瑜伽在帕金森病人康復中的應用研究進展

孟 玲，莫蓓蓉，王穎臻

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是全球第二大常見的神經系統(tǒng)退行性疾病，其發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病[1]，給全球各國醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成沉重的負擔。臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直、姿勢平衡障礙等運動癥狀，以及焦慮、抑郁、睡眠障礙等非運動癥狀[2]。隨著世界人口老齡化程度的加劇，PD的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升的趨勢。據(jù)2016年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全球PD病人數(shù)量已超過600萬例[3]，預計到2030年，我國病人將達到500萬例，占全球病例的1/2以上[4]。目前臨床上尚無有效治療手段，藥物、外科手術、細胞移植等治療方法被廣泛應用，但藥物治療容易產生毒副作用，其他治療存在技術不成熟、成本高等問題，很難達到滿意的效果。因此，積極探索安全有效的補充替代治療手段至關重要。而瑜伽作為補充和替代醫(yī)療(complementary and alternative medicine,CAM)的重要組成部分，在神經系統(tǒng)疾病康復領域中應用越來越廣泛[5]。早在2002年瑜伽就在美國得到了廣泛的應用，已成為第五大常用的康復治療方法，深受美國神經系統(tǒng)疾病病人的關注[6]。研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽在改善PD病人的運動癥狀、平衡功能及緩解焦慮抑郁等方面顯現(xiàn)出積極的療效，逐漸引起學者們的重視和關注[7]。本研究通過對國內外瑜伽在PD病人康復治療中的應用現(xiàn)狀進行綜述，旨在為瑜伽應用于PD病人相關研究的深入開展提供參考。

1 瑜伽的概述

瑜伽是一種起源于印度的哲學和運動。瑜伽(Yoga)一詞源于印度梵文“yuj”或“yug”，其含義為一致、結合或者和諧，強調將一些易于掌握的身體技能融入瑜伽姿勢中，希望通過瑜伽練習達到大腦活動和身體機能和諧統(tǒng)一的目的[8]。20世紀末美籍華人張蕙蘭將瑜伽引入我國，瑜伽節(jié)目“蕙蘭瑜伽體式”在中央電視臺播出，從那時起，瑜伽開始在我國迅速傳播和發(fā)展，成為新興的健身運動項目[9]。瑜伽在漫長的發(fā)展過程中形成了不同的流派體系，包括智瑜伽(Janna Yoga)、業(yè)瑜伽(Karma Yoga)、奉愛瑜伽(Bhaki Yoga)、王瑜伽(Raja Yoga)和哈他瑜伽(Hatha Yoga)[10]。在眾多瑜伽體系中，哈他瑜伽是最受現(xiàn)代人歡迎的瑜伽派系，強調將體式練習與呼吸技巧和冥想結合起來，而其他類型的瑜伽多偏向冥想或呼吸技巧練習其中的一種[11]。為了滿足現(xiàn)代人的需求，哈他瑜伽在形式上發(fā)生了變化并演化為新的瑜伽體系，如阿斯湯加瑜伽、艾揚格瑜伽、流瑜伽、陰瑜伽、高溫瑜伽等[12]。

目前，瑜伽已經廣泛應用于各種疾病的輔助和康復治療中，其中包括慢性腰痛、類風濕性關節(jié)炎、高血壓、冠心病、乳腺癌[13]，以及如腦卒中、腦卒中后偏癱、腦卒中后失語癥、PD、多發(fā)性硬化、脊髓病、創(chuàng)傷性腦損傷、癡呆和癲癇等神經系統(tǒng)疾病[5]。

2 瑜伽在PD病人中的實施方法

2.1 實施者與適用對象 瑜伽干預多由經過系統(tǒng)專業(yè)培訓并獲得職業(yè)資格的瑜伽治療師、接受過瑜伽培訓的康復醫(yī)生、康復治療師、運動教練、物理治療師(PT)、護士或研究助理共同制訂方案并指導病人進行康復鍛煉，多數(shù)研究由以上多個領域專業(yè)人士組成的多學科團隊協(xié)作參與[14-16]，實施者采用面對面小組或遠程在線干預等方式進行?；仡櫮壳皣鴥韧馕墨I發(fā)現(xiàn)，研究適用對象主要以Hoehn-Yahr分級為Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅰ期～Ⅲ期病人為主，且病人處在服藥期間“開狀態(tài)”，具備一定的平衡和認知能力。Ⅳ期、Ⅴ期病人運動障礙程度比較重，很難完成瑜伽中的特定身體姿勢訓練，在未確保安全的情況下不建議對病人進行瑜伽干預。

2.2 瑜伽類型和干預特征 目前，各項研究應用于PD病人中的瑜伽種類呈現(xiàn)多樣化，常選擇哈他瑜伽[14,16-18]、艾揚格瑜伽[19-22]、流瑜伽[23]或者阿斯湯加瑜伽[24-25]進行康復訓練，其中哈他瑜伽的應用最廣泛，艾揚格瑜伽次之。瑜伽干預特征：①干預方法。包括在常規(guī)治療的基礎上實施簡單瑜伽療法或與其他非藥物方法相結合的干預。②干預場所。國外干預多選擇康復中心[14-16]、瑜伽工作室[17,20,23-24]、家庭場所[26-27]，而國內則以社區(qū)為中心[6,28-29]。③干預時間和頻率。PD病人接受瑜伽干預的時間和頻率在不同研究中存在差異。多數(shù)研究設定的瑜伽干預時間和頻率為每日60 min，每周2次[14-15,17-18,23-25]，或每日45 min，每周2次[7,30]，訓練周期通常為8～12周。盡管各項研究之間在干預時間、頻率、訓練周期上有所不同，但干預效果值得肯定，對PD病人的運動功能、情緒等有明顯的改善效果。目前，很少有研究對干預效果進行追蹤和后續(xù)隨訪，未來應進一步收集干預后的隨訪數(shù)據(jù)，以評估干預措施的有效性、穩(wěn)定性和效果持續(xù)時間。

3 瑜伽干預在PD康復中的應用效果

3.1 瑜伽干預對PD病人運動障礙的影響 運動障礙如震顫、肌強直、運動遲緩等是PD病人的典型癥狀，不但限制了病人的功能獨立性，干擾其日?；顒幽芰?，還給社會和家庭帶來了沉重的負擔[31]。既往研究顯示，瑜伽可以在一定程度上改善病人的運動障礙，提高病人的日?；顒幽芰32]。Ni等[24]通過分析15例長期進行力量瑜伽(阿斯湯加瑜伽)運動的PD病人及12例進行非運動活動的PD病人，研究發(fā)現(xiàn)力量瑜伽不僅可以減輕病人上下肢運動遲緩和僵硬等癥狀，而且還增強了肌肉力量并提高了腿部力量峰率，且在干預后并未發(fā)現(xiàn)不良事件。瑜伽運動中的拉伸練習和特定身體姿勢可以拉長肌肉群，激活肌肉、韌帶和關節(jié)中的拉伸感受器，有利于提高腰膝踝部關節(jié)靈活性[33-34]。Colgrove等[21]從美國堪薩斯大學醫(yī)學中心招募了20例PD病人，隨機分為艾揚格瑜伽組和常規(guī)治療組，艾揚格瑜伽組訓練項目包括放松練習、瑜伽姿勢訓練和冥想。兩組均干預12周，并于干預6周、12周后評價干預療效，結果發(fā)現(xiàn)瑜伽運動改善了試驗組病人運動和平衡能力，同時病人下肢肌力、關節(jié)活動度(ROM)和柔韌性、姿勢總體隨著時間推移呈現(xiàn)出積極的趨勢，該試驗有力證明了瑜伽能夠有效改善PD病人運動功能。國內也有學者針對瑜伽對PD病人的影響做了相關研究。邱清華[29]探索“瑜伽+動感單車”訓練對PD病人運動功能障礙的影響，研究發(fā)現(xiàn)“瑜伽+動感單車”訓練也能明顯改善病人運動功能障礙和提高集體運動協(xié)調能力，提高了病人日常生活能力。以上研究表明，瑜伽訓練在改善PD病人整體運動功能和協(xié)調能力，增強肌肉力量和提升關節(jié)靈活度方面均具有一定的積極作用。但當前研究多為小樣本研究，未來仍需要大樣本研究進一步驗證其應用效果，以期獲得更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

3.2 瑜伽干預對PD病人平衡障礙的影響 良好的平衡能力是維持個體正常步態(tài)和活動的基礎。隨著PD病人病情的進展，平衡功能障礙逐漸加重，PD病人因平衡障礙引發(fā)的跌倒發(fā)生率為38%～73%[35]，明顯增加了病人骨折的風險，降低其功能獨立性和生活質量，甚至危及病人生命[36]。瑜伽運動強調在運動過程中通過大腦有意識控制和支持身體在空間的位置，尋求身心交融的感覺，有效提高病人本體感覺靈敏性、前庭功能的穩(wěn)定性和大腦皮層的綜合分析能力，進而提高身體姿勢控制水平，改善平衡能力[6,37]。Myers等[23]在美國華盛頓大學醫(yī)學院進行隨機對照試驗，干預組進行持續(xù)3個月(每周2次，每次60 min)的瑜伽訓練，對照組進行常規(guī)活動，該研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，瑜伽可以顯著改善病人的整體平衡功能，特別是穩(wěn)定性極限/垂直度(P<0.02)、預期/轉移(P<0.01)、反應性(P<0.008)、方位感(P<0.02)方面。Elangovan等[17]探討哈他瑜伽對PD病人步態(tài)和平衡功能的改善程度，干預前后采用統(tǒng)一帕金森評定量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)、三維光學運動捕捉系統(tǒng)(Vicon)對病人運動功能、姿勢穩(wěn)定性、關節(jié)功能活動范圍(F-ROM)、步態(tài)運動學等進行分析，結果發(fā)現(xiàn)經過瑜伽治療后改善了病人的運動功能，同時姿勢站立時重心擺動軌跡長度也顯著減少，客觀證實了瑜伽可以提高PD病人的靜態(tài)平衡，然而對于病人步態(tài)的改善并沒有呈現(xiàn)顯著的差異，究其原因可能與干預強度和劑量不足有關。我國護理學者管細紅等[6]研究結果也表明，瑜伽練習可以提高病人運用身體控制姿勢的能力，顯著改善了PD病人的平衡能力，這與Ni等[25]研究結果相類似。此外，本體感覺也是維持姿勢和保持平衡的重要組成部分，本體感覺障礙會直接影響病人對空間的定位，導致平衡功能喪失[38]。在Cherup等[30]的研究中，將瑜伽冥想運動組(YoMed)與本體感覺訓練組進行對比，結果顯示，瑜伽冥想運動組的膝關節(jié)屈曲JKFlex評分、Tinetti平衡量表評分均明顯優(yōu)于本體感覺訓練組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，表明瑜伽聯(lián)合冥想訓練可有效改善病人的平衡和本體感覺功能。

3.3 瑜伽干預對PD病人情緒障礙的影響 在PD病人疾病早期階段，普遍存在焦慮和抑郁癥狀[39]。相關研究顯示，焦慮和抑郁不僅直接影響病人精神健康，還會進一步加重運動障礙，形成惡性循環(huán)，是影響心理健康和生活質量的重要因素[40]。瑜伽中的呼吸調節(jié)、冥想等技巧可改善病人身心健康，減輕壓力癥狀，提高病人的心理健康水平和生活質量[41]。近年來，關于瑜伽在PD情緒障礙治療中的效果研究逐漸成為熱點。2019年我國香港學者在JAMA Neurology上報道了一項隨機臨床試驗，旨在探討正念瑜伽(MY-PD)、拉伸與抗阻訓練(SRTE)對PD病人焦慮和抑郁的影響，瑜伽組和拉伸與抗阻訓練組分別接受每次90 min、每次60 min的干預，研究表明瑜伽訓練可有效緩解PD病人焦慮和抑郁癥狀，提高病人精神幸福感，并且效果在經過3個月隨訪后仍然存在，具有訓練“后效應”[16]。2022年該研究小組再次招募PD病人，實施基于在線平臺交互式正念瑜伽干預，包括瑜伽姿勢練習、正念行走、正念冥想和呼吸，結果顯示干預后也緩解了參與者的焦慮和抑郁情緒，隨后對病人進行半結構式訪談，多數(shù)病人表示在調控呼吸階段內心感到寧靜和放松，近40%的病人報告冥想改善了睡眠障礙并使情緒得到了穩(wěn)定[27]。關于瑜伽對PD病人情緒障礙的影響機制尚不明確，有學者推測原因可能是因為瑜伽通過刺激迷走神經，進而增加副交感神經的張力，有助于降低神經內分泌激素水平和增加丘腦γ-氨基丁酸(GABA)內源性多巴胺釋放，從而在一定程度上改善病人抑郁和焦慮癥狀[42-43]。由此可見，正念瑜伽訓練對PD病人的負性情緒產生了積極的影響，對病人來說是一個有益的康復訓練活動，可改善病人焦慮、抑郁情緒，提高病人的生活質量。但目前國內外關于瑜伽對PD病人心理和情緒的研究較少，多集中在運動功能障礙的恢復，今后應進行更多高質量的臨床試驗研究，探討瑜伽在改善PD病人焦慮和抑郁方面的程度及潛在機制。

3.4 瑜伽干預對PD病人其他癥狀的影響 瑜伽干預不僅可以促進病人運動功能的恢復，緩解情緒障礙，同時還可以對其他癥狀如疲勞、睡眠障礙也有積極改善作用。Walter等[15]探討PD病人接受瑜伽干預后非運動癥狀改善的情況，結果顯示瑜伽減少了病人疲勞癥狀和日?；顒酉拗?，增強了活動情況下平衡和控制跌倒能力的信心。解璇[28]對太原市社區(qū)45例有疲勞癥狀的早中期PD病人進行瑜伽干預6個月，研究結果顯示瑜伽干預可以有效緩解PD病人的疼痛和疲勞癥狀，改善病人睡眠情況，同時降低了病人的肌張力。非運動癥狀如疲乏、睡眠障礙、疼痛等對病人的影響不亞于運動癥狀，而目前國內外關于瑜伽對PD病人非運動癥狀的影響研究很少，未來需要更多的研究予以進一步探索。

4 開展瑜伽干預注意事項和安全性

瑜伽對PD病人進行干預時需要注意運動方式，防止不良后果的發(fā)生。首先，研究者應結合PD病人年齡、疾病進展階段、肢體活動程度等情況選擇合適的瑜伽類型。其次，瑜伽干預前應詳細向病人講解瑜伽干預的目的、類型及注意事項。最后，在瑜伽練習之前需要病人做好熱身運動，并且在干預過程中應該嚴密監(jiān)督病人的情況。若病人出現(xiàn)身體不適，應立即停止，并做相應醫(yī)學處理?；仡檱鴥韧庀嚓P文獻發(fā)現(xiàn)，目前只有1項研究報道了瑜伽訓練組和對照組病人均表現(xiàn)出輕微的膝蓋疼痛[16]。多項研究報道在研究期間并未造成不良后果，或者研究期間發(fā)生的不良后果與瑜伽干預治療無關[16,23,30]。因此，PD病人早期開展合理、循序漸進的瑜伽干預是安全的，但應在醫(yī)護人員或專業(yè)瑜伽教練監(jiān)督下實施相關干預。

5 小結與展望

綜上所述，目前瑜伽作為一種簡單易行、適應性強且有效的補充替代療法，廣泛應用于PD病人康復治療中，在改善運動癥狀、平衡功能、情緒障礙等方面具有良好的效果。但目前研究仍具有一定局限性，首先，目前現(xiàn)有研究干預多為單中心、小樣本試驗，不能排除研究設計中的偏倚等缺陷，可能對結果的準確性造成影響；其次，PD病人接受瑜伽訓練的類型呈現(xiàn)多樣化，較少比較不同瑜伽訓練類型對PD病人的作用效果；最后，關于實施瑜伽訓練干預方案缺乏規(guī)范性實踐指導標準。針對以上存在的問題，需要在以下幾個方面進行研究：①建議今后開展多中心、大規(guī)模、高質量的隨機對照試驗進一步探討其干預效果。②有必要開展下一步研究對比分析不同派系瑜伽類型對PD病人的影響，探討更加適合PD病人的動作，為瑜伽的推廣應用提供更多的循證醫(yī)學依據(jù)。③制定統(tǒng)一的實踐指南指導相關醫(yī)護人員進行臨床實踐，以促進PD病人康復治療的發(fā)展，使得更多PD病人受益。

此外，瑜伽作為臨床干預手段還未在我國PD研究領域得到推廣和應用，部分研究主要由醫(yī)務人員主導，缺乏專業(yè)瑜伽治療師的參與。國外相關臨床或社區(qū)干預可以為其提供借鑒與參考。我們應借鑒國外經驗，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，建議利用互聯(lián)網平臺，為居家PD病人提供在線瑜伽訓練，充分發(fā)揮醫(yī)護人員遠程專業(yè)化指導作用。同時組建多學科合作團隊，共同參與PD病人瑜伽干預方案的制訂和實施，以期讓瑜伽干預在PD病人中發(fā)揮積極的康復作用，改善病人臨床結局，提高病人生活質量。