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    分消走泄法在小兒哮喘治療中的應用*

    2022-12-27 10:57:32李勇軍司秀影潘光霞劉璐佳王有鵬
    中國中醫(yī)急癥 2022年1期
    關(guān)鍵詞:溫膽湯三焦肺氣

    李勇軍 郭 崢 梁 嫄 司秀影 潘光霞 劉璐佳 王有鵬△

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

    分消走泄法是溫病學中用來治療痰濕性質(zhì)疾病的代表性方法[1]。葉天士在《外感溫熱篇》中云“再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢,隨證變法,如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄”。首次提出以“分消走泄”之法治療痰濕彌漫三焦之證,后世醫(yī)家多有運用發(fā)揮,以此指導臨床?,F(xiàn)將筆者運用分消走泄法及溫膽湯合方治療小兒哮喘的體會介紹如下。

    1 分消走泄法治痰濕要義

    分消走泄法是中醫(yī)學特色治法之一,主要用于治療痰濕彌漫三焦的病證。分消走泄法包括兩部分內(nèi)容,一為“分消”,一為“走泄”?!胺窒闭撸騽堇麑?,從不同部位予痰濕以出路,“走泄”者,走而不守,宣通氣機,泄化痰濕。此法以分消為義,以走泄為法,順應人體氣機運動,調(diào)理升降出入;多種治法并存,寒熱并用、升降并舉,使痰從三焦分而解之,正是依據(jù)“和以消痰飲”而進行立法論治[2]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,指出痰濕的生成與“肺”“脾”“腎”密切相關(guān),而此三臟又分別居于上、中、下三焦,三焦氣機對痰濕的生成與消散起著重要作用,氣順則痰易消,氣滯則痰亦滯。同時,痰濕重濁凝滯,易于阻礙氣機,使痰濕進一步加重,膠固難解,病程遷延,治療困難。鑒于痰濕病的特點,其治法自然應從祛除痰飲,宣通上、中、下三焦氣機入手,此即葉氏提出“分消上下之勢”的治法。至于具體方藥的運用,他又明確指出“如近時杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄”,短短數(shù)語,理、法、方、藥具備。

    自從葉氏創(chuàng)立分消走泄法以來,諸多醫(yī)家將此法廣泛運用于臨床,分消走泄法不僅適用于外感所致疾病的治療,但凡內(nèi)傷雜病中由痰飲水濕所引起的疾患皆可守其法而變通用之[3]。溫膽湯是分消走法的代表方劑之一,用于治療痰濕型疾病。全方重在調(diào)暢氣機,分消痰濕,方中辛溫之半夏、陳皮配苦降之枳實,辛開苦降,共奏行氣開郁,燥濕化痰降逆之功;竹茹清膽和胃,降逆化痰,茯苓甘淡利水滲濕,健脾以升清,利尿以逐邪;配伍生姜、甘草調(diào)胃益氣降逆,調(diào)和諸藥。諸藥相伍為用,相反相成;用藥不剛不柔,作用和緩,以行氣祛濕,清熱化痰為主,通過行氣機,祛痰濕,疏通三焦而分消痰飲于外,使疾病向愈,本方臨床運用廣泛且療效顯著??傊?,治療一切痰飲水濕,義不離分消,法不離走泄,方不離溫膽。

    2 小兒哮喘的臨床特征及病因病機

    支氣管哮喘為兒童時期臨床常見、多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病,同時也是難治性疾病之一,以喘息、呼氣相延長及張口抬肩、不能平臥為主要臨床特點[4]。本病具有反復發(fā)作和季節(jié)相關(guān)的特點,秋冬季節(jié)多發(fā)[5]。研究表明,我國兒童哮喘發(fā)病率在明顯上升[6],并有起病年齡逐漸變小的趨勢[7]。本病如果得到及時有效治療,常預后良好,較少出現(xiàn)并發(fā)癥[8]。若治療不當,喘息反復發(fā)作或者暴喘不止,喘喝欲脫,則會耗氣傷陰,甚至陰損及陽,出現(xiàn)陰竭陽脫之危重變證,對兒童生長發(fā)育甚至生命安全產(chǎn)生巨大影響[9]。

    小兒哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇,按喘息癥狀的有無多分為發(fā)作期與緩解期,但病機均不離乎于痰濁。發(fā)作期為外感風、寒、燥、濕、火等邪氣,觸動伏痰,閉阻肺氣,痰隨氣升,氣因痰阻,痰氣交結(jié),壅塞氣道,肺氣不利,宣降失常,而致痰鳴如吼,氣息喘促,甚至張口抬肩,發(fā)為哮喘[10]。緩解期以伏痰、瘀血之宿根、臟腑虧虛之病根為主[11]。小兒臟腑嬌嫩,肺脾常不足,腎常虛,肺氣虛弱,則治節(jié)無權(quán),水津不布,凝液為痰;脾氣虛弱,則胃津不行,運化失司,聚濕為痰,上貯于肺;腎氣虛衰,則水液不蒸,上泛為痰。伏痰之本水也,源于腎;伏痰之動濕也,主于脾;伏痰之末飲也,貯于肺。正如葉天士所言“夫喘證之本,無不由于虛……肺虛氣不布津,脾虛氣不運濕,腎虛氣不化飲,以致痰濁內(nèi)生,又損肺氣,因果相應,則成喘證之本”。《證治匯補》中言“因內(nèi)有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮病”。故臨床可將其分為發(fā)作期之邪盛、痰壅、氣郁及緩解期之痰伏臟虛[12]。

    本病的發(fā)生與兒童痰濕體質(zhì)密切相關(guān)。當今小兒飲食多喜肥甘厚膩,嗜臥懶動,加之小兒脾胃素虛,飲食不知自節(jié),脾胃無力運化水濕,則痰濕內(nèi)生,容易形成痰濕體質(zhì)[13]?,F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合當代兒童生長條件及環(huán)境特點,繼承發(fā)揚了小兒哮喘病機理論。王烈教授[14]根據(jù)“哮有夙根”理論創(chuàng)新性提出了“哮喘苗期”理論,認為哮喘苗期為哮喘發(fā)病前期的一種痰蘊的體質(zhì)狀態(tài),以肺、脾、腎三臟之虛為主要表現(xiàn),治療以調(diào)質(zhì)祛痰為主。王霞芳教授[15]認為伏痰貫穿哮喘始終,外邪與肝郁均可觸發(fā)伏痰,而表現(xiàn)為喉中哮鳴,痰聲轆轆,發(fā)為哮喘。綜上,其病因病機總不離痰濁之邪阻礙氣機,同時小兒痰濕體質(zhì)也是本病的重要影響因素。

    3 分消走泄法在小兒哮喘中的具體應用

    痰濁病機貫穿于小兒哮喘疾病始終,痰濕體質(zhì)是其重要的影響因素。分消走泄法是治療小兒哮喘的有效方法,臨床常將其代表方劑溫膽湯與經(jīng)典方劑組合并加減化裁,用于治療發(fā)作期之邪盛、痰壅、氣郁及緩解期之痰伏臟虛。本病治療以“急則治其標,緩則治其本”為綱領(lǐng),以祛邪理氣、消痰補虛為基本法則,以溫膽湯為基礎(chǔ)方分消痰濕邪氣,改善痰濕體質(zhì)[16],祛除發(fā)病之宿根,并根據(jù)不同病機側(cè)重分別治以解表散邪、宣暢三焦,消食導滯、運脾除痰,疏肝理氣、調(diào)暢氣機,搜痰補虛、調(diào)理體質(zhì),配伍相應方劑,達到標本兼治之功。

    3.1 發(fā)作期

    3.1.1 邪盛 《證治要訣·哮喘證治》言“喘氣之病,哮吼如水雞之聲,牽引胸背,氣不得息,坐臥不安,此謂嗽而氣喘,或宿有此根,如遇寒暄則發(fā)”,明確指出哮喘的病因病機主要是外感風寒、風熱、風燥之邪氣,內(nèi)犯肺金,觸動伏痰,痰氣交阻氣道,而致呼氣不利,發(fā)為哮喘。此外,外邪郁阻肺氣,肺津不布,津停水留,而成有形之痰。臨床常見感冒、咳嗽后出現(xiàn)呼吸急促,喉中痰鳴有聲,胸悶憋氣,或喘息引胸脅作痛,或伴見發(fā)熱惡寒之表證,舌淡,脈浮,指紋浮而重滯。治療宜解表散邪、宣暢三焦。然而,解表散邪也應明晰邪氣的屬性,外邪犯肺的辨別主要在于痰,《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“諸轉(zhuǎn)反戾,水液渾濁,皆屬于熱;諸病水液,澄徹清冷,皆屬于寒”,《素問·玄機原病式》云“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”,明確了通過“辨痰”以“察邪”的辨證方法,故通過“辨痰”可以查風寒、風熱、風燥之區(qū)別,而分別予以青龍溫膽湯、瀉白溫膽湯、桑杏溫膽湯加減應用。1)風寒:若感風寒而發(fā)者,喉中哮鳴如水雞聲,喘憋氣逆,痰白清稀如泡沫,形寒怕冷,遇寒易發(fā),苔白滑,脈緊,以小青龍湯合溫膽湯加減應用。小青龍湯出自《傷寒論》,用于治療外寒內(nèi)飲的喘咳證,療效顯著,目前已被臨床廣泛使用。方中麻黃、桂枝發(fā)汗散寒以解表邪,且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳,桂枝化氣行水以利里飲之化;干姜、細辛溫肺化飲,兼助麻、桂解表祛邪;五味子斂肺止咳、芍藥和養(yǎng)營血,以培肺虛,防辛溫耗氣;半夏燥濕化痰,和胃降逆;炙甘草益氣和中,調(diào)和辛散酸收之品,使風寒得解,痰飲得化,肺氣得宣。配合溫膽湯可增強其溫化寒痰水飲之力,效如桴鼓。2)風熱:若感風熱而發(fā)者,喉中痰鳴如吼,喘而氣粗息涌,胸高脅脹,痰黏濁稠厚色黃,口渴口苦,汗出,面赤,苔黃,脈數(shù),以瀉白散合溫膽湯加減應用。瀉白散出自錢乙的《小兒藥證直訣》,用于治療邪熱迫肺,肺火上逆的咳喘證。方中桑白皮清肺熱實火,瀉肺逆喘咳,通肺竅郁遏;地骨皮表里通行,即可清在外之邪火,又可退在里之郁火,使清肺火得以徹底;炙甘草甘溫,養(yǎng)胃和中以培土生金,扶正祛邪,且可制約桑白皮之涼遏,同時其性甘緩,可使清熱之力留于上,緩行于下;在此基礎(chǔ)上加用炙百部潤肺止咳,桔梗祛痰利氣,側(cè)柏葉清熱化痰止咳,使本方瀉中帶潤、清中帶降、涼中有止、運中有消,清利而不傷元氣、治標而不忘求本,共奏瀉肺清熱,止咳平喘之功。3)風燥:若感風燥而發(fā)者,喉中哮鳴如犬吠,干咳少痰,痰如梅核,不易咯出,聲音嘶啞,咽喉干癢,口干鼻干,苔干失潤,脈澀,以桑杏湯合溫膽湯加減應用。桑杏湯出自吳鞠通的《溫病條辨》,用于治療溫燥之邪耗傷肺津之喘咳,效果明確。方中桑葉清宣燥熱,以揚外邪;杏仁潤燥止咳,肅降肺氣;豆豉辛涼透表,助桑葉清宣透熱;象貝母、沙參潤燥化痰;梔子皮清輕上行,清上焦肺熱,諸藥合用外以清宣燥熱,內(nèi)以涼潤肺金,共奏辛涼甘潤之功。何廉臣評說“此辛涼宣上,甘涼潤燥之方也。凡秋燥初起,必在肺衛(wèi),癥必喉燥而咳,右脈數(shù)大。故以桑杏湯清氣分之燥也”。因燥熱最易傷津,故需去溫膽湯中之半夏,以防其辛溫助熱傷陰之弊。4)外寒內(nèi)熱:小兒為純陽之體,感受寒邪之后易從陽入里化熱,或感火熱之邪后,復被寒邪所傷,寒束衛(wèi)表,熱壅肺系,形成外寒內(nèi)熱之證。癥見喉中痰鳴,質(zhì)稠色黃,形寒肢冷,惡寒無汗,鼻塞,噴嚏,流清涕,大便干結(jié),小便短赤,舌尖紅,苔薄白或黃,脈滑數(shù)或浮緊,指紋浮紅或沉紫,以大青龍湯合溫膽湯加減應用。大青龍湯出自《傷寒論》,用于治療傷寒表實,兼內(nèi)熱煩躁的外寒內(nèi)熱證,方中重用麻黃配伍桂枝、生姜辛溫峻汗,以開腠理而散風寒及郁熱;杏仁宣肺利氣;石膏辛寒清內(nèi)熱而除煩躁,與麻黃為伍,可透發(fā)郁熱,并能發(fā)越水飲;炙甘草、大棗調(diào)理中焦,以資汗源,并兼制石膏寒涼傷中,諸藥合用,共奏解表清里之功。正如喻嘉言《尚論篇》云“解肌兼發(fā)汗,而取義于青龍者,龍升而云興,云興而雨降,郁熱頓除,煩躁乃解,匪龍之為靈,何以得此乎”,溫膽湯與本方合用,其中辛溫之半夏、陳皮,一方面可以助本方宣解寒邪,另一方面可燥化痰濁,使邪無所滯。

    3.1.2 痰壅 小兒生理上肺脾腎三臟不足,水液代謝功能稚弱,加之外邪所犯,則易水留為痰,朱丹溪指出“哮喘專主乎于痰”,若痰氣搏結(jié),阻塞氣道則致痰壅之哮。癥見喉中痰鳴轆轆,痰白而稀,量多,形體肥胖,頭身困重,納呆食少,大便黏膩不爽,舌淡胖嫩,苔白潤,脈沉遲,以三子養(yǎng)親湯合溫膽湯加減應用。痰濕之邪膠著肺絡,病勢纏綿難愈,治當宣通三焦氣機,分消痰濕方可奏效,故以溫膽湯為主方使痰去氣順。三子養(yǎng)親湯為《壽世保元》中治療咳喘的經(jīng)方,方中白芥子溫肺化痰,利氣散結(jié);蘇子降氣化痰,止咳平喘;萊菔子消食導滯,下氣祛痰,全方共奏溫肺化痰,降氣消食之功。配合溫膽湯使用,可增加竹茹用量,以增強其化痰理氣之力。

    3.1.3 氣郁 《三因極一病證方論》言“氣郁生涎(痰),變生諸證”,即機體肝氣郁滯不通,津液代謝異常滋生為痰,易導致疾病的發(fā)生。肝主升,肺主降,相互協(xié)調(diào)配合,共同調(diào)暢全身氣機,古人稱為“龍虎回環(huán)”。若肝郁不得疏泄,而升發(fā)太過,則會導致肺氣失于肅降而氣逆于上,發(fā)為咳喘。癥見喘息發(fā)作或加重,每與情緒不舒相關(guān),嗆咳少痰,胸滿脅脹,心悸少寐,心煩易怒,舌苔薄白,脈弦,以柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加減應用以疏肝理氣,調(diào)暢氣機。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》,用以治療邪犯少陽,肝氣郁滯之證,方中以疏肝解郁,和解少陽之小柴胡湯為基礎(chǔ)方,去甘壅滯氣之甘草,而加平肝氣上沖的桂枝,利水的茯苓,通便的大黃,鎮(zhèn)靜逐痰、以止驚悸的龍骨、牡蠣、鉛丹,共奏和解少陽,通陽化濕,重鎮(zhèn)安神之功。溫膽湯能夠疏泄三焦氣機,調(diào)節(jié)肝降肺升之平衡,與本方合用,可增強其調(diào)暢氣機作用。

    3.2 緩解期——痰伏臟虛

    《病因脈治·哮病》曰“哮病之因,痰飲留伏,結(jié)成窠穴,潛伏于內(nèi)”。指出無形之痰潛伏于經(jīng)絡、臟腑之中,伏而不發(fā),遇邪引動,則上干于肺,成為哮病反復發(fā)作的宿根?!毒霸廊珪酚涊d“五臟之病,俱能生痰,無不由乎虛生”。指出伏痰的生成根于臟虛,肺脾腎三臟共司人體水液代謝,臟氣虛損、代謝失司是形成伏痰的主要原因。伏痰與臟虛為哮喘緩解期主要病機,癥見喘息已平息,氣短自汗,神疲懶言,形瘦納差,面色少華,大便不調(diào),脈弱,以資生健脾湯合溫膽湯加減應用。資生健脾丸出自《蘭臺軌范》,用以治療臟腑虛弱,痰濕彌漫的病證。方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾補氣為君藥,脾胃健則痰濁消;臣以山藥、蓮子肉、芡實、薏苡仁、扁豆即可補虛,又能滲濕除痰;麥芽、山楂、神曲消化積食,杜生痰之源;白豆蔻、砂仁、陳皮、藿香芳香化痰行氣,氣化痰自化;桔梗載藥上行,宣肺開竅,共奏益氣健脾,補虛祛痰之功。

    然而除了解決伏痰與臟虛的問題,仍需注意小兒的痰濕體質(zhì)。體質(zhì)的穩(wěn)定性是相對的,受諸多因素影響,這種特征為體質(zhì)的可調(diào)性提供了理論基礎(chǔ),而調(diào)理體質(zhì)的根本目的就在于從“治未病”的角度進行糾正偏頗體質(zhì)[16]。故臨床上更需要強調(diào)哮喘體質(zhì)辨別的重要性,通過調(diào)整飲食、積極鍛煉改善體質(zhì),若小兒實屬痰濕體質(zhì),則可繼用溫膽湯加減,一則鞏固治療,二則調(diào)理痰濕偏頗體質(zhì),以求達到治病、防病的目的。

    4 總 結(jié)

    小兒哮喘發(fā)病率逐年升高,近年來發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療小兒哮喘具有一定療效,但尚未形成較為完備的理論。小兒哮喘病機復雜,有發(fā)作期之邪盛、痰壅及氣郁,緩解期之痰伏臟虛,更有痰濕體質(zhì)貫穿始終,故本病治療應以“痰濕”為中心,以理氣祛痰,燥濕調(diào)質(zhì)為治則,運用分消走泄法,以溫膽湯為基礎(chǔ)方,結(jié)合各期病機重心之不同,配伍相應方劑,標本兼治。同時囑患兒家長控制其飲食結(jié)構(gòu),增強體育鍛煉,做好預防與調(diào)護。

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