約100 mL，氣喘有所緩解，繼服半劑后，患者大便通暢，尿量增多，癥狀緩解，給予苓桂術(shù)甘湯加減鞏固療效，后好轉(zhuǎn)出院。

按：該患者既往慢性心衰長期反復(fù)發(fā)作，病程長，水飲瘀血早已形成，久而易化熱，三者互結(jié)，加之外感誘發(fā)，導(dǎo)致心衰急性發(fā)作?；颊呤軟龊蟀l(fā)病、發(fā)熱、納差；面紅，腹脹，大便數(shù)日未行，病在陽明經(jīng)，結(jié)合患者癥狀、舌脈，以實(shí)證為主，辨證當(dāng)屬陽明腑實(shí)，水熱互結(jié)?！靶皻饧又T身，速攻之可也，速去之可也”，治以攻下通里，逐水瀉熱，處以己椒藶黃丸合小承氣湯加減，配桂枝湯解表，調(diào)和營衛(wèi)。藥后患者大小便通利，氣喘癥狀緩解，也證明了對(duì)于心衰急癥患者，通腑泄?jié)岱伤偃?shí)邪，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)邪去正安。葉天士《溫?zé)嵴摗酚涊d“傷寒大便溏為邪已盡，不可下”［10］。因此在應(yīng)用通腑泄?jié)岱〞r(shí)應(yīng)中病即止，以免傷陽氣。

6 結(jié)語

慢性心衰以呼吸困難為主癥，多伴隨疲乏無力，精神不振等癥狀，大多醫(yī)家治療主要以溫通心陽，活血通絡(luò)為主要原則，但心力衰竭患者往往會(huì)伴有胃腸功能減弱，功能失常，在急性發(fā)作期腹?jié)M腑實(shí)癥狀并非少見，此時(shí)主要治療原則是給邪以出路，只要辨證為實(shí)證，通腑泄?jié)嶂ó?dāng)屬必須，因此對(duì)于慢性心衰急性發(fā)作期合并便秘的患者，利小便同時(shí)，及早給予通腑泄?jié)岱芨?、更有效地祛除?shí)邪，緩解心衰癥狀，提高臨床治療效果。